多維度視閾下中國健康建設(shè)水平的區(qū)域差異與極化研究
——基于“健康中國2030”戰(zhàn)略視角

楊 歡

(青島科技大學(xué) 經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，山東 青島 266061)

一、引言

黨的十九大報告指出：“人民健康是民族昌盛和國家富強(qiáng)的重要標(biāo)志?！备母镩_放以來，我國居民健康水平不斷提高，截止到2015年，全國主要居民健康指標(biāo)總體上優(yōu)于中高收入國家的平均水平。健康雖是一種身體狀態(tài)，卻受到諸多社會因素的影響，不同的社會因素又參與了健康不平等的締造過程，從而把原本屬于一個生物學(xué)事件的自然狀態(tài)變成了一個復(fù)雜的社會事件。隨著工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口老齡化進(jìn)程的不斷加快，健康服務(wù)的不平等、健康保障的不均衡以及健康環(huán)境的區(qū)域差異化都在不同程度上影響著國民健康，居民健康水平的地區(qū)差異仍然較為顯著。十八屆五中全會正式提出了健康中國戰(zhàn)略部署，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確了健康中國建設(shè)的宏偉藍(lán)圖和行動綱領(lǐng)，在社會健康建設(shè)方面提出了“優(yōu)化健康服務(wù)、完善健康保障、建設(shè)健康環(huán)境、發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)，努力全方位、全周期保障人民健康”的指導(dǎo)思想。為實現(xiàn)大幅提高健康水平，顯著改善健康公平的理想目標(biāo)，加快推進(jìn)社會各方面健康事業(yè)的協(xié)調(diào)發(fā)展勢在必行。那么，當(dāng)前我國各維度健康建設(shè)水平如何？區(qū)域差異與極化程度是否有所減小？以上問題的探討對于加快“健康中國”建設(shè)，實現(xiàn)“全民健康”具有重要參考價值。

西方國家對于健康理念和健康戰(zhàn)略的理論研究與實踐均起步較早。近半個世紀(jì)以來，研究內(nèi)容從健康的內(nèi)涵與價值延展到健康的公平性。為了解決健康機(jī)會不平等的問題，許多西方國家和地區(qū)開始逐步調(diào)整和完善本國的健康國家戰(zhàn)略，轉(zhuǎn)變其健康戰(zhàn)略重心。美國是世界上最早實施健康戰(zhàn)略的國家,從20世紀(jì)70年代開始，每十年發(fā)布一次“健康公民計劃”，目前第四次計劃將國家健康戰(zhàn)略重心轉(zhuǎn)移到“實現(xiàn)高質(zhì)量生活方式、改善人群健康行為、促進(jìn)健康公平、建設(shè)全民健康環(huán)境”四大目標(biāo)上來。新西蘭將2000年12月出臺的健康戰(zhàn)略調(diào)整為以改善人群的健康狀況和減少健康不平等為重點。2013年，英格蘭公共衛(wèi)生署發(fā)布《英國公共衛(wèi)生成果框架2013—2016》，明確了提高健康預(yù)期壽命、縮小不同社區(qū)間預(yù)期壽命和健康預(yù)期壽命差異的公共衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)，將國家健康戰(zhàn)略重心轉(zhuǎn)移到減少健康不平等上來。中國健康戰(zhàn)略的重大轉(zhuǎn)變始于2012年，黨的十八大作出了“實施健康中國戰(zhàn)略”的重大部署，2016年發(fā)布的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確了 “以提高人民健康水平為核心，全方位、全周期維護(hù)和保障人民健康，顯著改善健康公平”的戰(zhàn)略目標(biāo)，黨的十九大將健康中國戰(zhàn)略正式提升為國家戰(zhàn)略。

與西方發(fā)達(dá)國家相比，我國對于健康公平的研究起步較晚，但隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高，人們對于健康質(zhì)量的追求不斷增加。近些年國內(nèi)學(xué)者關(guān)于我國健康機(jī)會平等的研究日益增多，但多集中于醫(yī)療服務(wù)、健康保障、生態(tài)環(huán)境等單個領(lǐng)域。在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，諸多研究發(fā)現(xiàn)我國醫(yī)療服務(wù)供給的不均衡性顯著存在于不同區(qū)域，空間格局總體呈“東高西低”的分布特征，城鄉(xiāng)間醫(yī)療服務(wù)的差異問題突出；在社會保障領(lǐng)域，部分研究指出中國社會保障支出的不均衡性仍然存在，總體差異呈現(xiàn)逐漸縮小趨勢，然而與治理現(xiàn)代化的目標(biāo)相比還存在差距，部分人群醫(yī)療保障不足、基本醫(yī)療保險基金潛在危機(jī)、醫(yī)療保障資源使用效率不高等問題依然存在。在生態(tài)文明建設(shè)領(lǐng)域，張歡等指出全國生態(tài)發(fā)展水平呈現(xiàn)“東中西”遞減態(tài)勢，生態(tài)文明建設(shè)綜合排名和協(xié)調(diào)度排名具有正相關(guān)性。成金華等通過對我國大城市與中小城市生態(tài)文明發(fā)展水平的測度，發(fā)現(xiàn)我國城市的生態(tài)文明指數(shù)總體趨勢向好，但生態(tài)文明指數(shù)較高的大城市多集中于東部沿海地區(qū),具有經(jīng)濟(jì)與環(huán)境均衡發(fā)展的特點。

國內(nèi)外相關(guān)研究為本文提供了重要啟示，但仍然存在不足之處：對于健康公平性的研究視角單一，大多是從醫(yī)療服務(wù)、社會保障或健康環(huán)境等單一方面進(jìn)行分析，多維度視角下對健康建設(shè)水平的綜合分析暫且空缺。鑒于此，本文作出如下貢獻(xiàn)：首先，基于“健康中國2030”戰(zhàn)略目標(biāo)，綜合考慮健康服務(wù)、健康保障、健康環(huán)境與健康產(chǎn)業(yè)四個維度構(gòu)建總體健康建設(shè)指標(biāo)評價體系，測度我國健康建設(shè)水平；其次，采用Dagum基尼系數(shù)和極化指數(shù)揭示總體健康建設(shè)與各維度健康建設(shè)的區(qū)域差異與極化程度；最后，根據(jù)測算結(jié)果提出政策建議，為加快健康中國建設(shè)建言獻(xiàn)策。

二、指標(biāo)體系與研究方法

1.指標(biāo)體系構(gòu)建

(1)指標(biāo)選取。基于《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》(以下簡稱《綱要》)，本文從健康服務(wù)、健康保障、健康環(huán)境和健康產(chǎn)業(yè)四個維度綜合考察我國健康建設(shè)水平，各維度的基礎(chǔ)指標(biāo)如表1所示，選擇依據(jù)如下。

健康服務(wù)：《綱要》在“優(yōu)化健康服務(wù)”篇章中指出要強(qiáng)化覆蓋全民的公共衛(wèi)生服務(wù)，提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)，加強(qiáng)重點人群健康服務(wù)。鑒于此，本文在健康服務(wù)方面選擇的指標(biāo)如下：以每千人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、每千人擁有床位數(shù)、人均醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次來衡量基礎(chǔ)衛(wèi)生服務(wù)水平。對于特殊人群健康服務(wù)主要考慮兒童、孕產(chǎn)婦、老年人口的健康服務(wù)情況，其中兒童健康服務(wù)水平選擇新生兒訪視率、3歲以下兒童系統(tǒng)管理率和7歲以下兒童保健管理率來測度，孕產(chǎn)婦健康服務(wù)水平以孕產(chǎn)婦建卡率、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率和產(chǎn)后訪視率三項指標(biāo)來表征，老年人口健康服務(wù)情況以每千個老年人口養(yǎng)老床位數(shù)量來衡量。

健康保障：《綱要》在“完善健康保障”篇章中指出要完善全民醫(yī)保體系，積極發(fā)展商業(yè)健康保險。醫(yī)療保險與工傷保險是保障居民出現(xiàn)疾病與意外傷害時治病就醫(yī)的有效保障，醫(yī)療救助、財政支出中的醫(yī)療衛(wèi)生支出可以反映政府對居民健康保障的投入力度，此外個人醫(yī)療保障消費也是健康保障的重要組成部分。因此，本文選取基本醫(yī)療保險參保率、工傷保險參保率、單位人次醫(yī)療救助支出、醫(yī)療衛(wèi)生支出占區(qū)域財政支出比重、人均醫(yī)療保健消費支出比重五項基礎(chǔ)指標(biāo)來測度健康保障水平。

健康環(huán)境：《綱要》在“建設(shè)健康環(huán)境”篇章中指出需要加強(qiáng)影響健康的環(huán)境問題治理、保障食品藥品安全、完善公共安全體系等。結(jié)合以上政策，本文從工業(yè)污染防治力度、生活環(huán)境整治程度和公共安全體系建設(shè)方面來衡量健康環(huán)境發(fā)展水平。工業(yè)污染防治方面考慮廢氣、廢水和固廢的處理能力；生活環(huán)境整治程度以生活污水處理率、生活垃圾無害化處理率、人均建成區(qū)綠化覆蓋率和人均公園綠地面積來衡量；公共安全體系的建設(shè)，兼顧數(shù)據(jù)的可得性，以公共安全支出占區(qū)域財政支出比重作為公共安全體系建設(shè)水平的正向衡量指標(biāo)，以交通事故死傷率作為交通安全防控水平的負(fù)向指標(biāo)。不足之處，缺少保障食品藥品安全方面的衡量指標(biāo)。

表1 多維度健康建設(shè)水平的評價指標(biāo)體系

健康產(chǎn)業(yè)：《綱要》在“發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)”章節(jié)從優(yōu)化多元辦醫(yī)格局、發(fā)展健康服務(wù)新業(yè)態(tài)、積極發(fā)展健身休閑運動產(chǎn)業(yè)方面作了重要指示。基于其指導(dǎo)思想，本文以醫(yī)療產(chǎn)業(yè)、健康管理產(chǎn)業(yè)和健康休閑產(chǎn)業(yè)三個方面來考察各省份健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展水平?？紤]到省際數(shù)據(jù)的可獲得性，對于醫(yī)療產(chǎn)業(yè)發(fā)展規(guī)?？紤]單位醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療事業(yè)收入、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)覆蓋率和人均醫(yī)藥產(chǎn)成品價值三個基礎(chǔ)性指標(biāo)；對于健康管理產(chǎn)業(yè)方面，選擇健康體檢覆蓋率、公共管理和社會保障人均企業(yè)數(shù)量來表征健康體檢、公共管理保障產(chǎn)業(yè)規(guī)模；對于健康休閑產(chǎn)業(yè)，以人均文化、體育和休閑娛樂單位數(shù)量和人均文教、工美、體育和娛樂用品產(chǎn)成品數(shù)量來衡量。

(2)數(shù)據(jù)來源。2009年起我國實施了“新醫(yī)改”政策，醫(yī)療服務(wù)和保障與之前相比均發(fā)生了較大變化，因此本文選擇2009—2020年為考察期，以全國31個省份(不包括港澳臺地區(qū))為考察對象，省際面板數(shù)據(jù)來自《中國統(tǒng)計年鑒》、《中國健康衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》、《中國環(huán)境統(tǒng)計年鑒》、《中國社會統(tǒng)計年鑒》、《中國基本單位統(tǒng)計年鑒》、《中國工業(yè)統(tǒng)計年鑒》和各省統(tǒng)計年鑒，其中部分指標(biāo)由原始數(shù)據(jù)計算得出，如單位時間工業(yè)廢氣治理能力與廢氣排放量之比、交通事故死傷率、健康體檢覆蓋率等。

2.研究方法

(1)綜合評價法。健康服務(wù)、健康保障、健康環(huán)境和健康產(chǎn)業(yè)四個維度建設(shè)水平的具體計算步驟如下。

首先，判斷指標(biāo)屬性，對各指標(biāo)值進(jìn)行無量綱化處理，如下式：

(1)

(2)

其中，為評價對象第項指標(biāo)的原始數(shù)值，和分別為的最小值和最大值。

其次，選擇廣泛應(yīng)用的熵權(quán)法確定各指標(biāo)權(quán)重，詳細(xì)計算過程見鄧余兵等的研究。

最后，利用無量綱化指標(biāo)與指標(biāo)權(quán)重計算評價對象某維度健康建設(shè)水平，公式為：

(3)

基于健康服務(wù)、健康保障、健康環(huán)境、健康產(chǎn)業(yè)四個維度數(shù)據(jù)，采用等權(quán)重評價法得到各省份總體健康建設(shè)水平。

(2)Dagum基尼系數(shù)及其分解方法。為了克服傳統(tǒng)基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)的局限性，實現(xiàn)區(qū)域間差距凈值對總體區(qū)域差距貢獻(xiàn)的精確分解，本文采用Dagum基尼系數(shù)來測度我國健康建設(shè)水平的區(qū)域差異?？傮wDagum 基尼系數(shù)的定義如下：

(4)

將總體基尼系數(shù)分解為區(qū)域內(nèi)差異、區(qū)域間差異和超變密度三部分，超變密度代表劃分子群時交叉項的統(tǒng)計對總體基尼系數(shù)產(chǎn)生的影響，其關(guān)系滿足=++。具體計算公式參考Dagum基尼系數(shù)的原始文獻(xiàn)。

(3)極化指數(shù)。兩極分化是區(qū)域經(jīng)濟(jì)空間現(xiàn)象的直觀表現(xiàn)，沃爾夫森(Wolfson)利用洛倫茨曲線提出的指數(shù)更適合用來測度兩極分化。具體測度公式為：

(5)

其中，∈[0,1],表示W(wǎng)olfson指數(shù)，其值越大，說明兩極分化程度越高。為低水平樣本數(shù)量份額與其健康建設(shè)水平份額之差,為總體基尼系數(shù),和分別表示全部樣本健康建設(shè)水平的中位數(shù)和算數(shù)平均數(shù)。

對于區(qū)域極化程度的測算，拉索德拉維加(Lasso De La Vega)和烏魯?shù)賮?Urrutia)對指數(shù)進(jìn)行改進(jìn)，克服了指數(shù)在子群樣本指標(biāo)發(fā)生重疊時所導(dǎo)致的群內(nèi)差異測度不準(zhǔn)確的問題，提出了一種新的衡量多級分化的指數(shù)。具體測度公式為：

(6)

其中，>0,為起標(biāo)準(zhǔn)化作用的常數(shù)，以確?！蔥0,1]，指數(shù)越大，說明極化程度越高暗示著資源集聚現(xiàn)象越嚴(yán)重；為分組數(shù)；和為第、組樣本數(shù)占總體樣本的份額；和為第、組樣本的平均健康建設(shè)水平；為第組樣本的基尼系數(shù)；∈(0,1.6)為極化敏感參數(shù)，反映同一群體內(nèi)成員之間的同質(zhì)性，為了反映出極化趨勢，通常使該值盡可能的大，本文取=1.5；是衡量組內(nèi)凝聚程度的敏感性參數(shù)，測算過程中需予以調(diào)整，使指數(shù)介于0—1之間。

三、中國健康建設(shè)水平的測度

1.總體健康建設(shè)水平的演變趨勢

圖1 總體健康建設(shè)水平演變趨勢

由圖1可知，全國總體健康建設(shè)水平呈現(xiàn)逐漸提高趨勢，全國31個省份健康建設(shè)水平年均增長率均為正值，但各省份健康建設(shè)水平差異顯著，其中僅有北京、上海、廣州3個省份總體健康建設(shè)評分超過0.40，屬于“第一梯隊”；其次，天津、江蘇、浙江和山東4個東部省份的健康建設(shè)評分介于0.30至0.40間，為“第二梯隊”；海南、貴州、甘肅和青海健康建設(shè)評分較低，介于0.20和0.25之間，屬于“第四梯隊”，而其余20個省份健康建設(shè)水平均介于0.25與0.30之間，為“第三梯隊”。在區(qū)域?qū)用?，三大區(qū)域健康建設(shè)水平均呈現(xiàn)不斷提高趨勢，但始終表現(xiàn)為東部最高，中部次之，而西部最低的空間特征，年均增長率均為正值，由大到小依次為“西部>中部>東部”。以上分析表明，我國總體健康建設(shè)水平在不斷提升，但“東高西低”的非均衡現(xiàn)象一直存在，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平毋庸置疑是此分布特征的主要致因之一，此外財政分權(quán)程度對經(jīng)濟(jì)發(fā)展、公共服務(wù)可及性、科技創(chuàng)新等方面均有顯著的促進(jìn)作用，直接與間接地影響健康事業(yè)發(fā)展，也是我國各地總體健康建設(shè)差異的關(guān)鍵影響因素。“十三五”過后，落后的中、西部區(qū)域健康建設(shè)發(fā)展速度逐漸加快，向東部區(qū)域的“追趕”之勢增強(qiáng)，區(qū)域間差距有所減小，其中一個非常重要的原因是中、西部地區(qū)新型城鎮(zhèn)化的快速發(fā)展，提高了資源要素的聚集度，便于各項健康事業(yè)的集約性與針對性發(fā)展，促進(jìn)了總體健康建設(shè)水平的提升。

2.各維度健康建設(shè)水平演變趨勢

圖2 各維度健康建設(shè)水平的演變趨勢

由圖2可知，全國及三大區(qū)域各維度健康建設(shè)水平均呈現(xiàn)波動中逐漸提高的趨勢，但空間分布差異顯著，各維度建設(shè)水平均呈現(xiàn)“東高西低”的空間分布特征。具體來說：在健康服務(wù)方面，東部以其高速的經(jīng)濟(jì)發(fā)展與人才引進(jìn)優(yōu)勢，為醫(yī)療服務(wù)建設(shè)提供了強(qiáng)勁的財力、物力、人力支撐，健康服務(wù)水平高于中、西部區(qū)域，但隨著醫(yī)療改革不斷深入，中、西部區(qū)域健康服務(wù)水平的增速加快，逐漸展現(xiàn)出向東部區(qū)域的追趕趨勢，中、西部健康服務(wù)水平與東部差距有所減小。在健康保障方面，2017年以前東部遠(yuǎn)高于中、西部地區(qū)，除了經(jīng)濟(jì)水平影響外，東部地區(qū)較好的就業(yè)環(huán)境使其就業(yè)率與人均可支配收入均顯著高于中、西部地區(qū)，促使其健康保障水平也遠(yuǎn)高于其他兩區(qū)域；但2018年以后，中、西部健康保障水平穩(wěn)步上升，而東部卻顯著下降，原因在于江蘇、浙江等省份人口密集程度不斷增加，人均醫(yī)療救助水平下降較大，從而導(dǎo)致健康保障水平有所降低，由此反映了我國健康保障建設(shè)現(xiàn)下的一個突出問題，即江浙區(qū)域健康保障建設(shè)速度遠(yuǎn)低于人口流入速度。在健康環(huán)境方面，黨的十九大之前，東部地區(qū)因其經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，環(huán)境規(guī)制強(qiáng)度相對較高，促使其在工業(yè)污染治理和生活環(huán)境改善方面均顯著高于中、西部區(qū)域，東部與中、西部健康環(huán)境發(fā)展水平差異較大，黨的十九大之后，隨著生態(tài)文明戰(zhàn)略、綠色創(chuàng)新理念等不斷深入，中、西部健康環(huán)境投入力度顯著增強(qiáng)，加之部分省份良好的生態(tài)環(huán)境基礎(chǔ)，促使其健康環(huán)境建設(shè)步伐迅速加快，而東部地區(qū)較大的工業(yè)規(guī)模與人口聚集在一定程度上影響其健康環(huán)境的改善速度，使得2018年后中部區(qū)域健康建設(shè)水平超過了東部區(qū)域。在健康產(chǎn)業(yè)方面，“十三五”期間隨著“健康中國”戰(zhàn)略的提出，全國對于健康預(yù)防的重視日益增加，各種健康產(chǎn)業(yè)應(yīng)運而生，東部地區(qū)由于其經(jīng)濟(jì)、科技、文化等諸多方面優(yōu)勢，健康產(chǎn)業(yè)的創(chuàng)新與發(fā)展速度更快，進(jìn)而使得中、西部地區(qū)與東部地區(qū)的差距呈現(xiàn)擴(kuò)大趨勢。

四、中國健康建設(shè)水平的區(qū)域差異及其來源

為了詳細(xì)分析我國健康建設(shè)水平的區(qū)域差異及其來源，本文采用Dagum基尼系數(shù)及其分解方法測算了我國總體建設(shè)水平和各維度健康建設(shè)水平，描繪出其演變趨勢。

1.總體健康建設(shè)水平的區(qū)域差異及其來源

由圖3(a)可知，在“新醫(yī)改”、“區(qū)域協(xié)調(diào)發(fā)展”、“健康中國”等一系列政策的推進(jìn)下，全國健康建設(shè)的總體差距在逐漸縮小。在區(qū)域?qū)用?，東部區(qū)域內(nèi)差距遠(yuǎn)高于中、西部，但區(qū)域內(nèi)差距在逐漸降低，中、西部區(qū)域內(nèi)差異雖然較小，但呈現(xiàn)出反復(fù)波動的擴(kuò)大趨勢。東部總體健康建設(shè)水平區(qū)域內(nèi)差異突出源自海南、遼寧與河北三省總體健康建設(shè)水平相對較低，海南省基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施薄弱是主要癥結(jié)，加之其適宜的氣候與旅游業(yè)繁榮對居民身心健康具有天然優(yōu)勢，在一定程度上降低了對健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展的重視度，致使健康產(chǎn)業(yè)規(guī)模較??；遼寧與河北省由于城市收縮、人口老齡化加劇，整體健康保障水平與健康產(chǎn)業(yè)規(guī)模較低。由圖3(b)可知，三大區(qū)域間差距呈現(xiàn)東、西部差距最大，略大于東、中部差距，而遠(yuǎn)大于中、西部差距的特征，東部與中、西部間的差距突出表現(xiàn)為經(jīng)濟(jì)水平、就業(yè)情況與科技水平三方面外部因素所致的健康保障與健康產(chǎn)業(yè)水平內(nèi)部差異較大。東部與中、西部差距呈現(xiàn)小幅度波動下降態(tài)勢，中、西部區(qū)域間差距在2015年前為小幅度下降，但2016年后又出現(xiàn)小幅度擴(kuò)大，三大區(qū)域間差距年均變化率均為負(fù)值，意味著三大區(qū)域間差異在逐漸縮小。由圖3(c)可知，2018年之前，超變密度是總體差異的最主要來源，但2019年后地區(qū)間差異貢獻(xiàn)度劇增，成為總體差距的主要來源，區(qū)域內(nèi)差距對總體差異的影響較小，并且相對穩(wěn)定。以上分析表明，全國健康建設(shè)的總體差距以及各區(qū)域間差異均在逐漸縮小，但東部區(qū)域內(nèi)各省份以及東部與中、西部間的差距仍然較為突出，加快中、西部健康保障覆蓋率，促進(jìn)健康產(chǎn)業(yè)規(guī)模的提升，對于縮小我國健康建設(shè)總體差異至關(guān)重要。

圖3 總體健康建設(shè)水平區(qū)域差異以其來源演變趨勢

圖4 健康服務(wù)水平區(qū)域差異以其來源演變趨勢

2.各維度健康建設(shè)水平的區(qū)域差異及其來源

(1)健康服務(wù)水平區(qū)域差異大小與來源。由圖4(a)可知，全國健康服務(wù)水平的總體區(qū)域差異呈現(xiàn)波動下降趨勢。三大區(qū)域的內(nèi)部差距呈現(xiàn)東部最高、西部次之而中部最低的特征，東部區(qū)域內(nèi)差距為“下降—平穩(wěn)—下降”的演變趨勢，中、西部區(qū)域內(nèi)差距為“N”型演變態(tài)勢，三大區(qū)域內(nèi)差距下降幅度均大于上升幅度。由圖4(b)可知，三大區(qū)域間差距呈現(xiàn)東西差距最大，略大于東中差距，而遠(yuǎn)大于中西差距的特征，東部與中、西部的差距呈現(xiàn)小幅度波動下降態(tài)勢，中部與西部間的差距呈現(xiàn)“N”型變化趨勢，其下降幅度大于上升幅度。由圖4(c)可知，區(qū)域間差距是總體差距的主要來源，區(qū)域內(nèi)差距貢獻(xiàn)率次之，但呈現(xiàn)小幅度增大趨勢。以上分析表明，隨著“基本公共服務(wù)均等化”、“醫(yī)療體制改革”等政策的不斷深化，全國健康服務(wù)的總體差距以及三大區(qū)域內(nèi)、區(qū)域間的差距均呈現(xiàn)逐漸縮小趨勢；但東部區(qū)域內(nèi)各省份以及東部與中、西部間的差距仍然較為突出。針對東部地區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平遠(yuǎn)高于中西部的原因前面已有分析，在此不再贅述，而東部區(qū)域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)差異突出主要源自海南、遼寧、河北醫(yī)療服務(wù)水平相對較低，但背后成因不同。海南因其經(jīng)濟(jì)水平較低，基礎(chǔ)醫(yī)療始終較為落后；遼寧地區(qū)由于人口流失嚴(yán)重，人口老齡化加劇，不僅影響了其基礎(chǔ)醫(yī)療建設(shè)，更加重了老年醫(yī)療服務(wù)壓力；河北主要由于財政分權(quán)程度較弱，政府對財政資源的支配能力在一定程度上影響了其醫(yī)療服務(wù)建設(shè)。以上分析可見，擴(kuò)大北上廣地區(qū)醫(yī)療服務(wù)的輻射效應(yīng)，同時加快中、西部地區(qū)醫(yī)療服務(wù)建設(shè)是解決我國健康服務(wù)水平不均衡的關(guān)鍵所在。

(2)健康保障水平區(qū)域差異大小與來源。由圖5(a)可知，全國健康保障水平的總體區(qū)域差異呈現(xiàn)“M”型波動趨勢，整體下降幅度大于上升幅度。三大區(qū)域內(nèi)健康保障差距呈現(xiàn)東、西部較大，中部區(qū)域內(nèi)差異較小的特征，東部區(qū)域內(nèi)差異主要源自政府制度與人口老齡化差異帶來的工傷保險覆蓋率與醫(yī)療救助差異較大，而西部區(qū)域內(nèi)差異的最主要成因在于經(jīng)濟(jì)水平與就業(yè)率差異所導(dǎo)致的醫(yī)療保障支出與醫(yī)療保險差異較大。東部區(qū)域內(nèi)差距呈現(xiàn)出在反復(fù)波動中整體下降的趨勢；中部區(qū)域內(nèi)差距卻呈現(xiàn)出在波動中整體上升的趨勢，這主要是由于湖北增強(qiáng)了財政分權(quán)程度使其醫(yī)療保障支出不斷提升，而河南由于人口密度較大導(dǎo)致其醫(yī)療救助壓力大，湖南由于較高的失業(yè)率影響其保險參保水平，從而使得2014—2018年中部區(qū)域內(nèi)健康保障差異增大；西部區(qū)域內(nèi)差距呈現(xiàn)“M”型變化，2018年后區(qū)域內(nèi)差異顯著縮小。由圖5(b)可知，三大區(qū)域間差距呈現(xiàn)“東—西>東—中>中—西”的格局，演變趨勢均呈現(xiàn)顯著的反復(fù)升降變化，2018年后三大區(qū)域間差異呈現(xiàn)出顯著下降趨勢，可見2018年以來國家醫(yī)保扶貧政策對于提升地區(qū)健康保障水平，縮小區(qū)域間差異效果顯著。由圖5(c)可知，超變密度所代表的健康保障發(fā)展交疊分布形成的轉(zhuǎn)移變異程度是主導(dǎo)我國健康保障差異演變的核心來源，但2015年后其影響程度逐漸降低，區(qū)域間與區(qū)域內(nèi)差異對總體差異的影響力卻有所增加。對此，應(yīng)加強(qiáng)各區(qū)域中心城市向外圍城市、城市向鄉(xiāng)村的引領(lǐng)與輻射效應(yīng)，實施以點帶面的健康保障政策，從而縮小全國健康保障總體差異。

圖5 健康保障水平區(qū)域差異及其來源演變趨勢

(3)健康環(huán)境水平區(qū)域差異大小與來源。由圖6(a)可知，全國健康環(huán)境建設(shè)的總體差異呈現(xiàn)“下降—上升—下降”的變化趨勢，整體上升幅度大于下降幅度。三大區(qū)域內(nèi)部健康環(huán)境發(fā)展差距呈現(xiàn)西部最高，東部次之，中部最小的特征，2015年前三大區(qū)域內(nèi)部差距逐漸縮小，但2015年后均在擴(kuò)大。由6(b)可知，黨的十八大“五位一體”總體布局提出后，環(huán)境建設(shè)落后省份呈現(xiàn)顯著的“追趕”趨勢，2012—2015年三大區(qū)域間健康環(huán)境的發(fā)展差距呈現(xiàn)顯著縮小趨勢，然而2015年后，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的省份在工業(yè)污染治理與公共安全建設(shè)方面的能力迅速提升，再次拉開了與低水平省份的距離，使得三大區(qū)域間差距顯著擴(kuò)大，直到2018年，城鎮(zhèn)化率不斷提高以及各地區(qū)環(huán)境規(guī)制強(qiáng)度的提升使得落后省份健康環(huán)境建設(shè)水平增速加快，三大區(qū)域間差距再次出現(xiàn)縮小趨勢，但縮小幅度仍然較小。由6(c)可知，2009—2018年地區(qū)間差距是總體差距的主要來源，而2019—2020年超變密度貢獻(xiàn)率大幅度提升，成為總體差異的主要來源，此外區(qū)域內(nèi)差距的貢獻(xiàn)程度也呈現(xiàn)逐漸增大趨勢。以上分析可見，全國及三大區(qū)域內(nèi)、區(qū)域間健康環(huán)境差距均呈現(xiàn)擴(kuò)大趨勢，究其內(nèi)在成因發(fā)現(xiàn)，縮小其差距的首要任務(wù)是加快工業(yè)污染治理的區(qū)域協(xié)同發(fā)展，同時亟須促進(jìn)落后省份在公共安全建設(shè)方面能力的持續(xù)提升，建立完善的公共安全體系，這對于縮小健康環(huán)境區(qū)域差異至關(guān)重要。

圖6 健康環(huán)境水平區(qū)域差異及其來源演變趨勢

圖7 健康產(chǎn)業(yè)水平區(qū)域差異及其來源演變趨勢

(4)健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展水平差異大小與來源。由圖7(a)可知，全國健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展水平的總體區(qū)域差異在2014年前持續(xù)縮小，但2015年后呈現(xiàn)擴(kuò)大趨勢，“健康中國”戰(zhàn)略提出后，經(jīng)濟(jì)、科技、產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)等方面具有顯著優(yōu)勢的省份，其健康產(chǎn)業(yè)的創(chuàng)新與發(fā)展速度更快，進(jìn)而逐漸拉大了與其他地區(qū)的差距。三大區(qū)域的內(nèi)部差距，東部最高，以2016年為拐點呈現(xiàn)“V”型變化趨勢；西部次之，呈現(xiàn)持續(xù)下降趨勢；中部區(qū)域內(nèi)差異2017年前屬于三區(qū)域中最小，但2018年區(qū)域內(nèi)差距猛然提升，超過了西部區(qū)域內(nèi)差距。2018年東、中部區(qū)域內(nèi)差異顯著擴(kuò)大的主要原因在于，東部的北京與廣州、中部的湖北等省份(直轄市)人口密集、健康產(chǎn)業(yè)相對豐富，醫(yī)療產(chǎn)業(yè)規(guī)模迅速提升，而海南、河南、吉林2018年醫(yī)療市場出現(xiàn)萎縮，使得東、中部區(qū)域內(nèi)差異增大。由圖7(b)可知，東部與中、西部間的差距較大，但呈現(xiàn)縮小態(tài)勢，而中部與西部區(qū)域間差異雖然較小，但2018年出現(xiàn)跳躍式擴(kuò)大，樣本期整體上升幅度大于下降幅度。由圖7(c)可知，健康產(chǎn)業(yè)區(qū)域間差距對總體差距的貢獻(xiàn)率最大，但2018年后區(qū)域間差異貢獻(xiàn)率顯著下降，而區(qū)域內(nèi)差異與超變密度的影響力增加。以上分析表明，我國健康產(chǎn)業(yè)建設(shè)水平總體差異較大，空間不均衡現(xiàn)象突出，亟待解決的問題是如何擴(kuò)大中、西部健康產(chǎn)業(yè)規(guī)模，縮小其與東部區(qū)域的差距。

五、中國健康建設(shè)水平的極化趨勢

1.兩極分化的測度

圖8 全國及三大區(qū)域健康建設(shè)水平的兩極分化趨勢

(1)全國層面。由圖8(a)可知，全國總體健康建設(shè)兩極分化的程度呈現(xiàn)小幅度“下降—上升—下降”變化，整體下降幅度大于上升幅度。四個維度中，健康產(chǎn)業(yè)兩極分化程度最大，其次是健康保障，健康服務(wù)和健康環(huán)境水平兩極分化程度相對較低。健康服務(wù)兩極分化程度除個別年份出現(xiàn)小幅度擴(kuò)大外，大部分年份均為縮小變化；健康保障水平兩極分化程度呈現(xiàn)“M”型趨勢，下降幅度大于上升幅度?？梢姟靶箩t(yī)改”至今的十多年間，居民醫(yī)療保險覆蓋率穩(wěn)步提升，醫(yī)療資源配置的均衡性不斷加強(qiáng)，加之各地方政府對醫(yī)療建設(shè)投入力度不斷增加，使得全國健康服務(wù)與健康保障水平兩極分化程度逐漸縮小。健康環(huán)境水平兩極分化程度在2015年前較平穩(wěn)，2015年后逐漸擴(kuò)大，且超過了健康服務(wù)兩極分化程度，黨的十八大“五位一體”總體布局的提出，使得科技水平高、第三產(chǎn)業(yè)比重大的上海、江蘇等地能夠快速進(jìn)入綠色生產(chǎn)轉(zhuǎn)型，而以重工業(yè)為主的東北地區(qū)健康環(huán)境建設(shè)步伐相對緩慢，從而全國健康環(huán)境兩極分化程度加劇。健康產(chǎn)業(yè)水平兩極分化程度呈現(xiàn)“下降—上升—下降”趨勢，“健康中國”戰(zhàn)略提出后，產(chǎn)業(yè)類型豐富的北上廣地區(qū)健康產(chǎn)業(yè)規(guī)模不斷擴(kuò)大，而經(jīng)濟(jì)落后的西部省份與人口流失嚴(yán)重的東北地區(qū)健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展緩慢，使得全國健康產(chǎn)業(yè)兩極分化水平上升幅度大于下降幅度。

(2)區(qū)域?qū)用?。東部地區(qū)總體健康建設(shè)水平變化趨勢相對平穩(wěn)。四個維度中，健康產(chǎn)業(yè)兩極分化程度最大，在2009—2017年持續(xù)下降，但2018年由于醫(yī)療產(chǎn)業(yè)規(guī)模的分化程度加劇，健康產(chǎn)業(yè)兩極分化程度猛然提升，之后兩年又出現(xiàn)小幅度下降；健康保障兩極分化程度次之，呈現(xiàn)“W”型趨勢；再次是健康服務(wù)與健康環(huán)境，兩極分化程度無較大升降變化，呈現(xiàn)穩(wěn)定態(tài)勢。中部地區(qū)總體健康建設(shè)水平的兩極分化程度較小，呈現(xiàn)“N”型變化特征，但整體上升幅度大于下降幅度。四個維度健康水平的兩極分化程度在2015年前均較小且較為穩(wěn)定，但2016年后均呈現(xiàn)出先上升后下降的趨勢，特別是健康產(chǎn)業(yè)，2018年后兩極分化程度遠(yuǎn)大于其他三個維度；全樣本期僅健康服務(wù)的兩極分化程度下降幅度大于上升幅度，主要原因在于中部地區(qū)的就業(yè)差距、環(huán)境規(guī)制強(qiáng)度差距與科技水平差異分別使其健康保障、健康環(huán)境與健康產(chǎn)業(yè)建設(shè)的兩極分化程度均有所擴(kuò)大。西部地區(qū)總體健康建設(shè)水平兩極分化程度較小，呈現(xiàn)小幅度的“W”型趨勢，整體上升幅度大于下降幅度。四個維度中雖然健康產(chǎn)業(yè)兩極分化程度最大，但呈現(xiàn)持續(xù)下降趨勢；其次是健康保障，演變趨勢為明顯的“M”型，整體上升趨勢大于下降趨勢；健康環(huán)境兩極分化程度為“U”型變化，2015年后因各省份環(huán)保投資力度差異增大使其環(huán)境建設(shè)水平極化程度擴(kuò)大，2019年后成為四個維度中兩極分化程度最大者；健康服務(wù)兩極分化程度呈現(xiàn)“凹”型變化，整體下降幅度大于上升幅度，2014年后兩極分化程度屬四維度中最小，表明醫(yī)療改革制度的深化對于縮小西部地區(qū)基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)的極化程度效果顯著。

2.區(qū)域極化的測度

本文使用指數(shù)測度健康建設(shè)水平的空間極化程度，指數(shù)越大，說明極化程度越高，意味著健康建設(shè)資源在某些區(qū)域集聚現(xiàn)象嚴(yán)重。為了揭示健康建設(shè)水平的區(qū)域極化程度，并與基尼系數(shù)所表示的總體區(qū)域差距進(jìn)行比較，本文以2009年為基期，將指數(shù)與總體基尼系數(shù)均視為1，之后年份數(shù)據(jù)與基期數(shù)值之比定義為指數(shù)與總體基尼系數(shù)的增強(qiáng)指數(shù)，其變化趨勢如圖9所示。

圖9 全國健康建設(shè)水平區(qū)域分化演變趨勢

(1)總體健康建設(shè)的區(qū)域極化程度。由圖9(a)可知，2009—2015年間我國總體健康建設(shè)水平的區(qū)域極化程度保持平穩(wěn)，但2016—2018年出現(xiàn)了顯著的擴(kuò)大現(xiàn)象，之后的兩年區(qū)域極化程度持續(xù)下降，整體來看下降幅度略大于上升幅度，表明我國總體健康建設(shè)的區(qū)域極化程度有小幅度縮小趨勢。此外，考察期內(nèi)區(qū)域極化程度變化幅度略大于總體差異變化幅度，但兩者整體升降演變趨勢一致。由此表明，隨著“公共服務(wù)均等化”、“區(qū)域協(xié)調(diào)發(fā)展”等政策的深入實施，以及交通運輸與互聯(lián)網(wǎng)的快速發(fā)展，醫(yī)療資源的均衡性不斷提高，并且區(qū)域間技術(shù)共享與人才交流更加便利與高效，我國健康建設(shè)總體區(qū)域差異在逐漸縮小，同時資源要素的集聚程度也在逐漸降低。

(2)各維度健康建設(shè)的區(qū)域極化程度。圖9(b)為各維度健康建設(shè)水平增強(qiáng)指數(shù)與總體基尼系數(shù)增強(qiáng)指數(shù)演變趨勢圖?？梢?，健康服務(wù)區(qū)域極化程度整體下降幅度大于上升幅度，除個別年份外，增強(qiáng)指數(shù)演變規(guī)律與總體基尼系數(shù)增強(qiáng)指數(shù)基本一致，但區(qū)域極化程度的縮小幅度略小于總體基尼系數(shù)測算的區(qū)域極化縮小幅度，意味著醫(yī)療體制改革的不斷完善助力了中、西部地區(qū)基礎(chǔ)醫(yī)療薄弱省份在醫(yī)療體系、人才培養(yǎng)等方面的改善，從而使得全國健康服務(wù)水平區(qū)域極化程度縮小。健康保障的區(qū)域極化程度在2015年前呈現(xiàn)先下降后上升趨勢，2016年后為顯著下降態(tài)勢，2020年因新冠疫情帶來的失業(yè)率增高、人均收入下降健康保障區(qū)域極化程度略有上升，從全樣本期來看健康保障指數(shù)與基尼系數(shù)變化趨勢基本一致，但基尼系數(shù)所測得的區(qū)域極化縮小幅度小于指數(shù)表征的區(qū)域極化的縮小幅度。健康環(huán)境區(qū)域極化程度呈現(xiàn)出先降后升再降的倒“N”型變化趨勢，年均變化率為-2.98%，而總體基尼系數(shù)年均變化率為正值，看似矛盾，實則不然，因為兩者整體變化趨勢基本一致，只是2015年后健康環(huán)境總體基尼系數(shù)上升幅度高于指數(shù)的增大幅度，使得樣本期內(nèi)總體基尼系數(shù)上升幅度超過了下降幅度，表明雖然健康環(huán)境總體差距有擴(kuò)大趨勢，但部分省份健康環(huán)境建設(shè)所需資源要素的聚集程度有所減弱，由此可以推斷，我國健康環(huán)境區(qū)域差距增大的主要原因是東部地區(qū)在經(jīng)濟(jì)水平與科技發(fā)展方面的強(qiáng)勁優(yōu)勢使其健康環(huán)境水平不斷提升，而非資源要素的聚集加重。健康產(chǎn)業(yè)區(qū)域極化程度以2017年和2018年為拐點呈現(xiàn)“N”型趨勢，年均變化率為正值，但變化幅度遠(yuǎn)大于總體基尼系數(shù)的變化幅度，由此表明雖然我國健康產(chǎn)業(yè)總體差距在小幅度擴(kuò)大，但健康產(chǎn)業(yè)資源要素的集聚現(xiàn)象卻非常嚴(yán)重，且愈演愈烈。

六、結(jié)論與政策建議

本文基于“健康中國2030”戰(zhàn)略目標(biāo)，構(gòu)建了多維度的健康建設(shè)指標(biāo)評價體系，測度了我國健康建設(shè)水平，進(jìn)一步分析了總體健康建設(shè)水平與各維度健康建設(shè)水平的區(qū)域差異與極化程度。研究結(jié)果表明：①我國總體健康建設(shè)水平與各維度健康建設(shè)水平均呈逐漸提高趨勢，但東高西低的區(qū)域不均衡現(xiàn)象仍然存在。②在“新醫(yī)改”、“健康中國”等政策的推動下，健康服務(wù)、健康保障水平的總體差距呈現(xiàn)縮小趨勢，但健康環(huán)境和健康產(chǎn)業(yè)建設(shè)水平的總體差距卻有所擴(kuò)大，區(qū)域間差距較大是其主要來源。③全國健康服務(wù)與健康保障兩極分化程度逐漸減弱，而健康環(huán)境和健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展兩極分化程度增強(qiáng)，而且健康產(chǎn)業(yè)資源要素的區(qū)域聚集現(xiàn)象逐漸加重。

多視角、全方位審視我國健康建設(shè)發(fā)展的時空特征，探究其影響因素對于促進(jìn)全民健康具有重要的現(xiàn)實意義。破解我國健康建設(shè)發(fā)展的不均衡，筆者認(rèn)為應(yīng)“內(nèi)外”合力。①內(nèi)部提升：首先，針對健康環(huán)境和健康產(chǎn)業(yè)區(qū)域差距與兩極分化程度逐漸擴(kuò)大的現(xiàn)狀，在健康環(huán)境方面，對于北上廣等東部省份應(yīng)以改善健康環(huán)境為基礎(chǔ)，以提高企業(yè)環(huán)保創(chuàng)新能力為重點，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展與生態(tài)文明建設(shè)齊頭并進(jìn)；對于中、西部區(qū)域應(yīng)增強(qiáng)工業(yè)污染治理能力，增加公共安全建設(shè)投資。在健康產(chǎn)業(yè)方面，對于健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展水平較高的東部區(qū)域，應(yīng)加快完善健康產(chǎn)業(yè)體系，激發(fā)如醫(yī)療健康旅游、智慧健康養(yǎng)老等健康產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新；對于中、西部區(qū)域應(yīng)根據(jù)人口結(jié)構(gòu)，實施有利的創(chuàng)新資源與創(chuàng)業(yè)投資吸引政策，擴(kuò)大健康產(chǎn)業(yè)規(guī)模，擴(kuò)充健康產(chǎn)業(yè)類別。其次，由于我國各維度健康建設(shè)水平差異的主要來源是區(qū)域間差異，抑或是以超變密度所表征的區(qū)域內(nèi)與區(qū)域間差異的交互作用，因此應(yīng)構(gòu)建區(qū)域間的縱向協(xié)作交流平臺，增強(qiáng)各區(qū)域發(fā)展強(qiáng)項的輻射效應(yīng)，相互借鑒經(jīng)驗，并結(jié)合自身的發(fā)展現(xiàn)狀、經(jīng)濟(jì)實力、地理因素等制定有針對性的發(fā)展戰(zhàn)略，努力推進(jìn)區(qū)域間健康建設(shè)水平的協(xié)同發(fā)展。②外力驅(qū)動：要促進(jìn)經(jīng)濟(jì)穩(wěn)步提升，為健康建設(shè)構(gòu)建良好的經(jīng)濟(jì)環(huán)境；提升政府財政分權(quán)程度，同時將城市健康建設(shè)水平作為考察地方官員政績的一項重要指標(biāo)，增加政府對健康建設(shè)事業(yè)的重視度；加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)向醫(yī)療、環(huán)境、健康產(chǎn)業(yè)的滲透，提升各維度健康建設(shè)的“互聯(lián)網(wǎng) +”發(fā)展速度；塑造布局協(xié)調(diào)、互動互利的扁平化城鎮(zhèn)化發(fā)展制度，構(gòu)建城鄉(xiāng)間一體化的醫(yī)療服務(wù)與健康產(chǎn)業(yè)體系；努力創(chuàng)造就業(yè)機(jī)會，增加自主創(chuàng)業(yè)扶持力度，增加個人健康保險的投入；提升環(huán)境規(guī)制強(qiáng)度，加快生態(tài)文明建設(shè)步伐。