拇指旋轉撕脫性離斷傷的手術方法和臨床療效

李曉林，胡葦

（武警寧夏總隊醫(yī)院外二科，寧夏 銀川 750004）

0 引言

斷指是日常生活中常見的手部外傷，近年來的患病人數只增不減，嚴重影響人們的生活質量，也給家庭帶來痛苦和遺憾。專家表示，斷指不會直接危及患者的生命安全，但會因拇指功能的喪失，嚴重影響患者的日常生活及工作，降低其生活幸福感。拇指旋轉撕脫性離斷傷是常見的斷指類型，如若治療不及時或不合理，極有可能導致患者出現手指殘缺，降低拇指功能，對今后的工作及生活造成不利影響。手術是治療拇指旋轉撕脫性離斷傷的關鍵舉措。專家表示[1]，離斷的拇指離體時間越長、存活機會越小，手術越早，恢復血供越快，手指存活率越高。但值得注意的是，拇指處的血管及神經分布較多且密集，會在一定程度上增加拇指旋轉撕脫性離斷傷的再植術難度，而術后動靜脈危象的發(fā)生，會進一步影響拇指功能的恢復。在此情況下，選擇科學高效的手術方式對拇指旋轉撕脫性離斷傷患者開展治療尤為重要。研究發(fā)現[2]，血管轉位再植術的應用，可在確保手術治療效果的同時，降低術后動靜脈危象的發(fā)生幾率，保障拇指存活，促進功能恢復?；诖?，本實驗以我院收治的46例拇指旋轉撕脫性離斷傷患者為分析對象，進一步研究治療該病的有效舉措，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本實驗于我院2019年1月至2021年6月期間收治的拇指旋轉撕脫性離斷傷患者中，隨機選取46人為分析對象?；谑中g類型的不同，將以上患者分為對照組、觀察組，每組23人。對照組有男性人數12人，女性人數11人；年齡14-16歲，平均（30.08±5.16）歲；受傷至手術時間最長10h，最短1h，平均時間為（5.52±0.21）h；拇指縮短長度最長2cm，最短0.8cm，平均為（1.40±0.29）cm；損 傷 位 置：12例（52.17%）為 右 拇 指 損 傷，11例（47.83%）為左拇指損傷。觀察組均為男性，年齡13-57歲，平均（30.09±5.13）歲；受傷至手術時間最長11h，最短1h，平均時間為（6.01±0.19）h；拇指縮短長度最長2cm，最短0.9cm，平均為（1.41±0.25）cm；損傷位置：11例（47.83%）為右拇指損傷，12例（52.17%）為左拇指損傷。分析兩組病患的臨床資料，性別、年齡及損傷位置等數據指標的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過我院醫(yī)院倫理委員會的批準。

1.2 納入及排除標準

納入標準[3]：①癥狀表現均符合拇指旋轉撕脫性離斷傷的診斷標準；②離斷指體保存完整且無損傷；③意識及認知正常，無精神疾患；④臨床資料齊全。排除標準：①患有心肝腎等嚴重器質性疾?。虎诨加忻庖呦到y(tǒng)疾病或感染性疾病；③精神異常，存在溝通障礙；④治療依從性較低；⑤臨床資料缺失或存在虛假。

1.3 方法

對照組予以傳統(tǒng)拇指再植術治療，對傷口進行徹底清創(chuàng)，去除死皮、壞死組織后，采用克氏針予以指骨固定，并根據損傷情況進行肌腱、動靜脈及相關神經的修復。觀察組予以血管轉位再植術治療，具體措施為：對患者實施臂叢下神經阻滯的局部麻醉操作后，采用氣壓止血帶進行患側上肢的壓迫性驅血，并對拇指的具體損傷部位予以徹底清創(chuàng)，清除死皮、壞死肌肉等組織后，適當修剪創(chuàng)面邊緣位置。手術期間，醫(yī)護人員詳細記錄患者拇指受損位置的神經，并對血管抽出長段的區(qū)域進行清楚且正確的標記，修整受損位置所殘留的健康肌腱。在修整過程中，需依據患者拇指的受損程度，決定肌腱組織是否開展轉位處理。隨后，切取患者轉位后的動脈，即以“Z”型切開患者食指橈側手指根部與拇指掌側，保證拇指與食指處的神經和動靜脈血管充分暴露在手術視野之下。從患者食指根部，進行內部動脈血管的游離，并基于明道實施血管位置的移動，直至到達合適位置。在轉位期間，需要轉位神經時，注意實現血管及神經的剝離操作后再進行轉位。最后，切取患者轉位后的靜脈區(qū)段，于患者的手背第二掌骨處，行手術弧形切口，以充分暴露手背處皮下的1～3條靜脈情況，將其進行遠端剝離后予以切斷，并基于指定區(qū)域，進行靜脈血管的轉位，直至到達吻合的拇指背側區(qū)域。手術結束后，進行切口止血、縫合、包扎等相關操作。

1.4 觀察指標

分析兩組病患的手術情況，統(tǒng)計手術開展時間、術后動脈危象、術后靜脈危象及二次手術發(fā)生率。剖析兩組病患的手術治療效果，對其進行為期6至10個月的隨訪，并基于《中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準》[4]，圍繞患者運動功能、日常生活能力、感覺恢復、拇指外觀及恢復、血液循環(huán)等維度進行手術效果的評定，總分100分；其中，分值在80分及以上的患者為優(yōu)，分值在60～79分之間的患者為良，分值在59分以下的患者為差；治療總有效率為優(yōu)與良的患者占比之和。剖析兩組病患的拇指存活情況。

1.5 統(tǒng)計學處理

實驗數據擇取統(tǒng)計學軟件SPSS 20.0進行分析，計數資料的組間分析實施χ2檢驗，以（n，%）表示；計量資料的組間比較采用t檢驗，以±S表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組病患的手術情況分析

觀察組手術時間為（5.33±1.05）h，略短于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組未有患者發(fā)生術后動靜脈危象，對照組有4例患者出現動脈危象，且需開展二次手術。具體見表1。

表1 兩組病患的手術情況分析

2.2 兩組病患的手術效果研究

觀察組手術效果理想，治療總優(yōu)良率為100%，高于對照組（60.87%），但差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。具體見表2。

表2 兩組病患的手術效果研究[n(%)]

2.3 兩組病患的拇指恢復情況

兩組病患的拇指均無壞死情況，存活率均為100%。

3 討論

在日常生活中，拇指占有80%的功能，如若發(fā)生斷指意外，且未及時進行治療，極有可能導致患者降低拇指能力，使其喪失生活的大部分自主能力[5]。近年來，在日常工作和生活中，因機械、交通事故和其他原因造成手指斷離的情況屢見不鮮，而機械作業(yè)中不慎斷指所占有的比例更是居高不下。作為一種病情復雜且治療難度較高的手部外傷，斷指的患病人數愈發(fā)增多，給臨床治療帶來嚴峻考驗。一般來說，根據斷指損傷的性質，主要可分為切割性、輾壓性和撕裂性三大類。其中，拇指旋轉撕脫性離斷傷是斷指中風險最高、難度較大的損傷類型，是一種復合傷，多為拇指卷入高速轉動的機器中，患者反射性用力回抽造成拇指離斷。此類斷指有擠壓、旋轉及撕脫等多種損傷機制，由于皮膚軟組織損傷廣泛、血管神經肌腱抽出，具有再植難度大、副損傷大、再植成活率低等諸多特點，是拇指離斷傷中最棘手的損傷之一[6]。但由于拇指在全手功能中占有特殊的地位，約占全手功能的40%-50%，一旦再植成功，對患者來說，功能與外觀的收益巨大。因此，專家表示，發(fā)生斷指意外時切勿驚慌，正確做好急救措施，并做好斷指的合理保存，手指斷后6～8h均有可能接回[7]。一般而言，斷指保存的正確方法為用無菌敷料包裹，外面包塑料袋，并于塑料袋外置放冰塊或冰糕。千萬不可把斷指浸入酒精、消毒水、鹽水等中轉運，以防破壞斷指組織結構，影響再植的成活率。據相關文獻報道，斷指再植最佳治療時間為6小時，如若手指條件好，還可延長實行再植術的時間[8]。

對于拇指旋轉撕脫性離斷傷患者而言，盡早再植是唯一可能恢復拇指功能的救治措施，離斷的手指越早進行手術，再植成功的幾率就越大，須分秒必爭。臨床實踐證實，手術是治療拇指旋轉撕脫性離斷傷的常用有效舉措，其中以斷指再植術的應用最為廣泛。斷指再植術是指術者在高清手術顯微鏡下，先對創(chuàng)面進行清創(chuàng)，然后固定指骨，縫合肌腱，利用顯微外科技術吻合小動脈、靜脈血管，重建手指血液循環(huán)，吻合神經，縫合皮膚，實現手指成活并恢復功能的精細手術，可幫助失去血液供應的離斷肢體重建血液循環(huán)、橋接神經，促使患指成活，并恢復原來功能[9]。值得注意的是，拇指血管變異大，術中不易擺體位，再植難度大，技術要求高，再植失敗后手功能損失多。加之手指斷指再植的傷后救治時間緊急，顯微外科技術要求高，術后治療及護理困難等原因，也一直是創(chuàng)傷骨科治療的一大難題?，F如今，隨著醫(yī)療水平的發(fā)展進步，斷指再植的成功幾率不斷提升，為廣大患者帶來了福音。斷指再植成活的前提是建立有效的血運，吻合的動脈、靜脈血管暢通。在此情況下，血管轉位再植術應運而生。臨床實踐證實，血管轉位再植術主要通過對患者受損拇指處的血管及相關神經進行疏導，以實現拇指與食指掌側血管與背側血管的吻合，保護拇指受損處血管的同時，也能有效恢復受損血管的完整性，實現血液在血管中的正常流動，促進受損位置處的功能好轉及康復。

本實驗結果顯示，23例實施血管轉位再植術的觀察組患者，其手術時間較短，且治療總優(yōu)良率為100%，與傳統(tǒng)斷指再植術的差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；充分說明，血管轉位再植術通過創(chuàng)面清創(chuàng)，標記血管、神經及肌腱，隨后對斷指--固定骨折，重建斷指的骨性支架，修復肌腱，吻合動脈神經，能在縮短手術時間的同時，取得理想的手術治療效果。臨床實踐發(fā)現，拇指旋轉撕脫性離斷傷患者實施再植術治療后，極易出現動靜脈血管危象，如若不及時控制干預，嚴重影響拇指功能康復。本研究結果顯示，觀察組未有患者出現動靜脈危象，也未有患者開展二次手術，略低于傳統(tǒng)斷指再植術相關指標，但差異也不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；可見，血管轉位再植術利于降低術后動靜脈危象的發(fā)生風險。但護理人員也要定期觀察患者手術區(qū)域的顏色、皮溫等變化情況，及時作出相應處理，必要時開展血管吻合術，以最大程度保證手術治療效果，避免患者病情加重而影響拇指再植成功率。此外，血管轉位再植術的實施過程中，需要逐步解剖出與手部受區(qū)相吻合的動、靜脈，神經，肌腱等部位，手術時間長，手術操作精細，這不僅要求醫(yī)生有豐富的臨床經驗，而且對技術、精力和術中配合等都有相當高的要求。因此，在臨床中，還需對醫(yī)護人員進行血管轉位再植術的專業(yè)培訓，不斷規(guī)范其操作行為，降低術后動靜脈危象的發(fā)生率，進一步保證手術安全，為患者拇指功能康復奠定有力基礎。經總結，血管轉位再植術的手術操作應注意以下幾點：①仔細評估受損血管的長度，對于較長的血管，需及時借助手掌部位的其他動靜脈分支，進行血管吻合重建，以恢復正常血供。②為簡化手術操作步驟，提高安全性，在手術過程中應首先修復優(yōu)勢側，隨后再開展重建骨架、修復肌腱等措施，以最大程度提升手術治療效果。對于口徑較粗的靜脈，可實施銳性游離，在保證血液循環(huán)通暢的情況下，確保與轉位靜脈的合理吻合。③手術過程中對環(huán)指橈側、中指尺側神經及血管束進行操作時，嚴格控制動作力度，保持輕柔，避免損傷或牽拉其他血管蒂及神經，降低術后并發(fā)癥發(fā)生情況。另有研究指出[10]，拇指旋轉撕脫性離斷傷的治療指標是既能使再植手指成活，更注重功能恢復。據相關文獻發(fā)現，斷指再植術后的4～6周為無負荷功能恢復期，在此期間需重點預防關節(jié)僵硬，以及肌肉、肌腱萎縮或粘連等不良情況。在此情況下，臨床不僅要關注斷指再植術的治療效果，也需在術后指導患者合理開展主動及被動的多維度活動，以實現拇指功能的有效恢復。

綜上所述，拇指旋轉撕脫性離斷傷的病情兇險、危害嚴重，選擇合理有效的手術方式，利于提升再植術成功率，恢復患者拇指功能。而血管轉位再植術的應用，能在提升手術治療效果、降低術后動靜脈危象發(fā)生率方面發(fā)揮顯著作用，并最大程度保證斷指的存活率，值得臨床加以重視和推廣應用。