針刺內(nèi)關(guān)穴在靜脈自控鎮(zhèn)痛中抗惡心嘔吐的應(yīng)用

黃來明，李永文，施能槐，余永剛，莫韋鋒，張丁香

（1.鹿寨縣人民醫(yī)院，廣西 柳州 545600；2.柳州市人民醫(yī)院，廣西 柳州 545000）

0 引言

隨著人們生活水平的不斷提高，人們對于舒適、無痛的就醫(yī)需求也越來越高，因此，現(xiàn)在大多患者術(shù)后都要求進行術(shù)后自控鎮(zhèn)痛治療，以緩解術(shù)后疼痛，度過術(shù)后的疼痛期。在術(shù)后自控鎮(zhèn)痛方式中，靜脈自控鎮(zhèn)痛占了一大部分，但術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛往往帶來了術(shù)后惡心、嘔吐(Post-operative nausea and vomiting，PONV）的發(fā)生，影響患者傷口愈合，甚至誤吸、吸入性肺炎，導(dǎo)致患者住院天數(shù)增加，醫(yī)療費用增加，也影響到患者的生活質(zhì)量。有研究表明：在手術(shù)開始前或術(shù)后予以針刺內(nèi)關(guān)穴能有效預(yù)防術(shù)后PONV，效果顯著，且患者的接受度良好。本文以我院收治的100例術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛患者作為研究樣本，分析針刺內(nèi)關(guān)穴對抗PONV的作用，報道如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選取時間：2019年7月至2020年7月，術(shù)后行靜脈自控鎮(zhèn)痛的患者為研究對象，共100例，采用隨機數(shù)字法均衡分組，每組50例。A組（對照組：格拉斯瓊+鎮(zhèn)痛泵），B組（研究組：針刺內(nèi)關(guān)穴+格拉斯瓊+鎮(zhèn)痛泵）。

1.2 納入標(biāo)準

①腰硬聯(lián)合麻醉下行下肢骨折內(nèi)固定術(shù)；②術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛；③ASA分級為Ⅰ-Ⅱ級，患者年齡20-65歲，身高150-175cm,體重50-85kg；④同意參與本項研究，并簽署知情同意書，依從性好，配合完成隨訪。

1.3 排除標(biāo)準

①嚴重心肺肝腎疾病以及休克的患者；②針刺區(qū)有潰破、感染者，或者伴術(shù)中有大出血等須搶救的患者；③既往有PONV 病史、暈動病史的患者；④有藥物過敏史；⑤術(shù)前接受止吐治療者；⑥凝血功能障礙，血小板≤80×109/L。

1.4 方法

1.4.1 治療方法

1)A組：手術(shù)由1名固定的外科醫(yī)師主刀完成，麻醉由1名固定的麻醉醫(yī)師完成。術(shù)前患者常規(guī)禁食禁水8h,麻醉方式腰硬聯(lián)合麻醉，行L3-4蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)阻滯，藥物為0.75%鹽酸布比卡因10mg，麻醉維持用0.5%鹽酸羅哌卡因。術(shù)畢靜脈給格拉司瓊3mg，鎮(zhèn)痛泵配方為：格拉司瓊3mg+枸櫞酸舒芬太尼100μg+0.9%氯化鈉注射液，共配置100mL,輸注速度2mL/h。

2)B組：手術(shù)、麻醉操作方式和操作人員，及靜脈用藥、鎮(zhèn)痛泵配方和設(shè)置參數(shù)等與A組相同。聯(lián)合針刺內(nèi)關(guān)穴由1名固定的中醫(yī)醫(yī)師完成。具體操作為：取雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴，麻醉前30min、手術(shù)開始后1h、術(shù)后4h各針刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴1次，直刺0.5-1寸，采用平補平瀉手法，留針20min。

1.4.2 觀察方法和指標(biāo)

固定由1名不懂分組情況的人員對兩組進行觀察并記錄：（1）兩組不同時間段（0～2h、2～6h、6～12h、12～24h、24～48h）患 者 發(fā) 生PONV的 次數(shù)；（2）兩組患者惡心嘔吐發(fā)生總例數(shù)；（3）兩組PONV發(fā)生的嚴重程度。

1.4.3 惡心嘔吐評判標(biāo)準

以WHO1997年頒布的惡心嘔吐的評分標(biāo)準評判：0級:無惡心嘔吐現(xiàn)象；Ⅰ級:有輕微的惡心以及腹部不適現(xiàn)象，但無嘔吐；Ⅱ級:一過性嘔吐；Ⅲ級:嚴重的嘔吐，有胃液等胃內(nèi)容物吐出，且非藥物難以控制；Ⅳ級頑固性嘔吐，難以控制。

1.4.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本次研究數(shù)據(jù)均輸入SPSS 16.0分析，計量資料采用t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。等級資料采用秩和檢驗,取α=0.05的統(tǒng)計學(xué)檢驗水準。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

A組：50例，男35例，女15例；年齡20～65歲，平均（42.46±3.04）歲。B組：50例，男34例，女16例；年齡20～65歲，平均（42.02±3.42）歲。兩組患者性別、年齡、身高在統(tǒng)計學(xué)方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 觀察指標(biāo)情況及結(jié)果

（1）從兩組各時間段發(fā)生PONV的次數(shù)上看，兩組患者在0～2h、2～6h與24～48h三個時間段PONV發(fā)生次數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），在6～12h、12～24h兩 個 時 間 段，B組PONV發(fā)生次數(shù)少于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1；（2）從兩組PONV發(fā)生的總例數(shù)上看，B組PONV發(fā)生幾率低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2；（3）從兩組PONV發(fā)生的嚴重程度上看，B組PONV發(fā)生的嚴重程度低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表1 各時間段PONV次數(shù)對比[n(%)]

表2 PONV發(fā)生幾率對比[n(%)]

表3 PONV發(fā)生嚴重程度對比（例）

3 討論

術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的使用往往增加PONV的發(fā)生，進而可能導(dǎo)致諸如誤吸、吸入性肺炎、傷口不愈合、電解質(zhì)紊亂、住院時間延長、醫(yī)療費用增加，影響患者術(shù)后康復(fù)等后果[1]。PONV機制復(fù)雜，其發(fā)生機制尚未完全明確。目前認為，PONV的發(fā)生主要與兩個因素有關(guān)，一是PONV 的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，二是與其有關(guān)的各種受體和神經(jīng)遞質(zhì)。目前普遍認為其發(fā)生可能是由于嘔吐中樞接受直接或間接的傷害性刺激信號,從而激發(fā)嘔吐。現(xiàn)已證實多巴胺、乙酰膽堿、阿片類物質(zhì)、5-HT3等受體及神經(jīng)遞質(zhì)與PONV的發(fā)生有關(guān)。PONV的發(fā)生和很多因素有關(guān)，術(shù)前胃腸疾病、體弱患者、胃腸手術(shù)及牽拉刺激、以及圍術(shù)期缺血缺氧、麻醉藥物使用等。中醫(yī)學(xué)理論認為，惡心嘔吐的病位主要在脾胃[2]。筆者認為，PONV的發(fā)生可能與以下因素有關(guān)：手術(shù)傷及皮肉筋骨,致血溢脈外,瘀血內(nèi)停,阻滯氣機；術(shù)后胃腸積熱、瘀血內(nèi)阻、腑氣不通,以致脾胃升降功能失調(diào)；手術(shù)導(dǎo)致氣血虧虛,運化不利,胃腸傳化功能失司。

針對手術(shù)患者來說，術(shù)后進行靜脈自控鎮(zhèn)痛有助于改善患者術(shù)后疼痛水平，但是在這一過程中，也容易發(fā)生惡心嘔吐等并發(fā)癥，給患者帶來不同程度的并發(fā)癥，影響患者術(shù)后康復(fù)，影響患者舒適度和就醫(yī)體驗。目前，在預(yù)防術(shù)后PONV上，我們通常采用藥物和非藥物治療的方法。藥物有5-HT3受體拮抗劑、類固醇類、丁酰苯類等，其止吐效果良好，但會存在一些副作用，限制了其應(yīng)用。非藥物療法如口服中藥、穴位電刺激[3]、穴位藥物注射等，其預(yù)防PONV的療效不盡相同。也有采取聯(lián)合的治療方法，如藥物加中醫(yī)療法，以加強預(yù)防PONV的效果，同時能起到減少不良反應(yīng)的目的。但不管應(yīng)用何種方法，其預(yù)防PONV的效果仍然不夠理想，同時也存在操作復(fù)雜，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準等，難以推廣。有研究表明，術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛患者發(fā)生PONV的幾率為10%～20%[4]，部分文獻報道的PONV發(fā)生幾率甚至更高。有明確文獻表明：在預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐癥狀時可應(yīng)用針刺內(nèi)關(guān)穴，可獲得良好的應(yīng)用效果，內(nèi)關(guān)穴也稱之為陰維穴，屬于手厥陰心包經(jīng)，主治癥狀為眩暈、胃痛、呃逆、心痛、嘔吐等，因此通過針刺內(nèi)關(guān)穴能有效治療惡心嘔吐癥狀，其中包括神經(jīng)性嘔吐、暈車嘔吐等。

專家指導(dǎo)意見：在預(yù)防術(shù)后PONV時可應(yīng)用針刺內(nèi)關(guān)穴的方法[5]。針刺內(nèi)關(guān)穴具備暢通三焦氣機、調(diào)控三焦平衡、維護胃腸機能作用，內(nèi)關(guān)穴能理氣寬胸散結(jié)，又能和胃降逆化濁；既能醒神開竅解痙，又能理氣活血止痛，主治胃心胸疾患[6]，因此，在治療脾胃系病變( 包括嘔吐、惡心等) 方面具備有效性[7]。這可能與內(nèi)關(guān)穴受到針刺刺激之后，介導(dǎo)腦脊液當(dāng)中β-內(nèi)啡肽釋放，或者可以影響5-羥色胺與內(nèi)源性阿片物質(zhì)傳遞發(fā)揮作用[8-11]。盡管其作用機制尚不明確，但其效果明顯[12]。

從結(jié)果上分析：（1）從兩組各時間段PONV發(fā)生的次數(shù)上看，兩組患者在0～2h、2～6h與24～48h三個時間段PONV發(fā)生次數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），在6～12h、12～24h兩個時間段，B組PONV發(fā)生次數(shù)明顯低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。其原因可能在于格拉斯瓊在靜脈注射6h后，其藥物濃度高峰期已過，藥物抗PONV作用下降，但針刺內(nèi)關(guān)穴抗PONV的效果在術(shù)后6h仍然存在，且針刺內(nèi)關(guān)穴抗PONV作用持續(xù)時間比較久，可以達到術(shù)后近24h,此后其抗PONV效果下降，故術(shù)后24后，兩組在PONV發(fā)生次數(shù)差異不明顯；（2）B組患者PONV發(fā)生幾率低于A組（P＜0.05），表明：在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后予針刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴，再聯(lián)合抗止吐藥物治療，能顯著減少術(shù)后鎮(zhèn)痛PONV發(fā)生幾率，尤其適合我們在臨床上使用。（3）從兩組在PONV發(fā)生的嚴重程度上，B組比A 組明顯減輕很多（P＜0.05）。表明針刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴，再聯(lián)合抗止吐藥物治療，能提高抗PONV的療效，可以明顯降低其發(fā)生的嚴重程度，有效提高術(shù)后鎮(zhèn)痛患者的舒適度，提高滿意率，從而改善就醫(yī)體驗。因此，在預(yù)防手術(shù)患者術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛惡心嘔吐方面，使用針刺內(nèi)關(guān)穴的應(yīng)用方法，可以更好地解決下肢手術(shù)患者靜脈鎮(zhèn)痛帶來的PONV問題，提高醫(yī)療安全和舒適程度，改善患者就醫(yī)體驗，患者及家屬滿意、社會滿意，能取得良好的社會效益。且內(nèi)關(guān)穴容易定位及暴露，取穴方便、簡單，不會受到時間的限制，療效肯定，副作用少，值得推廣。

綜上所述，在靜脈自控鎮(zhèn)痛中，針刺內(nèi)關(guān)穴能有效預(yù)防PONV的發(fā)生和降低PONV發(fā)生的嚴重程度。本研究不足之處在于樣本量比較少，針刺的時機、方式等仍需進一步探討。