基于ACTED康復護理模式的干預對住院腦卒中病人出院準備度及生活質量的影響

王平凡，閆春林，趙 靜，王春娥，辛 潔，吳子帥

腦卒中是全球重大的公共衛(wèi)生問題之一，嚴重影響病人的生活質量，給家庭和社會帶來沉重的負擔[1]。卒中恢復需要漫長的過程，80%以上腦卒中病人急性期治療后需要從醫(yī)院過渡到家庭持續(xù)康復及自我管理。然而，研究表明目前傳統(tǒng)的腦卒中康復護理模式不能有效滿足病人和照顧者的復雜需求，腦卒中病人自我管理行為處于中等偏下水平[2-3]，因此需要采取干預措施來改善過渡期質量。研究分析精心、及時、個性化的出院準備計劃可以提升腦卒中病人的身體功能，提高病人及照護者的生活質量[4]。關于腦卒中出院準備計劃的運用國外相對成熟，但在國內仍以片段化出院指導為主[5]，且目前就如何科學全程開展出院準備計劃仍在探索中。由Resnick等[6]研發(fā)的ACTED康復護理模式已被證實能夠滿足老年癡呆病人髖部骨折術后從醫(yī)院過渡到家庭全程康復過程中的復雜需求，在改善其認知及運動功能等方面具有較好效果，該模式包括評估影響康復預后因素(assessment,A)、以病人為中心康復模式(patient-centered rehabilitation model,C)、多因素干預(treatment,T)、康復效果評價(evaluation,E)和院外延續(xù)康復(discharge,D)5個部分。本研究參考ACTED康復護理模式構建了住院腦卒中病人出院準備干預方案，取得了良好效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法，選取2021年1月—2021年6月某三級甲等醫(yī)院神經(jīng)內科收治的120例首發(fā)腦卒中病人為研究對象。 納入標準：①符合中華醫(yī)學會第四次全國腦血管病學術會議制定的腦血管病診斷標準，經(jīng)頭顱CT或核磁共振成像(MRI)檢查確診為腦卒中；②年齡≥18歲，首次發(fā)病，發(fā)病到就診時間≤4 h；③發(fā)病前無認知、肢體功能障礙的病人；④對本研究知情同意。排除標準：①伴有嚴重心、肺、肝、腎功能改變者；②既往有嚴重精神障礙疾病者；③中途退出者。按照病人住院時間進行分組，將2021年1月—2021年3月收治的58例病人設為對照組，2021年4月—2021年6月收治的62例病人設為觀察組。對照組：男28例，女30例；年齡(57.84±7.52)歲；文化程度為初中及以下30例，高中及以上28例；住院時間(13.85±5.02)d；婚姻狀況為已婚45例，未婚2例，離異或喪偶11例；合并疾病種類≤1種 16例，≥2種 42例；入院卒中嚴重程度[美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)]評分(9.53±2.12)分；入院日常生活能力(Barthel指數(shù))評分(27.68±3.12)分。觀察組：男34例，女28例；年齡(58.76±5.23)歲；文化程度為初中及以下35例，高中及以上27例；住院時間(12.23±4.12)d；婚姻狀況為已婚50例，未婚3例，離異或喪偶9例；合并疾病種類≤1種20例，≥2種 42例；入院NIHSS評分(9.72±3.08)分；入院日常生活能力(Barthel指數(shù))評分(28.42±4.16)分。兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理模式，在住院期間接受常規(guī)健康教育、康復訓練，出院時發(fā)放出院指導記錄單，出院后由責任護士通過微信平臺定期向病人發(fā)送健康教育信息，每個月進行電話隨訪1次。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護理基礎上實施基于ACTED康復護理模式的干預。

1.2.2.1 成立管理團隊 由護士長擔任組長，負責組織、協(xié)調、社區(qū)機構聯(lián)絡等事宜，監(jiān)督研究方案的實施；團隊成員包括2名神經(jīng)科醫(yī)生、2名卒中?？谱o士和4名責任護士。

1.2.2.2 構建基于ACTED康復護理模式的干預方案 團隊成員基于文獻分析和結合醫(yī)院腦卒中病人的特點初步構建方案，征求2名具有高級職稱的專家意見，確定具體方案。具體實施過程如下。

評估影響康復預后因素(A)：國內外相關指南和專家共識[7]均指出，實施出院準備計劃的首要工作便是早期評估病人的需求，因此，本研究在病人入院后48 h內使用Blaylock提出的風險評估篩選表(Blaylock Risk Assessment Screen Scale,BRASS)對病人進行評估，篩選出其需要進行出院準備計劃干預的重點內容。該篩查表由國內學者潘依琳等[8]漢化，包括年齡、居住生活狀態(tài)和社會支持、身體功能狀態(tài)、認知能力、行為形態(tài)、活動能力、感覺異常、住院求救次數(shù)、現(xiàn)存疾病問題、使用藥物種類10個方面內容?？偡譃?～40分。根據(jù)評分將病人的出院準備計劃的資源需求分為3個級別，<10分代表需求較少，10～19分代表需要出院服務的介入，≥20分代表病人非常需要出院計劃服務,包括復健和后續(xù)照顧資源。根據(jù)篩查結果為病人建立需求分級健康檔案，同時記錄病人聯(lián)系方式、家庭住址及相應的社區(qū)服務機構。

以病人為中心康復模式(C)：病人病情穩(wěn)定后主治醫(yī)師邀請多學科團隊成員會診，就病人病情和需求分級健康檔案內容進行分析討論并結合病人與家屬意愿以出院準備計劃書的形式確定出院準備計劃的具體任務及目標。責任護士每日查房評估病人的需求，同時根據(jù)出院準備計劃書任務，向病人傳遞相關健康教育內容。

多因素干預(T)：依照連續(xù)性照護量表[9](Patient Continuity of Care Questionnaire,PCCQ)的6個維度(與醫(yī)院團隊的關系、信息的傳遞、與社區(qū)團隊的關系、書面表格的管理、后續(xù)追蹤與隨訪的管理以及社區(qū)與醫(yī)院團隊間的溝通管理)進行評價指導工作，包括住院期間醫(yī)務人員通過多樣的互動策略和技術與病人及家屬建立良好的關系，病情穩(wěn)定后關注病人剩余能力的補償，設計個性化的自我照護技能鍛煉方案，幫助其高效掌握鍛煉技巧；加強對家屬的培訓與支持，指導家屬掌握日常照護技能、復診流程、識別需要緊急就醫(yī)的異常情況、能夠獲得幫助的途徑和疾病相關知識的信息渠道等，提高其照護勝任感；通過醫(yī)院分級診療轉診平臺與病人所對應的社區(qū)服務機構建立聯(lián)系，構建基于社區(qū)聯(lián)動的院外管理模式[10]。病人出院當日團隊成員核查出院準備計劃落實情況及對健康教育知識的掌握情況，將調整后的出院準備計劃與社區(qū)服務機構進行對接與說明，同時將病人病情信息及出院準備計劃書發(fā)送給社區(qū)服務機構。病人出院后第1周內由社區(qū)服務機構進行家訪1次，指導其完成出院準備計劃書中的內容，如在此過程中病人出現(xiàn)異常情況不能處理時，社區(qū)服務機構及時聯(lián)系團隊成員進行匯報，由團隊成員討論后決定病人的下一步?jīng)Q策意見。

康復效果評價(E)：主要從病人的出院準備度、生活質量、慢性疾病管理水平、康復的有效性、風險管理等方面進行評估出院計劃的有效性。

院外延續(xù)康復(D)：病人出院后設計為期 1個月的線上健康講堂課程，每周1 次講課，每次通過騰訊會議授課20～40 min；創(chuàng)建微信群，團隊成員通過微信群為病人及家屬提供長期護理咨詢服務；通過醫(yī)院“網(wǎng)約護士”平臺提供居家服務，“云隨訪”系統(tǒng)追蹤評價病人出院準備計劃的效果。

1.3 評價工具

1.3.1 出院準備度評估量表(Readiness for Hospital Discharge Scale,RHDS) 該量表由Weiss等編制，2015年由Zhao等[11]漢化，量表包括自身狀況、疾病知識、出院后應對能力、可獲得的社會支持4個維度，共23個條目，其中第1個條目不計入量表總分，其他每個條目得分在0～10分，各維度總分為0～220分，得分越高表明病人的出院準備度越好。量表總的內容效度為0.97，Cronbach′s α系數(shù)為0.89，各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.78～0.96。

1.3.2 生活質量綜合評定問卷(Generic Quality of Life Inventory-74,GQOLI-74)[12]該問卷主要反映與健康相關的生活質量，包括軀體功能、心理功能、社會功能及物質生活4個維度，共74個條目，20個因子，總分為0～100分，評分越高說明生活質量越好。

1.3.3 慢性病管理評價量表(Patient Assessment of Chronic Illness Care,PACIC) 該量表由宮曉[13]進行漢化，包括病人主動性、服務體系與實踐設計、目標設定與因人施治、問題解決與連貫性、隨訪與協(xié)作，共5個維度20個條目，按Likert 5級對條目進行評分，總分20～100分，得分越高說明病人慢性病管理感知水平越高，對所獲得的慢性病管理和指導服務越滿意。

1.4 資料收集方法 所有資料均由研究組成員收集。病人入院時由責任護士面對面指導病人填寫一般資料調查表，病人出院時由責任護士指導病人面對面填寫出院準備度評估量表，病人出院后3個月末由卒中?？谱o士通過問卷星收集隨訪資料。

2 結果

表1 兩組病人RHDS評分比較 單位：分

表2 兩組病人出院時和出院后3個月GQOLI-74評分比較 單位：分

表3 兩組病人出院后PACIC評分比較 單位：分

3 討論

3.1 基于ACTED康復護理模式的干預能夠提高住院腦卒中病人的出院準備度 研究顯示出院準備度高的病人能更順利地實現(xiàn)醫(yī)院向家庭的過渡[14]。本研究結果顯示，對照組病人出院準備度總分為(138.81±8.66)分，處于中等水平，這與國內其他學者的發(fā)現(xiàn)基本一致[15]，說明傳統(tǒng)的出院教育存在缺陷，需要改進。Hu等[16]研究表明，量身定制的健康教育和出院護理計劃有助于腎移植術后病人更好地理解和掌握有關其自我護理能力的知識和技能。但目前關于腦卒中并未形成一套系統(tǒng)、完善的出院準備計劃。因此，本研究嘗試引進ACTED康復護理模式對卒中病人進行管理，住院期間通過充分評估病人對醫(yī)療、社會和功能等方面的需求，按照需求分級幫助病人制訂與其需求相匹配的康復護理計劃；同時充分借助多學科團隊的合作和信息技術的支持，有效整合院內、院外資源，及時為病人提供全面、專業(yè)持續(xù)的支持；減少病人及家屬由于環(huán)境轉變不能應對的挫折感和其他負性情緒，幫助病人實現(xiàn)從醫(yī)院到家庭的順利過渡。本研究結果顯示，觀察組病人出院準備度優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明基于ACTED康復護理模式的干預能夠提高腦卒中病人的出院準備度。

3.2 基于ACTED康復護理模式的干預能夠提高住院腦卒中病人的生活質量 腦卒中后病人身體和心理均受到嚴重創(chuàng)傷，病人出院后延續(xù)性的康復護理如果得不到保障，將會錯過功能恢復的關鍵時期，影響病人預后和生存質量[17]?；贏CTED康復護理模式的干預在病人入院后便給予評估，篩查出影響病人后期康復的風險因素，根據(jù)評估結果幫助病人制訂更有針對性的指導計劃，干預目標更加明確。同時，在病人出院后還能保證為其提供持續(xù)的支持并及時解決問題[18]。研究表明早期持續(xù)化干預可充分發(fā)揮病人自我照顧的潛能[19]。本研究結果顯示，病人出院后3個月的生活質量評定得分均優(yōu)于對照組(P<0.05)。這與秦素萍等[20]的研究結果出院準備計劃能夠改善腦卒中病人焦慮、抑郁狀態(tài)基本一致,說明該模式較傳統(tǒng) 的隨訪模式更有利于滿足病人生理和情緒上的照護需求。

3.3 基于ACTED康復護理模式的干預能夠提高腦卒中病人的慢性病管理感知水平 腦卒中的康復是一個漫長的過程，幫助病人解決出院后可能存在的護理難題和健康問題已經(jīng)成為疾病管理的一部分。裴永菊等[10]研究表明，基于醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動的出院準備計劃能提高COPD病人對疾病的整體認知水平，降低病人的再入院率。ACTED康復護理模式下的腦卒中出院干預在充分評估病人需求的基礎上，以連續(xù)性照護需要評價的6個維度為指導框架構建社區(qū)聯(lián)動模式，對腦卒中病人從住院階段到出院后進行多因素干預，保證了腦卒中病人康復過程中各項資源與支持系統(tǒng)的可獲得性。此模式更加注重以病人為中心，通過決策共享的過程拉近病人與醫(yī)護人員的距離[21]，從而提高病人對疾病的認知與康復的信心。本研究結果顯示，病人出院后3個月的慢性病管理感知水平各維度得分均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明腦卒中病人對此模式下的干預更為滿意。

綜上所述，通過構建基于ACTED康復護理模式的干預方案可提高住院腦卒中病人的出院準備度、出院后生活質量和慢性病管理感知水平，可為構建統(tǒng)一、標準化的腦卒中出院準備計劃提供參考依據(jù)。