胃內(nèi)異物致胸痛伴劍突下疼痛誤診為急性冠狀動(dòng)脈綜合征一例

林曉靜 于玲玲

264400 威海市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科

1 病例資料

患者男性，62歲，主因“胸痛1個(gè)月，加重伴劍突下疼痛3 h”于2022年3月16日入院?；颊呓?月來有時(shí)無明顯誘因出現(xiàn)胸痛，以心前區(qū)為主，性質(zhì)描述不清，伴左肩部不適，無出汗及其他不適，經(jīng)休息能逐漸自行緩解，與活動(dòng)無明顯關(guān)系。曾行心電圖檢查結(jié)果示竇性心律、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯?；颊哂谌朐呵? h無明顯誘因再次出現(xiàn)胸痛，位于胸骨下段及劍突下，呈燒灼樣，伴后背部疼痛不適，伴出汗，持續(xù)約1 h能逐漸自行緩解，但會(huì)反復(fù)發(fā)作，與活動(dòng)無明顯關(guān)系，發(fā)作時(shí)無惡心、嘔吐，無反酸及納差。就診于我院急診，急診行心電圖檢查結(jié)果示竇性心律、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯(圖1A)。查肌鈣蛋白0.010 ng/ml(0～0.014 ng/ml)、肌酸激酶 110 U/L(55～170 U/L)、肌酸激酶同工酶 15 U/L(0～16 U/L)。既往8年前行冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果示左主干未見狹窄，前降支于第一對(duì)角支發(fā)出以遠(yuǎn)可見50%～99%彌漫性狹窄，第一對(duì)角支開口見50%局限性狹窄，血流TIMI 3級(jí)；回旋支可見斑塊，未見明顯狹窄，血流TIMI 3級(jí)；右冠狀動(dòng)脈近端可見斑塊，遠(yuǎn)端三分叉處可見60%～70%節(jié)段性狹窄，血流TIMI 3級(jí)。于前降支病變處置入支架1枚。冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后規(guī)律服用氫氯吡格雷片1年，術(shù)后至今規(guī)律服用阿司匹林腸溶片、單硝酸異山梨酯片、美托洛爾片及阿托伐他汀鈣片。否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，否認(rèn)吸煙及飲酒史。查體：血壓133/92 mmHg，神志清楚，精神不振，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干、濕性啰音，心率68次/min，律齊，未聞及雜音，腹平軟，劍突下壓之不適，無反跳痛，雙下肢不腫。入院后初步診斷為急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)、冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后。入院后即予硝酸異山梨酯片舌下含化及硝酸甘油注射液外周靜脈泵入，患者胸部及劍突下疼痛癥狀緩解不明顯，仍反復(fù)加重。遂行冠狀動(dòng)脈造影檢查，結(jié)果示左主干未見明顯狹窄；左前降支中段支架內(nèi)可見輕度內(nèi)膜增生，未見明顯再狹窄，D2開口及近段可見75%的局限性狹窄，血流TIMI 3級(jí)(圖2A)；左回旋支近端可見60%的局限性狹窄，血流TIMI 3級(jí)(圖2B)；右冠狀動(dòng)脈未見明顯狹窄，后側(cè)支開口處可見50%的局限性狹窄，后降支未見明顯狹窄，血流TIMI 3級(jí)(圖2C)，不具有介入干預(yù)的指征。繼續(xù)給予抗血小板、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊、擴(kuò)冠等相關(guān)藥物治療，胸部及劍突下疼痛癥狀較前稍緩解，但仍有發(fā)作，進(jìn)食后加重，夜間發(fā)作頻繁，發(fā)作時(shí)心電圖(圖1B)較前無動(dòng)態(tài)變化。超聲心動(dòng)圖、肝膽胰脾泌尿系彩超、腹主動(dòng)脈彩超未見明顯異常。肌鈣蛋白：0.011 ng/ml(0～0.014 ng/ml)。D-二聚體：0.27 mg/L(0～1 mg/L)。肝腎功能、血脂、血淀粉酶未見明顯異常。冠狀動(dòng)脈造影檢查及肌鈣蛋白化驗(yàn)結(jié)果排除ACS，D-二聚體、腹主動(dòng)脈彩超排除主動(dòng)脈夾層，血淀粉酶及肝膽胰脾泌尿系彩超基本排除常見急腹癥。為明確胸痛病因，行胃鏡檢查，結(jié)果示食道黏膜光滑，血管紋理清晰，食道下端可見長約0.5 cm充血帶，距門齒38 cm達(dá)賁門，賁門黏膜光滑，無狹窄。胃底少量黏液糊。胃底體黏膜充血，散在出血斑。胃角呈弧形，胃竇、胃角黏膜充血水腫，胃竇可見一棗核兩端嵌于胃壁內(nèi)(圖3A)，長約3 cm(圖3B)，吸引后可見少量膿性分泌物溢出，將其取出后見胃竇大彎側(cè)兩處直徑約0.6 cm潰瘍形成(圖3C)，沖洗后吸引仍可見少量膿性分泌物。幽門口圓，輪縮好。十二指腸球部及降部黏膜光滑，未見異常。內(nèi)鏡下診斷為胃內(nèi)異物，內(nèi)鏡下行胃內(nèi)異物取出術(shù)。腹平片檢查結(jié)果示膈下未見明顯游離氣體。腹部未見異常鈣化影，腹部腸腔內(nèi)可見積氣影。未見明顯擴(kuò)張及異常液平征象。囑患者胃內(nèi)異物取出術(shù)后禁食水2 d，并給予抑酸、保護(hù)胃腸道黏膜等藥物治療后，患者胸痛癥狀較前明顯緩解，經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)出院。

雖然經(jīng)驗(yàn)化是老子闡述“道”的一種方法，是老子思想中現(xiàn)實(shí)主義傾向的體現(xiàn)，但在我看來，我們不能將這種體現(xiàn)完全等同于老子現(xiàn)實(shí)主義傾向的內(nèi)涵。 趙汀陽先生曾言，老子是借“水”的特性闡釋一種極度理性的，極其強(qiáng)調(diào)“風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避”的原則，能夠應(yīng)變?nèi)f物的方法論。[4]18 故而，老子思想的現(xiàn)實(shí)主義傾向，主要是指老子思想主張內(nèi)所包含的危機(jī)意識(shí)。

2 討論

本例患者以急性胸部及劍突下疼痛癥狀為主訴前來就診。該類患者的鑒別診斷應(yīng)考慮：(1)ACS：ACS患者大多胸痛癥狀典型，非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死者實(shí)驗(yàn)室檢查示心肌壞死標(biāo)志物(肌紅蛋白、肌鈣蛋白I或T、肌酸激酶同工酶等)增高[1]。本例患者疼痛癥狀位于胸骨下段及劍突下，呈燒灼樣，發(fā)作時(shí)伴后背部疼痛，伴大汗，并且既往曾行冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)，近年未復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影檢查，且有冠心病家族史，以上均提示ACS可能性大。因此行冠狀動(dòng)脈造影檢查，根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果，且心肌壞死標(biāo)志物未增高，排除ACS所致疼痛，從而考慮其他原因所致疼痛；(2)主動(dòng)脈夾層： 主動(dòng)脈夾層是主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入主動(dòng)脈中膜所致，疼痛是本病最主要和常見的表現(xiàn)，疼痛可放射至肩背部，尤其可沿肩胛區(qū)向胸、腹部以及下肢等處放射[2-4]。疼痛部位與病變位置有關(guān)。本例患者疼痛位于胸骨下段及劍突下，疼痛較為劇烈，應(yīng)該注意與主動(dòng)脈夾層相鑒別。D-二聚體、超聲心動(dòng)圖、腹主動(dòng)脈彩超有助于鑒別診斷該病。本患者急查D-二聚體 0.27 mg/L，腹主動(dòng)脈彩超未見明顯異常，均不支持主動(dòng)脈夾層診斷，故未再行胸腹主動(dòng)脈CT血管成像等相關(guān)檢查；(3)急腹癥：急腹癥是指腹腔內(nèi)、盆腔和腹膜后組織和臟器發(fā)生了急劇的病理變化，從而產(chǎn)生以腹部為主要癥狀和體征，同時(shí)伴有全身反應(yīng)的臨床綜合征[5]。本例患者應(yīng)該注意與該疾病相鑒別。肝膽胰脾腎彩超、血淀粉酶、腹平片有助于鑒別診斷該病[6-8]。

A：入院前急診心電圖；B：冠狀動(dòng)脈造影后心電圖圖1 心電圖檢查

A：左前降支造影影像；B：左回旋支造影影像C：右冠狀動(dòng)脈造影影像圖2 冠狀動(dòng)脈造影影像

A：胃竇處胃鏡影像；B：胃內(nèi)異物尺寸；C：兩處潰瘍影像圖3 胃鏡檢查結(jié)果

結(jié)合本例患者的癥狀、體征及相關(guān)檢查，排除上述疾病后患者仍反復(fù)發(fā)作胸部及劍突下疼痛，最終經(jīng)胃鏡檢查明確診斷為胃內(nèi)異物。本次診療過程胃部疾病被忽視的原因可能如下：(1)該患者無明確異物吞入病史，導(dǎo)致胃部疾病容易被忽視；確診后追問病史，患者自訴平時(shí)喜歡飲用置入大棗熬制的稀飯，因而導(dǎo)致不小心吞服棗核而未被發(fā)現(xiàn)，具體棗核吞服時(shí)間不詳；(2)該患者既往曾行冠狀動(dòng)脈支架置入治療且?guī)啄晡磸?fù)查冠狀動(dòng)脈造影，有冠心病家族史；疼痛癥狀發(fā)作位于胸骨下段及劍突下，呈燒灼樣，發(fā)作時(shí)伴后背部疼痛，伴大汗，癥狀類似于典型ACS。

本例患者最終確診為胃內(nèi)異物。胃內(nèi)異物分為外源性異物和內(nèi)源性異物，外源性異物系吞食異物入胃，異物多種多樣，本例系外源性異物。通過腹平片、胃部增強(qiáng)CT檢查及胃鏡可檢測出，胃鏡是目前診斷胃內(nèi)異物的金標(biāo)準(zhǔn)，可直觀地觀察胃內(nèi)異物的形狀、體積、長度及嵌頓的位置以及異物周圍黏膜損傷情況。異物進(jìn)入胃腔后，絕大多數(shù)會(huì)在4～6 d排出體外[9]，保守治療對(duì)許多無癥狀的胃內(nèi)異物是有效的[10-11]。若異物不能自行排出，異物的形狀、長度、體積及位置允許時(shí)可行內(nèi)鏡下異物取出術(shù)[12]。本例患者行內(nèi)鏡下異物取出術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)后患者胸部及劍突下疼痛癥狀較前明顯緩解。

兩位女生進(jìn)去了，還不到五分鐘便一個(gè)個(gè)垂頭喪氣，耷拉著臉出來了。前面二個(gè)男生也進(jìn)去了，一個(gè)垂著頭出來了，一個(gè)趾高氣揚(yáng)地出來，望了望還在等著的殷明，露出一種蔑視的笑，走了。殷明看著他的這副表情，不禁緊張起來。輪到他了！

本病例提示，對(duì)于急性胸痛伴劍突下疼痛患者既要警惕ACS可能，也要充分考慮其他系統(tǒng)疾病的可能；尤其對(duì)冠狀動(dòng)脈造影無明顯異常而胸痛伴劍突下疼痛癥狀無明顯緩解的患者，要及時(shí)充分追問病史、進(jìn)行詳細(xì)體格檢查并輔助以必要的輔助檢查，謹(jǐn)慎鑒別常見疾病，避免少見原因引起胸痛誤診為ACS。

利益沖突：無