兒童肝臟未分化胚胎性肉瘤與間葉錯(cuò)構(gòu)瘤的超聲圖像特征分析

劉誠(chéng)誠(chéng) 賈立群 王曉曼

兒童原發(fā)性肝腫瘤較少見(jiàn)，占所有兒童腫瘤的0.5%～1.5%，其中2/3為惡性［1］。未分化胚胎性肉瘤（undifferentiated embryonal sarcoma，UES）是繼肝母細(xì)胞瘤和肝細(xì)胞癌之后第三常見(jiàn)肝惡性腫瘤［2］，約占兒童肝惡性腫瘤的9%～15%，50%的患兒在6～10歲確診［3］。而間葉性錯(cuò)構(gòu)瘤（hepatic mesenchymal hamartoma，HMH）是僅次于肝血管瘤的第二常見(jiàn)肝良性腫瘤，約占兒童肝腫瘤的8%，80%發(fā)生在2歲以內(nèi)［4］。影像學(xué)上HMH和UES均表現(xiàn)為囊實(shí)性肝腫塊，且二者臨床癥狀相似，但治療方式及預(yù)后卻完全不同，故準(zhǔn)確鑒別二者意義重大。本研究通過(guò)分析比較UES與HMH的聲像圖特征及臨床資料，探討超聲對(duì)其的鑒別診斷價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2010年1月至2021年6月我院經(jīng)病理證實(shí)的UES患兒19例（UES組），男12例，女7例，年齡3～13歲；連續(xù)選取同期就診的HMH患兒25例（HMH組），男12例，女13例，年齡1 d～9歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：聲像圖表現(xiàn)為純實(shí)性，有化療史，無(wú)原始聲像圖及經(jīng)臨床診斷但病理結(jié)果不明確者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究時(shí)已去除身份信息，研究成果不涉及商業(yè)利益，經(jīng)核準(zhǔn)免除知情同意書(shū)。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用日立HI VISION Ascendus彩色多普勒超聲診斷儀，C5-1凸陣探頭和L7-3線陣探頭，頻率分別為1～5 MHz和3～7 MHz；Philips iU 22彩色多普勒超聲診斷儀，C5-1和C8-5凸陣探頭，頻率分別為1～5 MHz和5～8 MHz。患兒取平臥位及左側(cè)臥位，分別行右上腹超聲掃查，觀察并記錄病灶部位、回聲特點(diǎn)、病灶最大徑及有無(wú)病灶內(nèi)出血等。其中回聲特點(diǎn)包括囊實(shí)比例（最大切面囊性＞50%為囊性為主）、均勻與否、有無(wú)厚壁囊腔（即中央為一較大囊腔，周圍包繞均勻偏高實(shí)性回聲囊壁）等；病灶內(nèi)出血以囊內(nèi)發(fā)現(xiàn)等、高回聲渾濁液性無(wú)回聲區(qū)或包膜破裂、腹腔積血為特征，以“有或無(wú)”表示，并與術(shù)后病理結(jié)果對(duì)照。以上操作均由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師共同完成。

2.臨床資料收集：查閱病歷記錄患兒就診時(shí)年齡、性別和臨床癥狀（如腹部膨隆、腹痛、惡心、嘔吐等）；收集實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)血清甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）檢測(cè)結(jié)果，其值升高以陽(yáng)性表示。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件，服從正態(tài)分布的計(jì)量資料經(jīng)方差齊性檢驗(yàn)，以±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（Q1，Q3）表示，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，采用χ2檢驗(yàn)。將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入二元Logistic回歸分析，最終篩選出的指標(biāo)用以繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計(jì)算其鑒別UES與HMH的曲線下面積（area under curve，AUC），取約登指數(shù)最大值確定截?cái)嘀挡⒂?jì)算其敏感性、特異性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、UES組與HMH組聲像圖特征比較

1.UES組19例，病灶回聲特點(diǎn)以囊性為主8例，實(shí)性為主11例。其中6例囊性區(qū)呈多房分隔樣，囊腔形態(tài)不規(guī)則，大小不一，囊壁無(wú)張力（圖1A）；13例實(shí)性區(qū)呈高低混雜不均勻回聲（圖1B）。共16例出現(xiàn)病灶內(nèi)出血，其中囊內(nèi)出血10例，腫瘤破裂出血6例（圖1C）。病灶發(fā)生于肝右葉11例，非右葉8例（左葉2例，雙葉6例）。病灶最大徑8.0～23.4 cm，平均（14.17±3.87）cm。

2.HMH組25例，病灶回聲特點(diǎn)以囊性為主17例，實(shí)性為主8例。其中9例呈厚壁囊腔改變，囊壁厚薄欠均勻，厚度約0.3～2.4 cm（圖2A）；6例呈實(shí)性均勻中、高回聲背景下散在分布數(shù)量不等、大小不一的囊腔，囊腔形態(tài)多規(guī)則，呈類圓形或橢圓形，囊壁有一定張力（圖2B）；2例呈柵欄樣或齒梳狀，即囊內(nèi)見(jiàn)規(guī)則一致走行的絲狀分隔（圖2C）；6例呈實(shí)性為主包塊內(nèi)伴少許不規(guī)則細(xì)小囊腔，其中4例呈不均勻?qū)嵭曰芈暎?例內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)鈣化斑；2例為多房囊腔樣改變，囊腔形態(tài)不規(guī)則，部分囊腔有張力，部分萎癟。共3例出現(xiàn)病灶內(nèi)出血，均為囊內(nèi)出血。病灶發(fā)生于肝右葉19例，非右葉6例（左葉2例，尾狀葉3例，雙葉1例）。病灶最大徑5.8～21.0 cm，平均（12.91±3.95）cm。

3.兩組在回聲囊實(shí)比例、病灶部位及病灶最大徑比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在回聲均勻性、有無(wú)厚壁囊腔及病灶內(nèi)出血比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表1。

二、兩組臨床資料比較

UES組中13例因腹痛就診，4例因腹部包塊就診，2例因腹脹就診；HMH組中15例因腹部膨隆或包塊就診，6例為偶然發(fā)現(xiàn)，2例因惡心、嘔吐就診，1例因腹脹就診，1例于孕16周產(chǎn)檢時(shí)發(fā)現(xiàn)腹腔腫物。兩組年齡、血清AFP比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表1。

三、診斷效能

二元Logistic回歸分析顯示，UES較HMH更易發(fā)生病灶內(nèi)出血，且發(fā)病年齡更大（OR=27.430、1.058，均P＜0.05）。見(jiàn)表2。ROC曲線分析顯示，年齡鑒別UES與HMH的AUC為0.931（95%可 信 區(qū) 間：0.857～1.000），以54個(gè)月為截?cái)嘀?，其敏感性?9.5%，特異性為88.0%；病灶內(nèi)出血鑒別UES與HMH的AUC為0.861（95%可信區(qū)間：0.740～0.982），敏感性為84.2%，特異性為88.0%。見(jiàn)圖3。

表2 二元Logistic回歸分析

討 論

UES與HMH均好發(fā)于肝右葉［5-6］，最典型的聲像圖特點(diǎn)均為病灶呈囊實(shí)性改變［3-4］，多表現(xiàn)為孤立的混雜回聲腫塊，邊界清晰，常伴多囊性變，既可表現(xiàn)為囊性為主，亦可為實(shí)性為主，較少表現(xiàn)為純實(shí)性。本研究中UES組與HMH組病灶部位均以肝右葉多見(jiàn)，邊界清晰，回聲囊實(shí)比例比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故從發(fā)病部位及回聲囊實(shí)比例無(wú)法對(duì)二者的鑒別做出提示。

既往文獻(xiàn)［2，4-7］均認(rèn)為UES與HMH的聲像圖表現(xiàn)相似，不易鑒別，但本研究通過(guò)進(jìn)一步細(xì)化超聲表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)二者的實(shí)性及囊性區(qū)各具特點(diǎn)。UES組中大部分病灶（13/19）實(shí)性區(qū)回聲不均勻，常以高低混雜形式出現(xiàn)，而HMH組病灶的實(shí)性區(qū)回聲大多較均勻、細(xì)膩（21/25）。另外，UES組病灶囊性區(qū)多有厚薄不均勻的分隔，而HMH組中病灶囊腔雖數(shù)量不等、大小不一，但囊腔形態(tài)多規(guī)則，囊壁有一定張力，以囊性為主的病灶常見(jiàn)厚壁改變，呈囊外實(shí)性厚壁，回聲略高于周圍正常肝組織，與既往文獻(xiàn)［8］報(bào)道相似。本研究中兩組回聲均勻性及有無(wú)厚壁囊腔比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），提示若發(fā)現(xiàn)患兒肝臟厚壁囊性占位時(shí)，需懷疑HMH可能。此外，HMH組有2例病灶囊性區(qū)可見(jiàn)規(guī)則一致走行的絲狀分隔，與既往文獻(xiàn)［9］報(bào)道一致，稱為柵欄樣或齒梳狀改變。但由于本研究樣本量較少，厚壁囊腔及柵欄樣或齒梳狀征象未能在二元Logistic回歸分析中得到證實(shí)，但因?yàn)榧韧匆?jiàn)UES病例報(bào)道該征象，筆者認(rèn)為其可為鑒別UES與HMH提供有價(jià)值的信息，可作為HMH的特征性表現(xiàn)之一。

研究［3］指出，UES病灶內(nèi)易自發(fā)破裂出血，若觀察到病灶內(nèi)發(fā)生出血征象將有助于UES的診斷。本研究中UES組病灶內(nèi)出血發(fā)生率高達(dá)84.21%（16/19），其中6例為腫瘤破裂出血；而HMH組病灶內(nèi)出血發(fā)生率僅12.00%（3/25），且均為囊內(nèi)出血，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。ROC曲線分析顯示，病灶內(nèi)出 血 鑒 別UES與HMH的AUC為0.861，敏 感 性 為84.2%，特異性為88.0%，證實(shí)病灶內(nèi)出血在二者的鑒別診斷中具有重要的價(jià)值。此外，HMH常在2歲時(shí)被診斷，而UES在5歲以下兒童中較少見(jiàn)［7］。本研究UES組中位年齡為96.0（60.0，120.0）個(gè)月，HMH組中位年齡為23.0（14.5，48.0）個(gè)月，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；ROC曲線分析顯示，年齡鑒別UES與HMH的AUC為0.931，且兼具高敏感性（89.5%）及特異性（88.0%）。

既往文獻(xiàn)［4，9］報(bào)道HMH患兒血清AFP可表現(xiàn)為輕度增高，而UES患兒血清AFP多正常［1，3-4］。本研究HMH組中8例患兒血清AFP呈陽(yáng)性，均表現(xiàn)為輕度升高（多為低年齡段患兒，年齡＜1歲），UES組均為陰性，但二元Logistic回歸分析提示該指標(biāo)的回歸系數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此不能排除年齡因素對(duì)AFP的影響［10］。

本研究的局限性：①病灶內(nèi)出血僅對(duì)囊實(shí)性病變有鑒別意義，若腫瘤為完全囊性或?qū)嵭裕瑒t需與其他常見(jiàn)肝囊性腫物（如包蟲(chóng)?。┗?qū)嵭阅[物（如局灶性結(jié)節(jié)增生）等鑒別；②本研究為回顧性研究，所得結(jié)果尚需前瞻性的更多樣本診斷試驗(yàn)予以進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，UES與HMH的聲像圖表現(xiàn)各具特點(diǎn)，超聲在二者的鑒別診斷中具有重要作用，結(jié)合患兒年齡及有無(wú)病灶內(nèi)出血，同時(shí)參考回聲特點(diǎn)，可對(duì)二者的鑒別診斷做出提示。