冷敷對(duì)膝關(guān)節(jié)疾患術(shù)后康復(fù)影響的研究

李露祎 劉華* 厲曉杰 黑澤明

(1.首都體育學(xué)院 北京 100191;2.空軍特色醫(yī)學(xué)中心骨科 北京 100142)

研究證明，早期冷敷能有效控制并發(fā)癥的發(fā)生，是目前臨床中必不可少的輔助。冷敷是指將冷/低溫應(yīng)用于傷口或損傷周圍的皮膚，以有效減輕患者疼痛感，降低組織溫度，減緩組織代謝，抑制急性期炎癥反應(yīng)的發(fā)生，改善后期步態(tài)功能及平衡、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力。目前，冷敷在醫(yī)院范圍內(nèi)被廣泛應(yīng)用，但冷敷的效應(yīng)由于受到方式、時(shí)間、材料以及溫度等因素的影響而存在差異。

1 冷敷的方式

1.1 持續(xù)冷敷與間歇冷敷

目前，在臨床中常用的兩種冷敷方式為持續(xù)冷敷與間歇冷敷。持續(xù)冷敷是指在圍手術(shù)期內(nèi)全天候不間斷地對(duì)患處進(jìn)行冷敷，而間歇冷敷是指在圍手術(shù)期內(nèi)，在每天特定的時(shí)間對(duì)患者進(jìn)行短時(shí)間、多次的冷敷。有研究人員認(rèn)為，術(shù)后48h為患者腫脹高峰期，持續(xù)冷敷可收縮局部血管，減少組織液外滲，減慢局部代謝，從而更好地促進(jìn)術(shù)后的消腫，減少出血，避免出現(xiàn)二次出血的情況。而間歇冷敷可以使患者在冷敷休息時(shí)間進(jìn)行軟組織的修復(fù)，有利于患者進(jìn)行早期鍛煉，盡快恢復(fù)肢體功能，有效縮短患者平均住院時(shí)間；且間歇冷敷易于耐受，能減少患者出現(xiàn)凍傷的可能性，此外，還可以有效防止持續(xù)冷敷后出現(xiàn)的血管擴(kuò)張等繼發(fā)效應(yīng)的產(chǎn)生。

1.1.1 持續(xù)冷敷

持續(xù)冷敷常應(yīng)用于患者術(shù)后疼痛、出血、腫脹的康復(fù)治療，已經(jīng)成為膝關(guān)節(jié)疾患術(shù)后必不可少的輔助康復(fù)手段。Stockle 等人研究顯示持續(xù)冷敷1 天和4 天后的消腫效果要優(yōu)于間歇冷敷，24h治療后持續(xù)冷敷可減輕33%的水腫，而間歇冷敷只能減輕17%；4 天治療后持續(xù)冷敷可減輕70%的水腫，而間歇冷敷僅減輕45%。持續(xù)冷敷不僅能減輕腫脹，還可明顯緩解半月板成形術(shù)后、膝關(guān)節(jié)清理術(shù)后等關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的問(wèn)題，這可能與冷敷能有效降低關(guān)節(jié)腔內(nèi)溫度，減少出血與炎癥反應(yīng)有關(guān)。Adie等人研究發(fā)現(xiàn)冷敷后的患者比未冷敷的患者出血量平均減少了225ml，術(shù)后兩周和出院時(shí)，二者關(guān)節(jié)活動(dòng)度分別增加了13°和11°。有學(xué)者還發(fā)現(xiàn)，持續(xù)冷敷48h相比于每天2次，每次30min的間歇冷敷，更能緩解前交叉韌帶重建術(shù)后疼痛，并且能減少50%以上的止痛藥的需求，尤其能減少術(shù)后當(dāng)天和48h時(shí)的止痛藥物的攝入。

1.1.2 間歇冷敷

研究證實(shí)，間歇冷敷多應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的老年患者以及前交叉韌帶重建術(shù)后的年輕患者，且均對(duì)間歇冷敷的滿意度更高。接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者多為老年人，而老年人多睡眠質(zhì)量不佳，長(zhǎng)時(shí)間佩戴冰袋持續(xù)冷敷，會(huì)造成老年人睡覺時(shí)活動(dòng)不便，進(jìn)而影響睡眠，所以老年人實(shí)施膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后多采取間歇冷敷，可有效增加患者術(shù)后夜間睡眠時(shí)間，提高睡眠質(zhì)量。此外，老年人對(duì)冷耐受程度較差，持續(xù)冷敷易造成皮膚凍傷，而且采用持續(xù)冷敷的患者需要長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)，會(huì)增加患靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)。而Bech等人證實(shí)間歇冷敷的患者發(fā)生凍傷和靜脈血栓等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。

對(duì)于年輕的患者術(shù)后采用間歇冷敷，可使其盡早下床進(jìn)行功能鍛煉，利于后期功能恢復(fù)，從而縮短住院時(shí)間。Murgier 等人也認(rèn)同間歇冷敷可有效防止患者肌肉萎縮，同時(shí)減少止痛藥物的攝入。

2 冷敷的使用時(shí)間

雖然術(shù)后冷敷已經(jīng)成為重要的輔助治療手段，但是對(duì)于冷敷的具體時(shí)間還沒(méi)有統(tǒng)一的結(jié)論。冷敷時(shí)間影響因素較多，可能與手術(shù)的類型和患者的年齡等有關(guān)，而且冷敷持續(xù)時(shí)間不同，效果也不同，目前臨床上對(duì)于冷敷時(shí)間運(yùn)用最常見的為24h、48h以及72h。

2.1 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

研究發(fā)現(xiàn)，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的最佳冷敷時(shí)間為72h，可以最大程度緩解術(shù)后腫脹和出血的問(wèn)題，且緩解患者疼痛效果最佳。48h 的冷敷則對(duì)于運(yùn)動(dòng)能力要求較高的患者效果更好。經(jīng)過(guò)對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者進(jìn)行48h加壓冷敷發(fā)現(xiàn)，患者傷口滲出等問(wèn)題得到了有效控制，且冷敷48h 對(duì)于減少出血量和運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)效果最顯著。

雖然對(duì)于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，冷敷72h為緩解術(shù)后疼痛的最佳方式，但對(duì)于運(yùn)動(dòng)要求較高的患者來(lái)講，加壓冷敷48h 即可有效控制患者出血和滲出等問(wèn)題，能使患者盡早床下運(yùn)動(dòng)，更有利于后期運(yùn)動(dòng)能力的恢復(fù)。過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的冷敷有可能會(huì)引發(fā)繼發(fā)效應(yīng)的發(fā)生，造成患肢凍傷，不適感增加等問(wèn)題，并且增加了患者深靜脈血栓的可能性。另外，相比于持續(xù)加壓冷敷72h，加壓冷敷48h可使患者更早下地進(jìn)行功能鍛煉，盡早恢復(fù)下肢肌力和運(yùn)動(dòng)能力?？筛鶕?jù)患者需求調(diào)整冷敷時(shí)間，如年齡較大患者對(duì)后期運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)要求較低，可以緩解疼痛為主。如對(duì)后期運(yùn)動(dòng)能力要求較高，可選擇較短冷敷時(shí)間，并進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)。

2.2 膝關(guān)節(jié)韌帶和半月板損傷

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)雖然是微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)口小，但手術(shù)仍需通過(guò)皮膚切口進(jìn)入，不可避免對(duì)皮膚及軟組織造成損傷，所以關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的康復(fù)仍然會(huì)受到疼痛及腫脹等因素的影響。對(duì)患者膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)切口進(jìn)行冷敷則成為重要的輔助治療方法。單純半月板損傷關(guān)節(jié)鏡術(shù)后持續(xù)24h 冷敷能有效減少止痛藥物的攝入，還能減少滲出，消除腫脹。而前交叉韌帶損傷患者關(guān)節(jié)鏡術(shù)后冷敷48h，緩解疼痛的效果最好，而且還無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。Koyonos 等人也證實(shí)冷敷48h 能減少止痛藥物攝入，并且提高膝關(guān)節(jié)屈曲的活動(dòng)度，促進(jìn)了功能的早期恢復(fù)。

由此可見，不同的疾病可根據(jù)患者的情況選擇最適宜的冷敷方式。半月板損傷與前交叉韌帶損傷雖然都進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，但手術(shù)部位的不同和手術(shù)創(chuàng)口的大小都會(huì)影響后期的冷敷時(shí)間，所以要根據(jù)具體情況具體分析。但學(xué)者建議每2h 的冷敷過(guò)程中至少間斷20min，防止出現(xiàn)血栓和局部組織壞死。

3 冷敷的材料

臨床上應(yīng)用于冷敷的材料各式各樣，如表1所示，通過(guò)對(duì)比不同性狀和不同材質(zhì)的冰袋發(fā)現(xiàn)，可塑性越好的冰袋在鎮(zhèn)痛、消腫等方面的效果更加顯著，且可長(zhǎng)時(shí)間維持低溫，減少冰袋更換次數(shù)，更加便于患者使用。15%乙醇冰袋相對(duì)于傳統(tǒng)冰水混合物冰袋以及10%鹽水冰袋來(lái)講，由于乙醇冰袋的可塑性更高，且質(zhì)地更加柔軟，可更加充分地接觸患者的皮膚，降低患肢膝周的皮膚溫度，對(duì)于患者術(shù)后的降溫，鎮(zhèn)痛效果最佳，最有利于患者后期康復(fù)，且有效提高舒適度以及滿意度。研究證明，冷敷材料的可塑性以及冷敷的有效面積均可影響冷敷的效果。

表1 不同冷敷材料的物理特性及優(yōu)缺點(diǎn)

4 冷敷的溫度

冷敷溫度對(duì)于后期患者康復(fù)有著至關(guān)重要的作用，表2中對(duì)比了不同冷敷溫度對(duì)于皮膚的降溫效果。研究顯示，目前認(rèn)為維持皮膚表面溫度在10℃～15℃是冷敷時(shí)比較理想的溫度范圍，在此溫度區(qū)間可以最大限度降低組織和細(xì)胞的代謝速度。10℃以下的冷敷會(huì)使血管會(huì)進(jìn)一步收縮，長(zhǎng)時(shí)間溫度低于5℃會(huì)導(dǎo)致血栓形成，還可能會(huì)發(fā)生局部組織缺血壞死的情況，但進(jìn)行12℃較長(zhǎng)時(shí)間的冷敷則可以有效避免神經(jīng)傳導(dǎo)障礙，且有效緩解前交叉韌帶術(shù)后患者的疼痛和降低皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

表2 不同冷敷溫度對(duì)于皮膚的降溫效果

5 結(jié)語(yǔ)

冷敷是目前手術(shù)后必要的輔助治療手段，對(duì)膝關(guān)節(jié)術(shù)后患者的預(yù)后具有積極的意義，可促進(jìn)血管即時(shí)收縮，減少血管痙攣，減緩血流，減輕組織液外滲，最終還可以通過(guò)降低神經(jīng)傳導(dǎo)速度來(lái)降低關(guān)節(jié)內(nèi)溫度和限制疼痛，最終減少組織水腫，對(duì)患者早期進(jìn)行功能鍛煉，恢復(fù)活動(dòng)能力有很大幫助，值得在臨床中廣泛推廣和使用。而針對(duì)不同的疾病，患者的年齡、需求，選擇適合的冷敷方式、時(shí)間、材料以及溫度也十分重要。

對(duì)于冷敷方法的選擇，根據(jù)不同的疾病，在術(shù)后不同階段選擇不同的冷敷方法，對(duì)康復(fù)的效果有一定影響。選擇最佳的冷敷時(shí)間和治療時(shí)間間隔才能最大程度緩解患者的疼痛，對(duì)于不同疾病溫度的選擇和控制也是日后需要深入研究的方向。