間歇性經(jīng)口至食管管飼在腦卒中后吞咽障礙患者中的應(yīng)用進(jìn)展

趙啟同，李明霞，張經(jīng)緯，徐祥敏，趙海軍

作者單位：1.山東中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，濟(jì)南250355；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南 250355

吞咽障礙是指食物從口攝入輸送至胃的過程中遇到阻礙，無法安全有效地進(jìn)食，難以獲取足夠的營養(yǎng)[1]。據(jù)統(tǒng)計[2]，20%～70%的腦卒中幸存者會出現(xiàn)吞咽障礙，容易引起營養(yǎng)不良[3-4]。因此，合理的營養(yǎng)支持方式對腦卒中后吞咽障礙患者的預(yù)后具有重要意義。臨床上常見的營養(yǎng)支持方式包括傳統(tǒng)留置胃管鼻飼和胃造瘺術(shù)[5]。然而，傳統(tǒng)留置胃管鼻飼不僅易引起食物反流、誤吸等并發(fā)癥，還嚴(yán)重影響患者的舒適度和自我形象接受度，進(jìn)而產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒[6]，甚至導(dǎo)致吞咽功能廢用[7]。胃造瘺術(shù)雖然能明顯改善患者的營養(yǎng)狀況[8]，但由于胃造瘺術(shù)可能存在手術(shù)麻醉風(fēng)險以及拔管后返流等潛在并發(fā)癥，使得患者對胃造瘺術(shù)的接受程度較低[9]。而間歇性經(jīng)口至食管管飼不僅能夠保證腦卒中后吞咽障礙患者的營養(yǎng)供應(yīng)，還能顯著改善其吞咽功能，并且患者的接受程度較高[10-11]。筆者對間歇性經(jīng)口至食管管飼在腦卒中后吞咽障礙患者中的臨床應(yīng)用進(jìn)行綜述，旨在為今后臨床護(hù)理人員開展間歇性經(jīng)口至食管管飼的相關(guān)研究提供參考。

1 間歇性經(jīng)口至食管管飼的概述

1985年，F(xiàn)unahashi等[12]首次將間歇性經(jīng)口管飼應(yīng)用于兒童吞咽障礙患者。1988年，Campbell等[13]開發(fā)了一種新型的腸內(nèi)營養(yǎng)方式，將其命名為“間歇性經(jīng)口至食管管飼”。間歇性經(jīng)口至食管管飼(Intermittent oro-esophageal tube feeding，IOE)是指當(dāng)患者需要進(jìn)食時，通過口腔將導(dǎo)管插入至食管上段，進(jìn)食后立即拔出導(dǎo)管的一種營養(yǎng)支持方法[10]，主要用于不愿接受胃造瘺術(shù)或傳統(tǒng)留置胃管鼻飼的吞咽障礙患者。2006年，Nakajima等[10]首次將間歇性經(jīng)口至食管管飼應(yīng)用于急性與慢性腦卒中后吞咽障礙患者。間歇性經(jīng)口至食管管飼遵循正常的食物攝入方式，安全可行且無嚴(yán)重并發(fā)癥，更容易插管成功，是治療腦卒中后吞咽障礙的有效方法[14]，現(xiàn)已在國外廣泛應(yīng)用。有學(xué)者將間歇性經(jīng)口至食管管飼引入國內(nèi)，并在腦卒中后吞咽障礙患者中應(yīng)用。

2 間歇性經(jīng)口至食管管飼的置管要素

間歇性經(jīng)口至食管管飼的臨床適應(yīng)癥為：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者[15]；②經(jīng)評估證實(shí)存在吞咽障礙的患者(如：洼田飲水試驗(yàn)評定Ⅲ級及以上)；③生命體征平穩(wěn)、意識清晰且認(rèn)知功能正常的患者；④無口腔疾患且能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者；⑤存在單側(cè)或雙側(cè)咽反射減弱的患者。只有同時滿足上述要求的腦卒中后吞咽障礙患者才可進(jìn)行間歇性經(jīng)口至食管管飼。在導(dǎo)管材質(zhì)選擇方面，國外常采用Nelaton 橡膠導(dǎo)管(8～12Fr，長36cm)或傳統(tǒng)鼻胃管(8～12Fr)[10,13]，國內(nèi)主要采用口腔營養(yǎng)管(內(nèi)徑5.4mm，長40cm)[16]，該導(dǎo)管由硅膠制作而成，前端連接注食器接頭，導(dǎo)管末端管壁設(shè)有連通管壁內(nèi)外的孔，食物通過該孔進(jìn)入食道[17]。另外，口腔營養(yǎng)管裝有探測CO2濃度的傳感器[18]，以防止插管時不慎誤入氣道，可確保操作的安全性，也能提高置管成功率。Chun等[19]研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后吞咽障礙患者的發(fā)病年齡越低、認(rèn)知功能損害越輕、嘔吐反射越弱，間歇性經(jīng)口至食管管飼的置管成功率就越高。國內(nèi)學(xué)者于成超等[20]為提高置管成功率和安全性，運(yùn)用呼末二氧化碳(End-tidal carbon dioxide tension, EtCO2)監(jiān)測來判斷間歇性經(jīng)口至食管管飼的置管位置準(zhǔn)確性，發(fā)現(xiàn)EtCO2監(jiān)測用于判斷營養(yǎng)管的位置具有高特異性、高靈敏度和實(shí)時監(jiān)控等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床推廣應(yīng)用。置管成功后，根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行管飼，一般每日插管3～4次，每次管飼量300ml為宜，不宜過多，注食速度也不宜過快，約為50ml/min[21]，以避免食物反流。注食完畢后將導(dǎo)管末端折回，囑患者深呼吸，呼氣結(jié)束時迅速拔管，并用清水沖洗后晾干備用，每3日更換1次導(dǎo)管[22]。

3 間歇性經(jīng)口至食管管飼的應(yīng)用效果

3.1 改善吞咽功能 間歇性經(jīng)口至食管管飼可利用患者自身多重吞咽動作，刺激口咽部肌群[23]，也避免了因長期留置鼻胃管造成的喉部抬高延遲、食管上括約肌失弛緩等問題[24]，利于吞咽康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)[25]。Wei等[26]將97例腦卒中后吞咽障礙患者隨機(jī)分為2組，對照組給予傳統(tǒng)留置胃管鼻飼，試驗(yàn)組給予間歇性經(jīng)口至食管管飼，2組均接受常規(guī)護(hù)理和康復(fù)治療，采用洼田飲水試驗(yàn)評估2組的吞咽功能改善狀況，結(jié)果顯示，2組患者干預(yù)后的吞咽功能均有所改善，但試驗(yàn)組患者的治愈率顯著高于對照組，這與宗敏茹等[27]的研究結(jié)果一致。楊俊鋒等[28]研究采用功能性經(jīng)口攝食量表(Functional oral intake scale, FOIS)和視頻透視吞咽檢查(Video fluoroscopic swallowing study, VFSS)評估了傳統(tǒng)留置胃管鼻飼和間歇性經(jīng)口至食管管飼對腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能的改善狀況，結(jié)果顯示，使用間歇性經(jīng)口至食管管飼者的FOIS分級和VFSS評分均明顯優(yōu)于使用傳統(tǒng)留置胃管鼻飼者。此外，一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果也顯示，間歇性經(jīng)口至食管管飼對腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能有明顯的改善作用[29]。

3.2 改善營養(yǎng)狀態(tài) 據(jù)統(tǒng)計，6.9%～52.3%的腦卒中后吞咽障礙患者發(fā)生營養(yǎng)不良[30]，營養(yǎng)不良會導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降，增加感染機(jī)會，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。間歇性經(jīng)口至食管管飼的單次食物攝入量與正常人相似，更符合人體生理需求，既可保證患者營養(yǎng)供應(yīng)，又能避免因長期留置鼻胃管引起的食管、胃黏膜損傷和消化潰瘍等不良反應(yīng)，保持消化道正常生理結(jié)構(gòu)，促進(jìn)營養(yǎng)吸收[31]。楊海燕等[32]比較了傳統(tǒng)留置胃管鼻飼與間歇性經(jīng)口至食管管飼對腦卒中后吞咽障礙患者營養(yǎng)狀態(tài)的影響，將40例腦卒中后吞咽障礙患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組各20例，試驗(yàn)組采用間歇性經(jīng)口至食管管飼，對照組采用傳統(tǒng)留置胃管鼻飼，通過測量2組患者的血清白蛋白和上臂三頭肌皮褶厚度(Triceps skinfold thickness, TSF)來評估其營養(yǎng)狀態(tài)。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的血清白蛋白和TSF明顯優(yōu)于對照組，這與樂琳等[33]的研究一致。不過也有個別學(xué)者指出，與傳統(tǒng)留置胃管鼻飼相比，間歇性經(jīng)口至食管管飼對改善患者營養(yǎng)狀態(tài)的效果并不顯著[34]。但隨后一項(xiàng)系統(tǒng)評價研究表明[29]，間歇性經(jīng)口至食管管飼能夠顯著改善腦卒中后吞咽障礙患者的營養(yǎng)狀態(tài)。

3.3 減少并發(fā)癥 長期留置鼻胃管易使食管括約肌失去完整性，增加咽反射閾值，加大誤吸、胃食管反流風(fēng)險[35]，也會因呼吸道分泌物增加而引發(fā)呼吸道感染、食管及胃黏膜糜爛、吸入性肺炎等并發(fā)癥[36]。然而，間歇性經(jīng)口插管注食完畢后即可拔除導(dǎo)管，縮短了導(dǎo)管在患者食管和胃內(nèi)停留的時間，也避免了患者賁門長期處于開放狀態(tài)的弊端，減少了胃酸分泌和胃內(nèi)容物反流，防止胃內(nèi)細(xì)菌遷移到喉嚨，吸入下呼吸道，進(jìn)而減少并發(fā)癥的發(fā)生。宗敏茹等[27]研究表明，間歇性經(jīng)口至食管管飼結(jié)合吞咽訓(xùn)練能夠顯著降低吸入性肺炎和腹脹等并發(fā)癥的發(fā)生率。Wei等[26]研究結(jié)果也顯示，與傳統(tǒng)留置胃管鼻飼相比，腦卒中后吞咽障礙患者使用間歇性經(jīng)口至食管管飼的誤吸和吸入性肺炎發(fā)生率均顯著降低，這與楊海燕等[32]的研究結(jié)果一致。因此，使用間歇性經(jīng)口至食管管飼能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生，這對患者的預(yù)后具有積極意義。

3.4 提高舒適度 由于傳統(tǒng)留置鼻胃管的插管過程極為痛苦，且患者需長時間佩戴鼻胃管，而鼻胃管的持續(xù)刺激會導(dǎo)致患者鼻咽分泌物增加，加大食管或胃糜爛、潰瘍風(fēng)險的同時也給患者帶來了強(qiáng)烈的不舒適感，易產(chǎn)生恐懼、抵觸心理，甚至拒絕插管。間歇性經(jīng)口至食管管飼更符合患者經(jīng)口進(jìn)食的生理規(guī)律，滿足其經(jīng)口進(jìn)食的快感，用完即拔也避免了患者因長期佩戴鼻胃管帶來的異物感，最大程度地保留了患者自尊，使其更易接受自己的外觀。董小方等[11]采用質(zhì)性研究的方法深入了解腦卒中后吞咽障礙患者使用間歇性經(jīng)口至食管管飼后的真實(shí)體驗(yàn)和感受。研究發(fā)現(xiàn)[11]，與傳統(tǒng)留置胃管鼻飼相比，間歇性經(jīng)口至食管管飼明顯提高了患者的舒適度，使得患者的接受程度更高。王愛霞等[37]研究比較了腦卒中后吞咽障礙患者使用常規(guī)留置胃管鼻飼和間歇性經(jīng)口至食管管飼后的鼻咽喉舒適度狀況，結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)鼻胃管飼相比，間歇性經(jīng)口至食管管飼在吞咽不適、鼻腔不適、咽喉疼痛以及口咽干燥等方面的評分顯著優(yōu)于對照組。因此，間歇性經(jīng)口至食管管飼能夠有效提高患者的舒適度，增加患者對康復(fù)的信心，使其更積極地配合康復(fù)治療，進(jìn)而促進(jìn)患者痊愈。

3.5 改善生活質(zhì)量 腦卒中后吞咽障礙患者因長期佩戴鼻胃管，自覺形象受損，極易產(chǎn)生悲觀、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，使得患者生活質(zhì)量顯著降低，進(jìn)而影響患者康復(fù)療效[6]。樂琳等[33]將82例腦卒中后吞咽障礙患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和試驗(yàn)組各41例，對照組給予持續(xù)留置鼻飼，試驗(yàn)組給予間歇性經(jīng)口至食管管飼，治療4周后運(yùn)用生活質(zhì)量測定量表簡表(the World Health Organization Quality of Life scale abbreviated version, WHOQOL-BREF)測量了2組患者的生活質(zhì)量狀況，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的WHOQOL-BREF得分顯著優(yōu)于對照組，這與楊俊峰等[28]的研究一致。司馬振奮等[38]將42例腦卒中后吞咽障礙患者隨機(jī)分為2組，試驗(yàn)組采用間歇性經(jīng)口至食管管飼，對照組采用傳統(tǒng)留置胃管鼻飼，采用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale, HAMA)和漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale, HAMD)評估2組患者的情緒狀態(tài)，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的HAMA和HAMD評分均明顯低于對照組。張艷麗等[39]研究表明，間歇性經(jīng)口至食管管飼能夠明顯改善腦卒中患者的生活質(zhì)量。因此，間歇性經(jīng)口至食管管飼能夠緩解腦卒中后吞咽障礙患者的焦慮、抑郁等情緒，促進(jìn)患者心理健康，顯著改善患者的生活質(zhì)量，值得在臨床推廣應(yīng)用。

4 間歇性經(jīng)口至食管管飼的局限性

目前臨床上應(yīng)用較為廣泛的營養(yǎng)支持方式仍然是傳統(tǒng)留置胃管鼻飼，間歇性經(jīng)口至食管管飼雖然有傳統(tǒng)留置胃管鼻飼不具備的優(yōu)勢，但也存在多種局限性：如患者需要反復(fù)插拔導(dǎo)管，會增加護(hù)理人員的工作量和導(dǎo)管的耗材費(fèi)用；護(hù)理人員缺乏相關(guān)專業(yè)知識技能培訓(xùn)，操作不當(dāng)可能會產(chǎn)生誤插入氣道等潛在風(fēng)險；少數(shù)患者及家屬會擔(dān)心頻繁插管刺激口腔粘膜帶來痛苦而拒絕采用該方法；對于不能配合的患者，難以保證間歇性經(jīng)口至食管管飼置管的成效[22]。此外，間歇性經(jīng)口至食管管飼還可能發(fā)生血性痰、惡心、消化不良以及經(jīng)咽喉誤吸等風(fēng)險[40]。相比之下，傳統(tǒng)留置胃管鼻飼不需過多的人力和物力，且國內(nèi)護(hù)理人員已熟練掌握該項(xiàng)操作，因此，短時間內(nèi)間歇性經(jīng)口至食管管飼難以替代傳統(tǒng)留置胃管鼻飼，這也是學(xué)者將間歇性經(jīng)口至食管管飼引入國內(nèi)多年卻至今仍未在臨床推廣應(yīng)用的重要原因。

5 小結(jié)

綜上所述，間歇性經(jīng)口至食管管飼能夠明顯改善腦卒中后吞咽障礙患者的營養(yǎng)狀態(tài)和吞咽功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，有效提高患者舒適度，緩解患者的負(fù)性情緒，改善生活質(zhì)量，使其更積極主動地配合康復(fù)治療，進(jìn)而促進(jìn)患者痊愈。目前國外關(guān)于間歇性經(jīng)口至食管管飼的相關(guān)研究已取得一定進(jìn)展，國內(nèi)雖引進(jìn)該技術(shù)多年，但由于存在諸多局限性而至今未在臨床推廣應(yīng)用。未來需借鑒國外成熟的研究經(jīng)驗(yàn)，深入探究間歇性經(jīng)口至食管管飼的置管安全性問題，規(guī)避置管風(fēng)險，提高置管成功率，同時加強(qiáng)間歇性經(jīng)口至食管管飼的相關(guān)知識普及度和臨床護(hù)理人員的培訓(xùn)力度，切實(shí)預(yù)防和解決間歇性經(jīng)口至食管管飼在臨床應(yīng)用中可能存在的潛在問題。