探索胸痛中心對(duì)不同入院途徑的STEMI患者預(yù)后的影響

袁敏，黃桂忠，彭博，劉華勇，廖馳林，梁東，黃夢(mèng)照，黃永義，黃麗軍，零達(dá)紅

（1.右江民族醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，廣西 百色 533000；2.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬西南醫(yī)院，廣西 百色 533000）

0 引言

胸痛是心肌梗死患者最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)之一，對(duì)于極有可能患有心?；颊叨允切枰杆?、準(zhǔn)確且有效的診斷過(guò)程的[1]。以急性冠脈綜合征（Acute coronary syndrome ,ACS）的臨床表現(xiàn)相對(duì)嚴(yán)重，表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈疾病的突發(fā)性，臨床表現(xiàn)可分為冠狀動(dòng)脈猝死，主要包括ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死（Non ST segment elevation myocardial infarction , NSTEMI）和不穩(wěn)定心絞痛（Unstable angina, UA）這幾類。如若診斷為ACS患者，則需要盡早接受靶向治療，才能夠顯著的改善臨床預(yù)后[2]。在全世界，缺血性心臟病是促使死亡率不斷增加的重要因素。在眾多相對(duì)發(fā)達(dá)的國(guó)家及地區(qū)，導(dǎo)致死亡率升高和生活質(zhì)量降低的主要原因也是心血管疾病。自本世紀(jì)以來(lái)，急性心梗一直是導(dǎo)致死亡的主要原因，每年在各類疾病致死率排名中都穩(wěn)居前列[3]。

STEMI在ACS中發(fā)病率最高，也是世界范圍內(nèi)一個(gè)主要的死亡原因，比如在英國(guó)，就其占所有心肌梗死住院率的39%。STEMI是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和斑塊破裂的基礎(chǔ)上，血栓形成導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈急性閉塞的一種臨床綜合癥[4]。冠狀動(dòng)脈阻塞超過(guò)20分鐘會(huì)對(duì)心肌細(xì)胞造成不可逆的損害。STEMI治療的首要任務(wù)是快速恢復(fù)血管通暢，最大限度的挽救心肌細(xì)胞。在STEMI的治療中，SOto-B時(shí)間及D-to-B與復(fù)發(fā)率和死亡率的關(guān)系在全球已得到公認(rèn)[5]。

SO-to-B時(shí)間是指急性心肌梗死患者從胸痛發(fā)作到開(kāi)通梗死血管所需要的時(shí)間，簡(jiǎn)化來(lái)說(shuō)即為心肌總?cè)毖獣r(shí)間。根據(jù)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，早在2002年就有研究者發(fā)現(xiàn)球囊擴(kuò)張時(shí)間與預(yù)后有關(guān)，但其研究結(jié)果卻存在差異[6]。于是，在2016年Solhpour A等研究發(fā)現(xiàn)SO-to-B擴(kuò)張時(shí)間在預(yù)測(cè)死亡率方面與D2B時(shí)間相比較的更具優(yōu)勢(shì)[7]。之后，林曉圳等在研究SO-to-B時(shí)間對(duì)STEMI患者預(yù)后的影響中發(fā)現(xiàn)SO-to-B時(shí)間小于6 h，通過(guò)兩組的對(duì)照比較得出手術(shù)后的冠脈動(dòng)脈血流率分級(jí)情況、術(shù)后ST段回落表現(xiàn)以及手術(shù)前后1天和1周的BNP等指標(biāo)，最終得到的結(jié)果優(yōu)于時(shí)間較長(zhǎng)的B組，則說(shuō)明SO-to-B時(shí)間縮短能夠改善心肌灌注，減少心肌梗死范圍，提高對(duì)心臟的救治率，使患者臨床預(yù)后顯著提升[8]。

CPC的發(fā)展建設(shè)、急救系統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)效率不斷完善和區(qū)域協(xié)同救治模式的共同發(fā)展都持續(xù)性的促進(jìn)了SO-to-B時(shí)間的縮短。當(dāng)前我國(guó)SO-to-B時(shí)間的中位數(shù)是3.3～3.5 h，發(fā)達(dá)國(guó)家及地區(qū)這一時(shí)間中位數(shù)是2～3 h，可以直接看出我國(guó)STEMI患者的救治率因SO-to-B時(shí)間的延長(zhǎng)而與西方國(guó)家存在一定距離[9]。SO-to-B時(shí)間的延誤主要包括患者入院時(shí)間的延誤和醫(yī)療系統(tǒng)時(shí)間的延誤。而這兩大時(shí)間的延遲中由于患者存在不確定性，其患者的延遲時(shí)間不在可控范圍內(nèi)。究其原因主要是患者及家屬對(duì)于急性心梗的認(rèn)知缺乏，家屬對(duì)于知情同意考慮時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，從而延誤了SO-to-B時(shí)間，導(dǎo)致其嚴(yán)重影響治療效果。目前通過(guò)CPC的建立以及認(rèn)證發(fā)展、區(qū)域協(xié)同救治模式的不斷完善，故對(duì)于醫(yī)療系統(tǒng)的延遲時(shí)間能夠在可控范圍內(nèi)，能有效的縮短SO-to-B的時(shí)間[10]。鄭偉在研究STEMI發(fā)病患者在球囊擴(kuò)張時(shí)間延誤的主要影響因素中，發(fā)現(xiàn)主患者的就醫(yī)決策延遲是主要的影響因素。另外，還包括其他的影響因素如患者的職業(yè)、是否患有相關(guān)的心臟疾病、發(fā)病急緩、癥狀表現(xiàn)等。鄭偉還發(fā)現(xiàn)患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中緊急醫(yī)療服務(wù)的使用率很低，影響緊急醫(yī)療服務(wù)使用率因素中主要包括接受教育程度、是否有醫(yī)療保險(xiǎn)、對(duì)疾病的認(rèn)知程度，胸痛程度以及所處地區(qū)的醫(yī)療條件等因素。通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者只有在胸痛癥狀明顯加重的情況下才會(huì)選擇緊急醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)運(yùn)。其次，還包括家屬對(duì)相關(guān)手術(shù)的知情同意時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致手術(shù)的簽字時(shí)間過(guò)久，從而使SO-to-B的時(shí)間延長(zhǎng)，降低了救治率[11]。美國(guó)已證明建立胸痛中心是可以提高ACS搶救率，降低死亡率，改善預(yù)后的有效措施，并且它還有助于檢測(cè)肺栓塞，主動(dòng)脈夾層和低危ACS，從而減少誤診，漏診和過(guò)度治療。

“D-to-B時(shí)間”，是心肌梗死患者入院至初次球囊擴(kuò)張的時(shí)間，決定了急性心肌梗死患者接受再灌注治療的重要因素，也是急性心梗病人能否及時(shí)獲救的一項(xiàng)重要指標(biāo)，所以對(duì)于急性心?；颊弑仨殸?zhēng)分奪秒在最短的時(shí)間內(nèi)開(kāi)通閉塞的血管，及時(shí)恢復(fù)缺血心肌的血液供應(yīng)，使心肌受損程度能夠降到最低，從而對(duì)急性心?；颊哌M(jìn)行及時(shí)有效的救治。而目前國(guó)內(nèi)在指標(biāo)中對(duì)于D-to-B的時(shí)間要求均需要≤90min。同時(shí)，D-to-B時(shí)間也是應(yīng)用最早評(píng)價(jià)STEMI患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PPCI）質(zhì)量的量化指標(biāo)，因此，縮短D2B時(shí)間對(duì)于救治急性心梗患者具有重要的意義。為了進(jìn)一步了解當(dāng)前D2B的治療時(shí)間管理情況，從而對(duì)其相關(guān)影響因素進(jìn)行分析，更好的為CPC的時(shí)間管理及流程提供建設(shè)性的建議和理論依據(jù)[12]。

“CPC”建立的目的就是為了便于更安全、經(jīng)濟(jì)有效的管理到急診科就診的有心肌缺血癥狀的低中?；颊?。雖然這些部門最初是為了應(yīng)對(duì)急性心肌梗死患者的緊急治療需求而開(kāi)發(fā)的，但現(xiàn)在大多數(shù)集中在低風(fēng)險(xiǎn)的心梗人群，包括多數(shù)胸痛就診的急診患者，也能夠享受到CPC的便利。這些專門的部門被稱為胸痛中心，胸痛觀察單位和胸痛急診單位。隨著需求的增加，據(jù)統(tǒng)計(jì)，CPC建設(shè)已達(dá)到上千個(gè)，并且還在持續(xù)增長(zhǎng)。

百色市人民醫(yī)院2017年6月16日成立胸痛中心，2019年4月11日通過(guò)第一批中國(guó)胸痛中心認(rèn)證,通過(guò)對(duì)不同入院途徑的STEMI患者各時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行研究，并對(duì)重要的時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行機(jī)制的探索，研究結(jié)果可為百色市人民醫(yī)院的急性心肌梗死（AMI）患者的救治工作及CPC建設(shè)的持續(xù)改進(jìn)提供依據(jù)，為臨床工作提供一些參考價(jià)值，比如生存時(shí)間的延長(zhǎng)，生存質(zhì)量和存活率的提高。并且可以對(duì)我院醫(yī)療水平的提升和CPC優(yōu)化提供一定的建議，促進(jìn)我院CPC的國(guó)際化和標(biāo)準(zhǔn)化。

圖1 胸痛中心轉(zhuǎn)運(yùn)大體流程

圖2 急性胸痛診療思路與流程

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年6月16日至2021年10月30日于百色市人民醫(yī)院治療并診斷為STEMI。并由百色市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科成功行PPCI的163例STEMI患者。人選標(biāo)準(zhǔn)：符合心肌梗死通用定義；發(fā)病12 h內(nèi)入院,或發(fā)病12～24h胸痛仍不緩解或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者；PPCI成功且術(shù)中獲得TIMI3級(jí)血流的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：胸痛癥狀持續(xù)超過(guò)1天、胸痛癥狀已經(jīng)消失；院前溶栓成功者；信息缺失者；因STEMI入院但未行PCI者[13-15]。

1.2 方法

所有入選患者的資料均來(lái)自中國(guó)胸痛中心認(rèn)證數(shù)據(jù)管理云平臺(tái)（網(wǎng)址：https://data.chinacpc.org/），所收集的數(shù)據(jù)獲得了醫(yī)院研究倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。依據(jù)來(lái)院途徑的不同方式分為A組(120接診組，23例)、B組(自行就診組，102例)和C組(轉(zhuǎn)院組，31例)，患者均來(lái)源于百色市區(qū)內(nèi)。選擇收集百色市人民醫(yī)院胸痛中心成立后因STEMI而行PCI治療的患者作為研究對(duì)象。收集上述病人的發(fā)病時(shí)間、入院時(shí)間、首次接觸時(shí)間、球囊時(shí)間、性別、年齡、預(yù)后、并發(fā)癥等，分析不同組別各時(shí)間節(jié)點(diǎn)及相關(guān)因素是否有差異，并收集患者的心血管臨床不良事件（如術(shù)后感染、術(shù)后心力衰竭、惡性心律失常等），以分析不同入院途徑對(duì)患者預(yù)后的影響如何。

1.3 觀察指標(biāo)

比較三組患者的D-to-B時(shí)間、SO-to-FMC時(shí)間、FMC-to-B時(shí)間、SO-to-B、術(shù)后并發(fā)癥、性別、年齡、預(yù)后等因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

SPSS軟件19.0用于統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或中位數(shù)土四分位數(shù)間距（四分位數(shù)1-四分位數(shù)3）表示（M±Q）表示，分類資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)，連續(xù)變量資料組間比較采用方差分析和秩和檢驗(yàn)。對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量采用Kruskal-wallis H進(jìn)行組間兩兩比較，用Bonferroni法校正P值，分類數(shù)據(jù)以例數(shù)和百分比表示。P值＜0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 A組、B組與C組的比較情況（如表1所示）

表1 組間分類資料的比較[n(%)]

三組間性別、術(shù)后心力衰竭、術(shù)后感染、術(shù)后惡性心律失常、術(shù)后呼吸衰竭、術(shù)后腎衰、休克、術(shù)后出血及臨床預(yù)后之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 A組、B組、C組的相關(guān)指標(biāo)比較（如表2所示）

表2 組間變量資料的差異性比較

研究表明，三組間的住院治療總費(fèi)用、住院天數(shù)之間、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 A組、B組、C組的關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)的比較情況（如表3-表5所示）

由表3可知，B組的SO-to-B時(shí)間1552.08min最 長(zhǎng)，C組 的1253.32min最 短；B組 的D-to-B時(shí) 間99.67min最 長(zhǎng)，C組 的73.84min最 短；B組的SO-to-FMC時(shí)間1397.90min最長(zhǎng)，C組的1056.23minmin最 短；C組 的FMC-to-B時(shí)間180.48min最長(zhǎng)，B組的101.37min最短?？偲?均FMC-to-B時(shí) 間1382.51min、D-to-B時(shí) 間85.08min、 SO-to-FMC時(shí) 間1192.55 min、FMCto-B時(shí)間126.19min。其中SO-to-FMC時(shí)間占SO-to-B時(shí)間最大，由此可得，發(fā)病首次接觸（SOto-FMC）時(shí)間是對(duì)心肌再灌注影響最顯著的時(shí)間節(jié)點(diǎn)。

表3 關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)均值的比較

由表4、表5可知，C組的D-to-B時(shí)間最短，B組的D-to-B時(shí)間最長(zhǎng)，A組、B組、C組的門球時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)行組間兩兩比較得出：A組與B組之間P＞P'，A組與C組之間P＞P'，B組與C組之間P=0.002，P＜P'，說(shuō)明A組與B組、A組與C組之間門球時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而B(niǎo)組與C組之間門球時(shí)間差異有顯著性意義，C組的門球時(shí)間要顯著短于B組；B組的FMC-to-B時(shí)間最短，C組的FMC-to-B時(shí)間最長(zhǎng)，A組、B組、C組的FMC-to-B時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩兩比較得出：A組與B組之間P=0.22，P＞P'，A組與C組之間P=0.21,P＞P'，B組與C組之間P=0.00，P＜P'，說(shuō)明A組與B組、A組與C組之間首次接觸-球囊時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而B(niǎo)組與C組之間首次接觸-球囊時(shí)間差異有顯著性意義，說(shuō)明C組的首次接觸-球囊時(shí)間要顯著長(zhǎng)于B組；C組的SO-to-B時(shí)間、SO-to-FMC時(shí)間最短，B組的SO-to-B時(shí)間、SO-to-FMC時(shí)間最長(zhǎng)，三組間SO-to-B時(shí)間、SO-to-FMC時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)的秩均值比較

表5 組間D-to-B、FMC-to-B時(shí)間差異的比較

2.4 三組間各個(gè)時(shí)間段的中位數(shù)比較

由表6可得，C組的SO-to-B時(shí)間的中位數(shù)最長(zhǎng)，A組的SO-to-B時(shí)間的中位數(shù)最短；C組的D-to-B時(shí)間的中位數(shù)最短，B組的D-to-B時(shí)間的中位數(shù)最長(zhǎng)；A組的SO-to-FMC時(shí)間的中位數(shù)最短，B組的SO-to-FMC時(shí)間的中位數(shù)最長(zhǎng)；B組的FMC-to-B時(shí)間的中位數(shù)最短，C組的FMC-to-B時(shí)間的中位數(shù)最長(zhǎng)。

表6 三組關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)的中位數(shù)±四分位數(shù)間距（M±Q）

3 討論

目前心血管疾病是中國(guó)患者的首要死因[16-18]，患有心血管疾病的人約有2.9億[19-21]，其中STEMI患者正在逐漸增加。STEMI救治的最重要措施是縮短從發(fā)病到進(jìn)行再灌注的總?cè)毖獣r(shí)間。當(dāng)前國(guó)內(nèi)外指南Ⅰ類推薦通過(guò)PPCI的方法對(duì)STEMI患者進(jìn)行再灌注治療。建立胸痛中心的主要目的一直都是盡量縮短STEMI患者總再灌注時(shí)間。我國(guó)相比發(fā)達(dá)國(guó)家的STEMI治療有明顯差距。胸痛中心對(duì)STEMI患者救治的目標(biāo)是要縮短STEMI患者的總?cè)毖獣r(shí)間，所以我們必須關(guān)注從發(fā)病到再灌注的每一個(gè)環(huán)節(jié)。

SO-to-B時(shí)間是指急性心肌梗死患者從胸痛發(fā)作到初次開(kāi)通梗死血管所需要的時(shí)間，簡(jiǎn)化來(lái)說(shuō)即心肌缺血的總時(shí)間。大多數(shù)研究重點(diǎn)都在D-to-B時(shí)間上，而SO-to-B時(shí)間卻很少見(jiàn)到報(bào)道。Solhpour等人根據(jù)SO-to-B時(shí)間的時(shí)間不同，將患者分為3組，同時(shí)也對(duì)D-to-B時(shí)間進(jìn)行分組，對(duì)兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)以及患者死亡率進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)患者的死亡率與D-to-B時(shí)間無(wú)關(guān)，但與SO-to-B時(shí)間有關(guān)，SO-to-B時(shí)間與D-to-B時(shí)間相比，與死亡率和梗死面積具有更好的相關(guān)性，STEMI護(hù)理的重點(diǎn)應(yīng)該放在早期治療和縮短SO-to-B時(shí)間的時(shí)間上，而不僅是D-to-B時(shí)間上。Menees[22]等人通過(guò)對(duì)96738例涉及PCI的STEMI患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)D-to-B時(shí)間在3年里顯著下降，但是，住院患者的死亡率并沒(méi)有下降?？偟脕?lái)說(shuō)，STEMI的管理重點(diǎn)應(yīng)該放在SO-to-B時(shí)間上，必須要有效的進(jìn)行社區(qū)和患者的教育，以幫助患者縮短心肌缺血的時(shí)間。同時(shí)，在院前開(kāi)啟治療，與接收醫(yī)院進(jìn)行快速的溝通以及做好區(qū)域化系統(tǒng)規(guī)劃更有助于冠脈再通。

SO-to-FMC時(shí)間是指患者發(fā)病到首次接觸醫(yī)療的時(shí)間。本研究表明，其所占SO-to-B時(shí)間的比例最大，即SO-to-FMC時(shí)間是影響心肌缺血最為顯著的關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)。雖然CPC的建立縮短了D-to-B時(shí)間和FMC-to-B時(shí)間，但是SO-to-FMC時(shí)間仍然影響著整個(gè)搶救系統(tǒng),而且目前對(duì)于SO-to-FMC時(shí)間的研究較少。Ming-wei Wang等[23]人將胸痛患者分為胸痛教育組和對(duì)照組，通過(guò)對(duì)361609人進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)胸痛教育組的SOto-FMC時(shí)間要短于對(duì)照組，教育組的死亡率要明顯低于對(duì)照組。2001-2011年全國(guó)PCI住院率增加了2倍，然而院內(nèi)的死亡率并沒(méi)有變化[24]，西方發(fā)達(dá)國(guó)家的AMI的死亡率為5%-6%低于我國(guó)的死亡率10%[25]，我國(guó)的SO-to-FMC時(shí)間平均為4h要長(zhǎng)于美國(guó)的SO-to-FMC時(shí)間[26]，因此，縮短SO-to-FMC時(shí)間更有助于縮短患者的心肌總?cè)毖獣r(shí)間，更有助于降低病死率。為進(jìn)一步有效縮短SO-to-FMC時(shí)間，我院也可開(kāi)展中國(guó)近期實(shí)施的一項(xiàng)關(guān)于胸痛社區(qū)的教育計(jì)劃，即每個(gè)社區(qū)都成立當(dāng)?shù)氐淖稍兪?，宣教小組，由醫(yī)療保健人員和其他相關(guān)人員組成，這些人員均經(jīng)過(guò)培訓(xùn)?？梢蕴峁└玫纳鐓^(qū)干預(yù)，有效地提高社區(qū)居民對(duì)胸痛的認(rèn)識(shí)和警覺(jué)，有效的縮短SO-to-FMC時(shí)間，從而提高治愈率，降低病死率，有效改善患者的心功能和治療后的生活質(zhì)量。此外，還可以開(kāi)展研討會(huì)、會(huì)議和社交媒體(微信群、QQ群、抖音、快手)的形式，對(duì)醫(yī)生、護(hù)士、急診室、救援中心和相關(guān)工作人員等進(jìn)行持續(xù)教育與溝通，同時(shí)還可以在社區(qū)服務(wù)中心舉辦科普展覽、發(fā)放宣傳冊(cè)及工作坊，使這些社區(qū)人群能夠認(rèn)識(shí)到早期識(shí)別胸痛并就診對(duì)挽救生命，改善預(yù)后的重要性[27]。

D-to-B時(shí)間是最早應(yīng)用于對(duì)STEMI患者PPCI質(zhì)量評(píng)價(jià)的量化指標(biāo)。根據(jù)研究表明D-to-B時(shí)間與STEMI患者1年內(nèi)死亡率有相關(guān)性，即死亡率隨門-球時(shí)間延遲而不斷增加。不同來(lái)院方式對(duì)STEMI患者再灌注時(shí)間的延遲有不同的影響，呼叫EMS會(huì)比自行就診更明顯縮短再灌注時(shí)間。實(shí)現(xiàn)院前明確診斷、繞行急診和監(jiān)護(hù)室，是減少院內(nèi)環(huán)節(jié)的主要途徑。本院的STEMI患者總平均門-球時(shí)間85.05min,已經(jīng)達(dá)到＜90min的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，其中轉(zhuǎn)院組門-球時(shí)間73.84min最短，分析其原因就是轉(zhuǎn)院的STEMI患者由胸痛中心?？漆t(yī)師出診接回，在院前基本能診斷明確并獲取患者家屬行PPCI治療的口頭同意，做到在院前已啟動(dòng)導(dǎo)管室，繞行急診及CCU直接送入導(dǎo)管室，顯著減少院內(nèi)環(huán)節(jié)的延誤。A組中位數(shù)79min,C組的中位數(shù)為76min，A組比C組的時(shí)間長(zhǎng)，原因A組接診急救醫(yī)師而非心內(nèi)科專科醫(yī)師，雖然經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，但缺乏明確診斷的專業(yè)自信心和獲取知情同意的主動(dòng)性，多數(shù)無(wú)法做到院前啟動(dòng)導(dǎo)管室。而自行來(lái)院組患者門-球時(shí)間中位數(shù)86min相對(duì)最長(zhǎng)，自行來(lái)院的患者，從醫(yī)院大門到進(jìn)入導(dǎo)管室間的院內(nèi)環(huán)節(jié)比呼叫“120” 更為復(fù)雜，比如患者家屬未到場(chǎng)、進(jìn)入非?？崎T診、對(duì)病情的不了解等。本研究發(fā)現(xiàn)D-to-B在三組間只有B組與C組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而A組卻沒(méi)有體現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)，可能有以下幾個(gè)方面的原因：我院尚處于胸痛中心建設(shè)的初級(jí)階段，對(duì)胸痛患者的轉(zhuǎn)運(yùn)流程可能還不夠熟悉；我院位于西南邊陲地區(qū)，交通不便、路況不佳及商販較多等因素對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)有一定的影響；120接診的醫(yī)師接待的速度還不夠迅速，急救意識(shí)方面還不夠高。因此，為了有效的縮短D2B的時(shí)間，我院也可以在急診科設(shè)立一個(gè)胸痛診室，由心臟病專家輪流坐診，當(dāng)胸痛患者入院后，由這些胸痛專家診斷，不用請(qǐng)示心血管內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診，直接與介入室聯(lián)系行PCI術(shù)。轉(zhuǎn)院患者均在外院確診為STEMI，并在轉(zhuǎn)院前醫(yī)生與醫(yī)生之間通過(guò)電話或微信聯(lián)系并填寫轉(zhuǎn)診表（包括就診信息、轉(zhuǎn)診信息、轉(zhuǎn)診目的以及聯(lián)系方式等）。在患者到達(dá)醫(yī)院之前，急診科醫(yī)生同時(shí)啟動(dòng)工作，心臟病專家也常駐現(xiàn)場(chǎng)。這樣更有利于縮短心肌總的缺血時(shí)間。同時(shí)，提高PCI技術(shù)也可促使D-to-B時(shí)間的縮短[28-29]。

FMC-to-B時(shí)間:國(guó)際指南已將以前的門-球囊時(shí)間更改為從FMC到實(shí)施再灌注的時(shí)間作為追求目標(biāo)。如歐洲指南提出的目標(biāo)是FMC-球囊時(shí)間應(yīng)在90min內(nèi)完成。Hira 強(qiáng)調(diào)現(xiàn)在的重點(diǎn)是將FMC-to-B時(shí)間控制在60min內(nèi)[30]。FMC-to-B時(shí)間涉及區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的協(xié)調(diào)運(yùn)作，救治方案的統(tǒng)一規(guī)范和胸痛救治信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)等。從本院的實(shí)際數(shù)據(jù)來(lái)看，總的FMC-to-B時(shí)間126.19min,其中C組的患者的FMC-to-B時(shí)間中位數(shù)162 min最長(zhǎng)，可能有以下原因：120醫(yī)師、基層醫(yī)院的醫(yī)師的診斷不夠及時(shí)；當(dāng)?shù)丶本认到y(tǒng)調(diào)度緩慢。未來(lái)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)院及急救醫(yī)師培訓(xùn)，升級(jí)急救調(diào)度機(jī)制，提高基層醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)比例。SO-to-FMC時(shí)間：隨著介人診療技術(shù)的普及,越來(lái)越多的醫(yī)院開(kāi)展PPCI,但STEMI患者住院死亡率并無(wú)明顯改善，主要原因之一是患者延遲。本研究發(fā)現(xiàn),本院STEMI患者SO-to-FMC時(shí)間1192.55 ,其中B組1397.90 min最長(zhǎng)，可能是患者家庭經(jīng)濟(jì)實(shí)力、教育、交通水平以及對(duì)急性心肌梗死的不了解所致。所以，加強(qiáng)宣教，提高人們對(duì)STEMI的認(rèn)識(shí)，才能縮短STEMI患者的SO-to-FMC的時(shí)間,從而縮短心肌總的缺血時(shí)間。

STEMI患者在整個(gè)救治中經(jīng)歷發(fā)病-FMC-進(jìn)入醫(yī)院大門-實(shí)施再灌注的過(guò)程，只有縮短患者延遲及縮短醫(yī)療體系內(nèi)延遲兩手抓，才能改善預(yù)后。比如：（1）年齡方面：由于人口老年化的增加，老年人口的基數(shù)越來(lái)越大，相對(duì)于年輕的青壯年而言，老年心梗患者會(huì)更為嚴(yán)重，其一，是隨著年齡的增加身體器官和組織生理功能逐漸退化；其二，是可能伴隨其他的并發(fā)癥，如糖尿病，高血壓等。因此大大加強(qiáng)了手術(shù)的難度，使D-to-B時(shí)間延長(zhǎng)，不利于患者的救治。為了應(yīng)對(duì)此類不良情況，所以，建議醫(yī)護(hù)人員在接診年齡較大的患者時(shí)應(yīng)重點(diǎn)注意其病情變化及生命體征狀況，及時(shí)明確的進(jìn)行醫(yī)患溝通，減少不必要的流程，進(jìn)而縮短D-to-B時(shí)間。（2）入院方式：可分為主動(dòng)和被動(dòng)兩大組，即：自行來(lái)院組，其主要延遲原因是簽署知情同意書時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，另外一組是呼叫“120”組和非PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)診組，其主要延遲原因是導(dǎo)管室占臺(tái)。因此建設(shè)區(qū)域協(xié)同救治模式顯的尤為重要，可顯著縮短CPC對(duì)于被動(dòng)組的D-to-B時(shí)間，但仍需增強(qiáng)對(duì)不同來(lái)院途徑的流程優(yōu)化。建立區(qū)域協(xié)同救治模式，對(duì)于就診于非PCI醫(yī)院的STEMI患者而言，可通過(guò)便捷的轉(zhuǎn)診方式和實(shí)施統(tǒng)一的再灌注流程，縮短再灌注時(shí)間。研究發(fā)現(xiàn)，CPC成立后，呼叫“120”入院患者的D-to-B時(shí)間顯著縮短，達(dá)標(biāo)率有明顯提升。其主要原因是急救系統(tǒng)的不斷完善，加上院內(nèi)流程的層層配合，在入院前完成大量篩查，減少了大量步驟，最后直接進(jìn)入導(dǎo)管室，故極大地縮短了院內(nèi)環(huán)節(jié)的延誤。然而多數(shù)患者發(fā)病后直接就診于非PCI醫(yī)院，未能接受PPCI治療，所以推廣區(qū)域協(xié)同救治模式，能夠促進(jìn)CPC的完善，縮短D-to-B時(shí)間，從而提高急性心梗患者的救治率。（3）疾病認(rèn)知：根據(jù)魏騰飛等人的研究可以知道，患者及家屬對(duì)于急性心梗的認(rèn)知程度會(huì)影響D2B的時(shí)長(zhǎng)，患者和家屬對(duì)于該疾病的認(rèn)知缺乏，會(huì)造成救治時(shí)間的延誤。所以需增強(qiáng)群眾對(duì)心血管相關(guān)疾病知識(shí)的健康教育，提高其鑒別能力，了解急性心梗發(fā)作的臨床表現(xiàn)和急救措施，縮短救治時(shí)間，拯救心梗患者生命。（4）經(jīng)濟(jì)因素：由于PCI的費(fèi)用相對(duì)高昂，對(duì)經(jīng)濟(jì)狀況不太樂(lè)觀的患者及家屬而言，會(huì)猶豫不能夠及時(shí)支付費(fèi)用，而浪費(fèi)時(shí)間，會(huì)造成D-to-B時(shí)間延長(zhǎng)，因此，為了縮短D-to-B的時(shí)間，可以采取一定措施，簡(jiǎn)化手續(xù)辦理流程，給經(jīng)濟(jì)困難人群申請(qǐng)一定的經(jīng)濟(jì)資助，實(shí)現(xiàn)真正的病有所醫(yī)。（5）政策支持：現(xiàn)如今我國(guó)已通過(guò)認(rèn)證的胸痛中心已經(jīng)超過(guò)1000多家。且國(guó)家霍勇教授介紹，CPC建設(shè)現(xiàn)已納入國(guó)家政策，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳下發(fā)關(guān)于加強(qiáng)急性心腦血管疾病急救體系建設(shè)的通知中提到，網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院要逐步完善并形成胸痛中心、卒中中心診療模式，縮短再灌注治療時(shí)間，進(jìn)一步提高急性心腦血管疾病醫(yī)療救治水平。

綜上，可以發(fā)現(xiàn)D-to-B的流程中存在一定的影響因素，年齡，對(duì)疾病的認(rèn)知，入院途徑，經(jīng)濟(jì)情況和政策支持等均對(duì)D-to-B有影響。影響程度根據(jù)具體范圍而定，對(duì)其影響因素采取一定的措施，則能夠達(dá)到縮短D-to-B的目的，從而增加救治率，降低死亡率。

本研究結(jié)果表明：不同入院途徑對(duì)STEMI患者的預(yù)后沒(méi)有差別；還有兩種可能就是，SO-to-FMC時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，由于院前時(shí)間的過(guò)度延長(zhǎng)，而導(dǎo)致患者失去了最佳再灌注時(shí)間所致；本研究的患者數(shù)量過(guò)少尚不足以證明這三種不同入院方式的差異性。同時(shí)本研究也存在一定的局限性，首先我們的研究是回顧性研究，盡管數(shù)據(jù)均是從云數(shù)據(jù)庫(kù)中獲得，但是也可能存在一定的偏差和誤差。

建立完善的CPC，促進(jìn)非PCI等醫(yī)院的接診和轉(zhuǎn)運(yùn)效率提高，不僅能縮短D-to-B時(shí)間，還能促進(jìn)SO-to-B時(shí)間的縮短，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)心肌總?cè)毖獣r(shí)間的縮短。SO-to-B是一個(gè)極為重要的時(shí)間，它涵蓋了幾乎院前急救的全部時(shí)間，魏騰飛等人研究表明將心肌梗死的救治時(shí)間從“院前急救”，提前到了“發(fā)病即時(shí)救治”是一個(gè)重大的進(jìn)步[31]。另外，需要醫(yī)療系統(tǒng)的更好相互配合與完善，醫(yī)院也需要加強(qiáng)對(duì)相關(guān)疾病的知識(shí)宣講，使患及家屬對(duì)該疾病有相關(guān)的認(rèn)知。建設(shè)科學(xué)的區(qū)域協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)和規(guī)范的急救體系才能夠有效的提高急性心肌梗死患者的救治率，達(dá)到臨床治療的目的。