同種異體腎移植術(shù)后病人口服他克莫司的依從性與社會(huì)支持的相關(guān)性分析

姜春英，胡錦芳，鄒德琴

同種異體腎移植術(shù)后為了防止發(fā)生排斥反應(yīng)，病人需要終身、定時(shí)、定量、聯(lián)合正確地服用免疫抑制劑(immunosuppressive medication,ISM)來(lái)保證移植物的長(zhǎng)期存活。這對(duì)同種異體腎移植術(shù)后病人來(lái)說(shuō)是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。ISM服藥依從性是指病人服用ISM的時(shí)間、劑量和種類與醫(yī)囑處方要求一致性的程度[1]。他克莫司是一種大環(huán)內(nèi)酯類強(qiáng)效免疫抑制劑，在臨床上廣泛應(yīng)用于器官移植術(shù)后病人。由于他克莫司服藥后具有許多不良反應(yīng)，如腹瀉[2]等胃腸道反應(yīng)，且由于他克莫司給藥的個(gè)體差異大，病人需要定時(shí)抽血監(jiān)測(cè)他克莫司血藥濃度并及時(shí)調(diào)整用藥劑量[3]。這些因素造成腎移植術(shù)后病人服藥依從性差。王莎莎等[4]的研究顯示我國(guó)腎移植術(shù)后病人ISM服藥依從性差，服藥不依從率達(dá)到43.8%；國(guó)外的研究顯示ISM服藥不依從率為35.6%[5]。如何提高腎移植術(shù)后病人他克莫司等ISM的服藥依從性是目前國(guó)內(nèi)外專家關(guān)注的問題。國(guó)內(nèi)外專家對(duì)此問題進(jìn)行了廣泛研究。國(guó)外研究指出可以通過(guò)簡(jiǎn)化他克莫司的治療方案來(lái)提高服藥依從性[6]。本研究旨在探討同種異體腎移植術(shù)后社會(huì)支持與服藥依從性的關(guān)系，為采取干預(yù)措施提高腎移植術(shù)后病人服藥依從性提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣的方法選擇2020年10月—2020年11月來(lái)南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診部復(fù)診的同種異體腎移植術(shù)后口服他克莫司的229例病人作為研究對(duì)象，參與研究者均知情同意；其中男135例，女94例；親屬間9例，非親屬間220例。納入標(biāo)準(zhǔn)：接受腎移植術(shù)后1個(gè)月以上，且移植腎功能正常；年齡≥18歲；無(wú)心、肝、肺等重要臟器嚴(yán)重并發(fā)癥；服用他克莫司等免疫抑制劑；有一定的閱讀理解能力且語(yǔ)言交流正常；自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有心肝肺等重要臟器嚴(yán)重并發(fā)癥；接受2次以上或2種以上器官移植且有認(rèn)知障礙者；不同意參與本研究。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 本研究中病人根據(jù)經(jīng)濟(jì)能力選擇服用國(guó)產(chǎn)或進(jìn)口他克莫司膠囊。服用藥物分別為他克莫司膠囊(國(guó)產(chǎn))，生產(chǎn)廠家為杭州中美華東制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20084514，生產(chǎn)批號(hào)211139，規(guī)格為1 mg×50粒/盒；他克莫司膠囊(普樂可復(fù))，生產(chǎn)廠家為安斯泰來(lái)制藥(中國(guó))有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20150056，生產(chǎn)批號(hào)OE2267A，規(guī)格為0.5 mg×50粒/盒。術(shù)后24 h開始用藥，口服初始劑量為每日0.15～0.30 mg/kg，分2次服用，本研究中病人服藥時(shí)間為08:00和20:00。按照他克莫司的濃度隨時(shí)調(diào)整劑量，同種異體腎移植術(shù)后病人終身服用他克莫司。

1.2.2 調(diào)查方法 對(duì)納入的所有病人發(fā)放調(diào)查問卷，問卷內(nèi)容包括一般情況調(diào)查表、免疫抑制藥物依從性 Basel評(píng)估量表(BAASIS)和社會(huì)支持量表(SSRS)。病人以問卷星的形式采用無(wú)記名方式填寫，調(diào)查者均需征得這些病人同意。對(duì)條目理解確實(shí)有困難者，由研究者對(duì)其講解并協(xié)助填寫，禁止使用暗示性和個(gè)人傾向性語(yǔ)言。本研究發(fā)放問卷229份，回收有效問卷229份，有效回收率為100%。

1.2.3 調(diào)查工具

1.2.3.1 一般資料調(diào)查表 包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、家庭月收入、目前工作(學(xué)習(xí))狀在記、等候腎源時(shí)間、醫(yī)保方式、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、移植術(shù)后時(shí)間及他克莫司服用時(shí)間等方面。其中經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)分為不重[家庭月收入5 000～10 000元]和較重[家庭月收入2 000～<5 000元]兩種情況。

1.2.3.2 藥物依從性量表 采用BAASIS量表評(píng)估病人服藥依從性。BAASIS量表共5個(gè)條目，包括4個(gè)負(fù)向評(píng)分條目以及1項(xiàng)二分類選項(xiàng)條目。前4個(gè)條目分別測(cè)量移植受者在近1月內(nèi)連續(xù)性漏服藥、漏服藥、不按時(shí)服藥及不按醫(yī)囑劑量服藥的情況。每個(gè)條目采用6點(diǎn)計(jì)分，“從來(lái)沒有”至“幾乎每天或大于4次”計(jì)1～6分，≤4分為服藥依從性良好，>4分為服藥依從性差，總分4～24分，總分越高表明服藥依從性越差[7]。二分類選項(xiàng)條目是評(píng)估病人不遵醫(yī)囑擅自停藥情況，該條目選項(xiàng)為“是”或“否。在本研究中量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.754。

1.2.3.3 社會(huì)支持 采用SSRS 量表評(píng)估病人社會(huì)支持情況。采用肖水源[8]編寫的社會(huì)支持自評(píng)量表來(lái)評(píng)定病人獲得社會(huì)支持的狀況。該量表包括3個(gè)維度、10個(gè)條目，即主觀支持(4個(gè)條目)、客觀支持(3個(gè)條目)和對(duì)社會(huì)支持的利用度(3個(gè)條目)。其中條目1～條目4、條目8～條目10采用1～4分計(jì)分法，條目5包含5項(xiàng)，每項(xiàng)從“無(wú)”到“全力支持”采用1～4分計(jì)分，條目6、條目7有幾個(gè)來(lái)源就計(jì)幾分，無(wú)則為0分。得分越高表明病人社會(huì)支持程度越高[9]。本研究中Cronbach′s α系數(shù)為0.773。

2 結(jié)果

2.1 病人藥物依從性情況 同種異體腎移植術(shù)后口服他克莫司病人藥物依從性得分越高，其服藥依從性越低。病人服藥依從性總分為4～14(4.82±1.50)分，其中連續(xù)性漏服藥條目評(píng)分為(1.22±0.54)分，漏服藥條目評(píng)分為(1.14±0.41)分，不按時(shí)服藥條目評(píng)分為(1.32±0.64)分，不按劑量服藥條目評(píng)分為(1.13±0.68)分。在229例病人中有151 例(65.94%)免疫抑制服藥依從性良好，78例(34.06%)病人至少在某一方面不遵循醫(yī)囑服藥，服藥依從性差。

2.2 不同類別病人服藥依從性總分比較 本研究共調(diào)查229例同種異體腎移植術(shù)后口服他克莫司病人，年齡18～69歲。不同婚姻狀況病人服藥依從性總分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同類別病人服藥依從性總分比較 單位：分

2.3 病人社會(huì)支持情況 同種異體腎移植術(shù)后口服他克莫司病人社會(huì)支持總分為(39.37±7.99)分，主觀支持評(píng)分為(22.45±5.28)分，客觀支持評(píng)分為(9.98±3.03)分，對(duì)支持的利用度評(píng)分為(6.92±2.47)分。

2.4 病人服藥依從性與社會(huì)支持的相關(guān)性分析 同種異體腎移植術(shù)后口服他克莫司病人服藥依從性總分與社會(huì)支持總分、對(duì)支持的利用度存在負(fù)相關(guān)(r=-0.154,P<0.05)。其中連續(xù)性漏服藥方面與主觀支持、客觀支持、對(duì)支持的利用度及社會(huì)支持總分均呈負(fù)相關(guān)(r值分別為-0.136,-0.173,-0.135,-0.198,均P<0.05)。見表2。

表2 病人服藥依從性總分與社會(huì)支持的Pearson相關(guān)性分析(r值)

3 討論

腎移植術(shù)后使用他克莫司來(lái)預(yù)防排斥反應(yīng)和治療腎移植術(shù)后其他免疫抑制藥物無(wú)法控制的排斥反應(yīng)。病人術(shù)后需終身服用他克莫司來(lái)維持治療效果。有研究指出，老年人或合并癥病人藥物依從性和病人預(yù)后相關(guān)[10]。藥物依從性是病人服藥行為與醫(yī)囑一致的程度[11]。本研究結(jié)果顯示，在人口學(xué)方面來(lái)說(shuō)，不同年齡、性別、文化程度、 家庭月收入、目前工作(學(xué)習(xí))狀態(tài)、等候腎源時(shí)間、醫(yī)保方式、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、移植術(shù)后時(shí)間及他克莫司服用時(shí)間的同種異體腎移植術(shù)后口服他克莫司病人的服藥依從性得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，不同婚姻狀況病人服藥依從性總分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。病人服藥依從性得分最小值與最大值分別為4分、14分，中位數(shù)為9分。在229例病人中有151 例(65.94%)免疫抑制服藥依從性良好，78例(34.06%)病人至少在某一方面不遵循醫(yī)囑服藥，服藥依從性差。低于國(guó)內(nèi)外其他學(xué)者的研究[12-13]。可能與服藥依從性診斷標(biāo)準(zhǔn)、測(cè)量工具的選擇及藥物隨訪管理方法不同有關(guān)。本研究的服藥依從性4個(gè)條目中，同種異體腎移植術(shù)后口服他克莫司的病人在1 個(gè)月內(nèi)不按時(shí)服藥有53例(23.14%)，病人至少提前或推遲2 h服藥，這與大多數(shù)專家的研究一致[14-15]。其次是漏服藥方面，有40例(17.47%)病人在過(guò)去1個(gè)月內(nèi)有漏服藥情況發(fā)生；連續(xù)性漏服藥方面有28例(12.23%)病人，不按劑量服藥有14例(6.11%)。229例病人均遵醫(yī)囑無(wú)擅自停止服藥的情況發(fā)生。這是因?yàn)橥N異體腎移植術(shù)后口服他克莫司的病人均經(jīng)歷疾病的長(zhǎng)期折磨，懂得腎移植手術(shù)是延長(zhǎng)自身生命，提高生活質(zhì)量的最后方法，是經(jīng)歷生死劫難后對(duì)生命尊重的一種積極態(tài)度。因此，在同種異體腎移植術(shù)后口服他克莫司的病人隨診和門診復(fù)查時(shí)應(yīng)加強(qiáng)服藥依從性等健康宣教，指導(dǎo)科學(xué)用藥，定期檢測(cè)他克莫司血液藥物濃度以維持療效。

社會(huì)支持是個(gè)體接受來(lái)自家庭、社會(huì)或團(tuán)體的建議、指導(dǎo)或幫助，包括情感、物質(zhì)、信息和評(píng)價(jià)等方面的支持。研究表明，良好的社會(huì)支持能夠緩解同種異體腎移植術(shù)后口服他克莫司病人的負(fù)性情緒，進(jìn)而改善病人生活質(zhì)量。本研究中腎移植病人社會(huì)支持得分為(39.57±7.99)分，高于國(guó)內(nèi)健康人群常模[16]，這與國(guó)內(nèi)專家[17]的研究結(jié)果一致。原因在于腎移植手術(shù)的腎源來(lái)之不易，手術(shù)復(fù)雜，加上我國(guó)獨(dú)特的傳統(tǒng)習(xí)俗和與人為善保護(hù)弱者的社會(huì)文化氛圍，因此腎移植術(shù)后病人獲得較多的來(lái)自鄰里、親朋、同事的關(guān)心和慰問。但由于病人患病后的自卑躲避行為、疾病恢復(fù)期等導(dǎo)致其主動(dòng)減少社會(huì)活動(dòng)，因此腎移植病人對(duì)支持的利用度低。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)鼓勵(lì)其積極應(yīng)對(duì)疾病，提供醫(yī)療信息健康宣教服務(wù)等多途徑的社會(huì)支持，鼓勵(lì)腎移植病人積極回歸社會(huì)，并充分利用社會(huì)資源，提高生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，同種異體腎移植術(shù)后口服他克莫司的病人服藥依從性得分與社會(huì)支持得分存在顯著負(fù)相關(guān)(P<0.05)。這類病人社會(huì)支持越多，其服藥依從性越好。社會(huì)支持是服藥依從性的關(guān)鍵因素之一[18]。病人的服藥依從性總分與社會(huì)支持總分、對(duì)支持的利用度存在顯著負(fù)相關(guān)(P<0.05)。即病人的社會(huì)支持總分和對(duì)支持的利用度分值越高，其服藥依從性越好。其中連續(xù)性漏服藥得分與主觀支持、客觀支持、對(duì)支持的利用度及社會(huì)支持總分呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.05)。即社會(huì)支持程度越高，其連續(xù)性漏服藥發(fā)生越少。本研究結(jié)果顯示，離異或喪偶的腎移植病人服藥依從性顯著低于未婚、已婚者(P<0.05)。對(duì)于病人來(lái)說(shuō)，配偶、父母及其他家庭成員是其主要支持者和照顧者。當(dāng)病人由于某些原因沒有服藥，家庭成員會(huì)及時(shí)提醒其按時(shí)服藥，定期復(fù)查。肖涵等[19]研究結(jié)果表明配偶參與可以提高乳腺癌病人內(nèi)分泌治療的服藥依從性?？禇澣A等[20]研究也表明社會(huì)家庭支持可以提高高血壓病人服藥依從性。導(dǎo)致同種異體腎移植術(shù)后口服他克莫司的病人服藥依從性的因素是多元的[21]。有研究指出醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)也可提高病人的服藥依從性[22]。國(guó)外有研究顯示醫(yī)生的提醒可以幫助病人提高服藥依從性[23]。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視社會(huì)支持對(duì)病人的影響，尤其重視家庭成員的支持在改善腎移植病人服藥依從性的重要性，鼓勵(lì)病人在術(shù)后穩(wěn)定期回歸社會(huì)，保持健康的心理狀態(tài)，做好疾病自我管理。同時(shí)建立腎移植微信群等網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，安排經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)護(hù)人員答疑解惑，定期隨訪，通知其定期復(fù)查他克莫司藥物濃度，提高病人院外服藥依從性。

綜上所述，社會(huì)支持程度與同種異體腎移植術(shù)后口服他克莫司的病人服藥依從性密切相關(guān)。終身嚴(yán)格堅(jiān)持按時(shí)、按量服用他克莫司對(duì)病人來(lái)說(shuō)是必需的。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)有效評(píng)估病人社會(huì)支持狀況，制訂切實(shí)可行的他克莫司服藥計(jì)劃，盡力改善同種異體腎移植術(shù)后口服他克莫司病人社會(huì)支持條件，從而提高其服藥依從性。