早期家庭康復(fù)對(duì)腦癱高危兒運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知發(fā)育的療效觀察

李威，呂智海，，鐘增泉，賴(lài)燕媚，孫喬，張宇，高藝文

作者單位：1.深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院兒童康復(fù)科，深圳158172；2.哈爾濱市兒童醫(yī)院康復(fù)科，哈爾濱150010；3.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院兒童康復(fù)科，哈爾濱150001

腦性癱瘓(簡(jiǎn)稱(chēng)腦癱)高危兒(infant at high risk of cerebral palsy,IHRCP)是指在嬰幼兒早期出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能障礙，并且同時(shí)存在神經(jīng)影像學(xué)異常，或存在腦損傷高危因素的患兒，其預(yù)后發(fā)展為腦癱的幾率明顯高于其他兒童，是早期篩查和早期綜合干預(yù)治療以降低患病率、致殘率的研究焦點(diǎn)[1-2]。腦癱高危兒最小可以在矯正月齡6個(gè)月內(nèi)診斷，早期篩查、早期診斷、早期干預(yù)是提高腦癱高危兒功能的重要策略。在生命的早期，嬰幼兒神經(jīng)心理行為是在家庭養(yǎng)育環(huán)境中發(fā)展促進(jìn)的，因此本文旨在研究早期家庭康復(fù)對(duì)腦癱高危兒運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知發(fā)育的影響，為腦癱高危兒的綜合防治工作以及家庭康復(fù)方法提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月～2020年12月于哈爾濱市兒童醫(yī)院、深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院康復(fù)治療的腦癱高危兒115例為研究對(duì)象。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批并通過(guò)(2018-IEC-03)，并獲得研究對(duì)象監(jiān)護(hù)人的書(shū)面知情同意書(shū)。 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合文獻(xiàn)報(bào)道的腦癱高危兒診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；顱腦磁共振證實(shí)存在腦白質(zhì)損傷、皮質(zhì)損傷、腦發(fā)育畸形等孕產(chǎn)期腦損傷或腦發(fā)育不良，病史存在早產(chǎn)兒、宮內(nèi)窘迫、窒息、多胎、母孕期疾病等孕產(chǎn)期腦癱高危因素。臨床表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)發(fā)育里程碑延遲和肌張力異常；存在腦癱高危因素和/或顱腦磁共振異常；Alberta嬰兒運(yùn)動(dòng)量表(Alberta infant motor scale，AlMS)評(píng)估結(jié)果百分位在≤10%；糾正月齡范圍：0～6個(gè)月；生命體征穩(wěn)定，精神良好，能配合康復(fù)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能堅(jiān)持治療或療程內(nèi)連續(xù)休息10d以上者；癲癇發(fā)作期，抗癲癇藥物治療中；曾使用過(guò)抗痙攣藥物治療；患有遺傳代謝病、視聽(tīng)覺(jué)障礙、嚴(yán)重先心病、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良者。 115例患兒采用單雙號(hào)隨機(jī)分為觀察組57例和對(duì)照組58例。2組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法 2組均采用腦癱高危兒早期綜合干預(yù)6個(gè)月[3]：①運(yùn)動(dòng)治療：采用任務(wù)導(dǎo)向性方法促進(jìn)運(yùn)動(dòng)發(fā)育水平，設(shè)定翻身、坐、四爬和站立前準(zhǔn)備四個(gè)功能性目標(biāo)，誘發(fā)早期抗重力姿勢(shì)和體位的發(fā)育，提高核心肌群力量和重心移動(dòng)的能力，每次30min，每日1次，每周6次。②水療：采用嬰兒水療設(shè)備，規(guī)格110cm×85cm×85cm，水深為85cm，泳池放一次性薄膜套后放入溫水，室溫控制在28℃左右，水溫38℃。將嬰兒游泳圈套在患兒脖子處，兩手分別托住患兒頭頸部、臀部放入水中，對(duì)患兒軀干和四肢進(jìn)行輕柔按摩和被動(dòng)肢體運(yùn)動(dòng)，時(shí)間約為10～15min。治療師用手波動(dòng)泳池里的水，待患兒適應(yīng)水的波動(dòng)后并將身體處于穩(wěn)定懸浮位，給與渦流浴等機(jī)械刺激，每次15～20min。每次治療時(shí)間30min，隔日1次，每周3次。干預(yù)組在以上治療基礎(chǔ)上，進(jìn)行門(mén)診早期家庭康復(fù)指導(dǎo)和家庭康復(fù)訓(xùn)練6個(gè)月[3-4]。在體格檢查、發(fā)育評(píng)估的基礎(chǔ)上，與父母共同確定家庭康復(fù)任務(wù)，將任務(wù)分解為2～3個(gè)小目標(biāo)具體實(shí)施，在居家環(huán)境、日常生活活動(dòng)和親子互動(dòng)游戲的基礎(chǔ)上完成家庭康復(fù)訓(xùn)練。日常居家可以利用發(fā)光的玩具(如移動(dòng)的閃光汽車(chē))進(jìn)行追視；利用風(fēng)鈴、小搖鈴的來(lái)回逗引，輕輕地呼喚名字，促進(jìn)寶寶尋找聲源；采用稍有壓迫感的大面積擁抱動(dòng)作來(lái)增加寶寶的觸覺(jué)輸入，利用洗浴、涂抹潤(rùn)膚油時(shí)，撫觸軀干、四肢部位給與豐富的皮膚觸覺(jué)、本體覺(jué)刺激，利用觸覺(jué)球進(jìn)行深感覺(jué)刺激輸入[5]。四個(gè)功能性目標(biāo)的干預(yù)方法：a.翻身：通過(guò)豎抱、拉坐、“舉高高”等位置變換，促進(jìn)頭頸部肌群的控制能力；趴在或躺在床上或爸爸的胸腹部，通過(guò)“對(duì)視”和聲音吸引，鍛煉抬頭和脊柱抗重力伸展能力；通過(guò)抱球樣動(dòng)作、手-眼協(xié)調(diào)訓(xùn)練等促進(jìn)四肢和軀干的回旋能力；b.坐：通過(guò)扶腰坐、撐地坐、坐在小餐桌前固定的椅子上，練習(xí)坐位的能力；通過(guò)夠身體兩側(cè)的玩具，練習(xí)坐位下重心轉(zhuǎn)移和體位轉(zhuǎn)換的能力；通過(guò)坐位下玩雙手倒玩具的游戲及輔助下在大球上的坐位練習(xí)，增加核心肌群的練習(xí)；c.四點(diǎn)爬行：誘導(dǎo)肘支撐、雙手支撐下的伸手抓物訓(xùn)練，提高身體兩側(cè)重心轉(zhuǎn)移的能力；四點(diǎn)支撐下進(jìn)行伸手抓物訓(xùn)練，強(qiáng)化重心轉(zhuǎn)移能力和三點(diǎn)支撐能力；誘導(dǎo)在訓(xùn)練階梯或沙發(fā)墊上爬來(lái)爬去，強(qiáng)化腹爬向四爬的轉(zhuǎn)換；d.站立前準(zhǔn)備：可在沙發(fā)、小桌子等輔助下，完成四爬-跪立位體位轉(zhuǎn)換，并在跪立位下玩玩具，強(qiáng)化核心肌群、髖伸肌群的控制能力；利用玩具或其他喜歡的東西，誘導(dǎo)雙腿跪-單腿跪體位的轉(zhuǎn)換；父母拉住雙手，輔助下跪走練習(xí)，進(jìn)行軀干直立位下的重心移動(dòng)練習(xí)。0～6月腦癱高危兒每個(gè)月進(jìn)行一次早期門(mén)診家庭康復(fù)指導(dǎo)，7～12月每2個(gè)月進(jìn)行一次門(mén)診早期家庭康復(fù)指導(dǎo)。新冠病毒感染肺炎疫情防控時(shí)期，改為線(xiàn)上互聯(lián)網(wǎng)視頻指導(dǎo)。早期家庭康復(fù)治療每次30min，每日1次，每周6次。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治療前、治療3及6個(gè)月后，2組采用以下方法進(jìn)行療效評(píng)估。

1.3.1 采用粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試量表(Gross Motor Function Measure Scale,GMFM)進(jìn)行粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定和療效評(píng)估 GMFM包括5個(gè)能區(qū)、88個(gè)項(xiàng)目，其中每一項(xiàng)按其完成的程度計(jì)0～3分。記錄A區(qū)臥位與翻身17個(gè)項(xiàng)目、B區(qū)坐位20個(gè)項(xiàng)目得分[6]。

1.3.2 采用精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表(Fine motor function measure scale，F(xiàn)MFM)進(jìn)行精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定和療效評(píng)估 FMFM包括5個(gè)能區(qū)、61個(gè)項(xiàng)目，其中每一項(xiàng)按其完成的程度計(jì)0～3分。記錄 A區(qū)視覺(jué)追蹤5個(gè)項(xiàng)目、 B區(qū)上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)能力9個(gè)項(xiàng)目、C區(qū)抓握能力10個(gè)項(xiàng)目得分[7]。

1.3.3 采用Gesell發(fā)育診斷量表(Gesell development diagnosis schedules,GDDS)進(jìn)行認(rèn)知評(píng)定和療效評(píng)估 GDDS包括大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作、適應(yīng)性行為、語(yǔ)言、個(gè)人社交5個(gè)能區(qū)，記錄適應(yīng)性行為、語(yǔ)言?xún)蓚€(gè)能區(qū)發(fā)育商得分評(píng)估認(rèn)知功能發(fā)育情況。發(fā)育商≤75為發(fā)育遲緩，發(fā)育商≥76為正常[8]。

1.3.4 隨訪結(jié)局判斷標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)入組患兒糾正胎齡后12月齡左右時(shí)進(jìn)行隨訪，根據(jù)病史、專(zhuān)科檢查、GDDS評(píng)估結(jié)果及其它輔助檢查等結(jié)果判斷發(fā)育結(jié)局，判定診斷為全面性發(fā)育遲緩(Global developmental delay，GDD)、腦性癱瘓(Cerebral palsy，CP)、孤獨(dú)癥譜系障礙(Autism spectrum disorder，ASD)/孤獨(dú)癥譜系障礙高危兒(Infant at high risk of autism spectrum disorder，IHRASD)的人數(shù)。GDD按照美國(guó)精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版(DSM-V)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即發(fā)育能區(qū)中有2個(gè)或2個(gè)以上，發(fā)育水平落后于同齡兒童兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上[9]。CP按照2015年中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)指南制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，存在中樞性運(yùn)動(dòng)障礙、肌張力異常、反射異常和姿勢(shì)異常，可能存在腦癱高危因素和神經(jīng)影像學(xué)檢查結(jié)果異常[10]。ASD按照DSM-V的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有明確的語(yǔ)言社交障礙、興趣狹窄和重復(fù)刻板行為等[9]。IHRASD是指存在一定交流障礙、語(yǔ)言發(fā)育障礙、特殊興趣等臨床表現(xiàn)，不能用發(fā)育遲緩或其他精神疾病解釋?zhuān)_(dá)不到ASD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但極有可能發(fā)展為ASD[11-12]。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后運(yùn)動(dòng)發(fā)育評(píng)估 治療前2組患兒GMFM及FMFM評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后3及6個(gè)月，2組GMFM及FMFM評(píng)分均較治療前呈逐漸提高趨勢(shì)(均P<0.05)，且觀察組各時(shí)間點(diǎn)GMFM及FMFM評(píng)分均較對(duì)照組顯著提高(均P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后各時(shí)間點(diǎn)GMFM及FMFM評(píng)分比較 分，

2.2 2組治療前后認(rèn)知發(fā)育評(píng)估 治療前2組患兒適應(yīng)性行為及語(yǔ)言得分比較差異無(wú)顯著性意義。治療后3及6個(gè)月，2組適應(yīng)性行為及語(yǔ)言得分均較治療前呈逐漸提高趨勢(shì)(P<0.05)，且觀察組各時(shí)間點(diǎn)適應(yīng)性行為及語(yǔ)言得分均較對(duì)照組顯著提高(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后各時(shí)間點(diǎn)腦癱高危兒GDDS量表評(píng)分比較 分，

2.3 預(yù)后分析 糾正胎齡后12月齡，觀察組診斷為GDD、CP、ASD/IHRASD的人數(shù)較對(duì)照組顯著減少(P<0.05).見(jiàn)表4。

表4 糾正胎齡后12月齡隨訪結(jié)局分析 例

3 討論

腦癱高危兒早期篩查、早期干預(yù)治療是降低腦性癱瘓患病率及減輕功能障礙程度的有效方法。嬰幼兒時(shí)期正處于大腦髓鞘化、神經(jīng)元軸突生長(zhǎng)的快速時(shí)期，在早期干預(yù)刺激下可形成較為密集的神經(jīng)元連接和神經(jīng)元回路[13]。豐富環(huán)境刺激采用豐富視聽(tīng)覺(jué)、皮膚深感覺(jué)刺激，輸入大腦神經(jīng)發(fā)育需要的正常刺激模式，提高大腦神經(jīng)元突觸的可塑性變化，0～6月內(nèi)早期診斷腦癱高危兒，并根據(jù)功能障礙情況針對(duì)性進(jìn)行早期干預(yù)治療，可以充分利用大腦可塑性快速發(fā)展階段，改善突觸間連接和提高突觸間聯(lián)系，改善大腦調(diào)控功能，促進(jìn)大腦和運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知功能等發(fā)育。提高早期干預(yù)的療效。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)家庭康復(fù)治療后3及6個(gè)月干預(yù)組GMFM評(píng)分、FMFM評(píng)分、GDDS適應(yīng)性行為及語(yǔ)言評(píng)分均較對(duì)照組顯著提高，糾正胎齡后12月齡GDD、CP、ASD/IHRASD的患病人數(shù)比例，均較對(duì)照組降低提示早期家庭療育康復(fù)能夠提高腦癱高危兒運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知功能發(fā)育，降低不良預(yù)后的患病率。嬰幼兒的認(rèn)知發(fā)育受到多因素影響，0～6月腦癱高危兒正處于生命早期快速發(fā)展階段，運(yùn)動(dòng)治療、水療的持續(xù)性感知覺(jué)刺激輸入，基于家庭親子互動(dòng)游戲的基礎(chǔ)上進(jìn)行家庭康復(fù)，可以有效促進(jìn)大腦神經(jīng)元回路發(fā)育，是早期神經(jīng)行為發(fā)展的重要基礎(chǔ)，對(duì)促進(jìn)認(rèn)知、語(yǔ)言等功能發(fā)育起著至關(guān)重要的作用[14-15]。大腦的結(jié)構(gòu)和動(dòng)作技能形成是由遺傳基因和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)等環(huán)境因素共同作用，嬰幼兒的認(rèn)知、語(yǔ)言等神經(jīng)心理行為都受到兒童早期發(fā)展經(jīng)驗(yàn)的影響，且能力的形成存在敏感期。當(dāng)處在敏感期時(shí)，特定神經(jīng)回路的發(fā)展及其行為的協(xié)調(diào)具有最大的可塑性[16]。居家各種抗重力體位擺放，可以易化神經(jīng)肌肉興奮性，給大腦皮層控制區(qū)更為豐富的刺激，促進(jìn)大腦功能的分化和調(diào)節(jié)。

本研究根據(jù)發(fā)育里程碑和任務(wù)導(dǎo)向性理論，為便于家長(zhǎng)理解和實(shí)施家庭康復(fù)，設(shè)定翻身、坐、四爬和站立前準(zhǔn)備四個(gè)功能性目標(biāo)，然后將任務(wù)分解為2～3個(gè)小的目標(biāo)，在家庭中和日常生活中具體實(shí)施。每個(gè)功能性目標(biāo)分解成的小目標(biāo)，是從被動(dòng)運(yùn)動(dòng)到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，從抗重力體位的擺放到不同體位下的重心轉(zhuǎn)移，利用家庭中的沙發(fā)、小餐桌、大球等進(jìn)行居家環(huán)境下的日常生活活動(dòng)家庭康復(fù)，觀察組治療后3個(gè)月、6個(gè)月的粗大運(yùn)動(dòng)功能和精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分，較對(duì)照組均有顯著提高。Morgan等[17]采用任務(wù)導(dǎo)向性方法早期干預(yù)治療腦癱高危兒，在12月前每?jī)芍苓M(jìn)行一次任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練，分別在干預(yù)后4月、12月齡發(fā)育評(píng)估后結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)功能和智力發(fā)育水平顯著優(yōu)于對(duì)照組，與本研究的結(jié)果一致。李曉琳等研究證實(shí)感知覺(jué)刺激、頭部控制訓(xùn)練、翻身訓(xùn)練和姿勢(shì)管理訓(xùn)練等早期豐富環(huán)境家庭康復(fù)，可以提高腦癱高危兒粗大運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力，與本研究的結(jié)果一致[18]。

本研究結(jié)果證實(shí)早期家庭康復(fù)可以提高腦癱高危兒粗大運(yùn)動(dòng)功能、精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能及認(rèn)知功能，能夠降低腦癱高危兒糾正胎齡后12月的GDD、CP、ASD/IHRASD等不良預(yù)后，但是研究觀察的人數(shù)偏少。有待在今后的工作中增加干預(yù)觀察的患兒數(shù)，并且觀察時(shí)間有待進(jìn)一步延長(zhǎng)至2～3歲，提供更為可靠的研究結(jié)果。