健康體檢發(fā)現(xiàn)冠狀動脈鈣化積分高危后心臟性猝死二例

劉洋 沈振海 姚偉峰 胡曉恒 陸昀 沈史偉

214086 無錫，江蘇省人民醫(yī)院集團 江蘇省太湖療養(yǎng)院放射科(劉洋、胡曉恒)，心內科(沈振海、陸昀)；214002 無錫，南京醫(yī)科大學附屬無錫第二醫(yī)院內分泌科(姚偉峰、沈史偉)

1 病例資料

病例1：患者男性，48歲，2020年8月健康體檢。主訴：無。既往史：高血壓4年余，未服藥治療。個人史：戒煙1年，偶飲酒，低脂飲食，喜好運動。家族史：無特殊。體格檢查：體溫37℃，脈搏72次/min，呼吸13次/min，血壓139/93 mmHg；體質指數(shù)22.8 kg/m2；兩肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音；心率72次/min，心律齊，心音低鈍，心尖部聞及Ⅱ級收縮期雜音。心電圖示V1～V4導聯(lián)異常Q波伴ST段抬高，V5～V6導聯(lián)T波倒置，室性期前收縮。腹部B超示脂肪肝。胸部低劑量CT(low-dose computed tomography，LDCT)縱隔窗示冠狀動脈及右側肺門區(qū)見斑點及弧形鈣化，診斷右下肺及左肺少許炎癥后遺灶。實驗室檢查：三酰甘油(TG)0.75 mmol/L，總膽固醇(TC)4.35 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)1.42 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)2.54 mmol/L。谷丙轉氨酶(ALT)21.0 U/L，谷草轉氨酶(AST)22.0 U/L，谷氨酰轉肽酶(γ-GT)22.0 U/L，乳酸脫氫酶(LDH)193.0 U/L，磷酸肌酸激酶(CK)151.0 U/L?？崭寡?FBG)5.37 mmol/L，肌酐(Cr)69.8 μmol/L，血尿酸(SUA)378.0 μmol/L。體檢結論及建議：(1)心電圖異常報告：V1～V4導聯(lián)異常Q波，伴ST-T改變，室性期前收縮。建議立即住院心內科進一步診治；(2)高血壓：建議規(guī)律服用降壓藥。突發(fā)狀況：患者體檢后1～2 d，無胸悶、心慌等不適癥狀；于第3天午餐時飲高度白酒約400 g后，突然由坐位直接倒向地面，呼之不應，急送當?shù)蒯t(yī)院搶救，但監(jiān)護儀顯示心跳、呼吸均已停止，雖施予心肺復蘇術，但生命未能挽回。既往體檢：2016年4月：血壓偏高(150/81 mmHg)，LDL-C 4.11 mmol/L，心電圖示T波改變(V5～V6T波低平)，超聲心動圖示室間隔正常上限，二、三尖瓣輕度反流，LDCT診斷冠狀動脈鈣化(coronary artery calcification，CAC)。2018年6月：心電圖示T波改變，室性期前收縮?；仡櫡治鼋?次LDCT時冠狀動脈鈣化積分(coronary artery calcification score，CACS)狀況，采用128排256層Philips Brilliance iCT工作站鈣化積分后處理軟件(HeatBeat-CS)系統(tǒng)，顯示2016年、2018年和2020年總CACS(T-CACS)分別為51.39、299.86和503.13分，見表1、圖1～3。

表1 病例1近3次健康體檢胸部LDCT的CACS

病例2：患者男性，47歲，2019年5月健康體檢。主訴與現(xiàn)病史：平時無不適癥狀。既往史：2型糖尿病(T2DM)病史5年余，血壓偏高4年，均未服藥治療。個人史：吸煙，偶爾飲酒，飲食清淡，經常運動。家族史：無特殊。體格檢查：體溫36.9℃，脈搏78次/min，呼吸14次/min，血壓126/85 mmHg；體質指數(shù)23.5 kg/m2；腰圍90 cm。兩肺呼吸粗糙，未聞及啰音；心率78次/min，律齊，心尖部未聞及明顯心臟雜音。心電圖正常。B超示肝脂肪浸潤，甲狀腺局部回聲欠均勻。胸部LDCT縱隔窗示主動脈及部分冠狀動脈局限性鈣化，診斷肺內未見明顯異常。實驗室檢查：TG 0.83 mmol/L，TC 4.92 mmol/L，HDL-C 1.50 mmol/L，LDL-C 3.04 mmol/L。ALT 12.0 U/L，AST 11.0 U/L，γ-GT 35.0 U/L，LDH 138.0 U/L。FBG 8.23 mmol/L，糖化血紅蛋白(HbA1C)7.0%。Cr 73.38 μmol/L，SUA 294.0 μmol/L。體檢結論及建議：(1)糖尿?。航ㄗh合理使用降糖藥物，定期內分泌專科隨訪；(2)血壓偏高史：建議復測血壓，心內科隨診；平時宜低鹽低脂飲食，戒煙戒酒。突發(fā)狀況：患者體檢后1～6 d，正常上班，無頭暈、胸悶、心慌等不適癥狀；于第7天上午，在工作中突感全身疲乏無力伴大汗淋漓，休息約7～8 min后癥狀自行緩解，神志清醒，無胸悶、胸痛和饑餓感，未就醫(yī)；于第9天加班時感覺乏力，中午返回家中休息，約下午2點半左右被家人發(fā)現(xiàn)其躺在床上沒有呼吸，呼之不應，急送附近醫(yī)院搶救，但已死亡。既往體檢：2017年5月：血壓135/91 mmHg，F(xiàn)BG 8.06 mmol/L，LDCT縱隔窗示主動脈及部分冠狀動脈局限性鈣化。2018年12月：血壓136/94 mmHg，LDL-C 3.5 mmol/L，F(xiàn)BG 9.04 mmol/L，HbA1C 7.1%，超聲心動圖示輕度主動脈瓣關閉不全。回顧分析近3次LDCT時T-CACS，顯示2017年、2018年和2019年分別為218.08、433.81和487.55分，見表2、圖4～6。

A：左冠狀動脈主干；B：左前降支；C：左回旋支；D：右冠狀動脈；1：2016年，冠狀動脈各主要分支均可見少量鈣化斑塊(箭頭所示)，T-CACS=51.39；2：2018年，冠狀動脈各主要分支鈣化斑塊進一步增加(箭頭所示)，T-CACS=299.86；3：2020年，冠狀動脈各主要分支鈣化程度及范圍明顯增加(箭頭所示)，T-CACS=503.13圖1～3 病例1的胸部LDCT縱隔窗示冠狀動脈鈣化

表2 病例2近3次健康體檢胸部LDCT的CACS

2 討論

《中國心血管健康與疾病報告2021》指出，我國心血管病患病率處于持續(xù)上升階段，現(xiàn)患病人數(shù)3.3億，其中冠心病1 139萬例，其發(fā)病率城市高于農村，死亡率農村高于城市，已成為城鄉(xiāng)居民致死、致殘的最主要原因之一[1-2]。就心臟性猝死(sudden cardiac death，SCD)而言，估算中國每年發(fā)生50萬例，男性高于女性[1]?？梢?，對冠心病的早期預防、早期發(fā)現(xiàn)和早期治療已成為我國心血管病防控工作中的重中之重。

A：左冠狀動脈主干；B：左前降支；C：左回旋支；D：右冠狀動脈；4：2017年，LAD和RCA可見少量斑點及細條狀鈣化(箭頭所示)，T-CACS=218.08；5：2018年，LAD和RCA鈣化進一步增加，LCX可見少量鈣化(箭頭所示)，T-CACS=433.81；6：2019年，LAD見多發(fā)管條狀鈣化，程度及范圍較前增加(箭頭所示)，T-CACS=487.55圖4～6 病例2胸部LDCT縱隔窗示冠狀動脈鈣化

CAC既往被認為是一種退行性病變，隨著年齡增長不斷進展。然而，現(xiàn)在認為CAC的發(fā)生發(fā)展是一個活躍的致病過程，是冠狀動脈粥樣硬化的一個高度特異性特征[3]。CAC面積與斑塊體積之間顯著相關，而與管腔面積沒有關聯(lián)[4]。但是，CAC與冠狀動脈狹窄間有直接關系，隨著CAC斑塊的增大、增多，勢必造成冠狀動脈管腔進一步狹窄(≥50%為冠心病)。CACS是對CAC進行量化分析的一種評估方法，其值越高表明動脈粥樣硬化越嚴重。冠狀動脈內超聲研究證實了CACS與斑塊的位置和范圍直接相關[5]。CACS與冠狀動脈狹窄程度呈正相關，鈣化斑塊數(shù)量與全因死亡相關，數(shù)量增加死亡風險增加；并且，CACS是心血管事件的獨立預測因子，可以判定冠心病發(fā)生、進展及嚴重程度，作為預測無癥狀高危人群冠心病事件的風險因素[6-7]。2010年，CACS開始成為美國心臟協(xié)會評估冠心病風險的關鍵指標之一[8-9]。如今，與心電門控相比，非門控胸部CT平掃所得CACS預測心血管事件的結局具有高度的一致性[6， 10]。因此，胸部LDCT平掃用于CAC評估和進行冠狀動脈風險分層切實可行。

CACS的獲得是在LDCT檢查之后，在薄層重建縱隔窗利用CT工作站的鈣化積分后處理軟件直接測定。Agatston法是最為常用的鈣化定量分析法，分別記錄各冠狀動脈主要血管積分分值，求和為總積分，主要包括左冠狀動脈主干(left main coronary artery，LM)、左前降支(left anterior descending artery，LAD)、左回旋支(left circumflex artery，LCX)和右冠狀動脈(right coronary artery，RCA)四大支(對角支納入LAD，鈍緣支納入RCA)。該積分等級按0、1～100、101～400和>400分為極低危、低危、中危和高危[6， 11]。

本文兩例患者的共同特點：中年男性；有吸煙史、糖尿病或高血壓等慢病史，均未服藥治療；有SCD發(fā)作誘因和先兆表現(xiàn)；體檢發(fā)現(xiàn)CAC 2～4年，事發(fā)時CACS均處于高危狀態(tài)。

CAC病變在冠心病患者中普遍存在，常隨年齡增長而增加，冠狀動脈狹窄程度越高伴有鈣化的概率也越大[12-13]。CACS增高則代表著動脈粥樣硬化斑塊的大量出現(xiàn)，在不穩(wěn)定型冠心病患者中則預示著冠狀動脈病變的嚴重程度[14]。然而，已有研究證實，通過采取積極的一級預防措施，可以降低CAC的發(fā)生發(fā)展，減少相關心血管病的發(fā)生[15]。本文兩例患者年齡<50歲，其CAC病變發(fā)展如此之快，顯然與他們合并多種動脈粥樣硬化危險因素又未進行干預治療有關。雖然他們每1～2年健康體檢1次，曾接受過多次健康咨詢和健康教育，如吸煙、高血壓、高血糖和高脂血癥是最為常見，又是可以控制或改變的動脈粥樣硬化危險因素。但他們自以為年輕、無癥狀、懼怕藥物不良反應、不愿就診和服藥等，結果錯過了慢病治療機會。究其主要原因是他們對健康知識的認知狀況較差。一項包括18個社區(qū)市民參與的對心臟病發(fā)作癥狀知識的調查發(fā)現(xiàn)，北京市居民對常見心臟病發(fā)作癥狀的知識缺乏，<50歲的人對于心臟病發(fā)作癥狀的認知最差[16]。我國急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者的主要表現(xiàn)為胸痛或胸部不適(94%)，其他常見的癥狀是大汗(67.2%)、乏力(31%)[17]。約1/4的ST段抬高型心肌梗死患者就診時無典型胸痛癥狀[18]。該兩例患者有過量飲酒、加班勞累及心電圖異常Q波伴ST-T改變、發(fā)作性疲勞感伴大汗分別是SCD前的發(fā)作誘因及先兆表現(xiàn)；然而又是因為其自身健康素養(yǎng)較低而錯過了可以避免或被搶救的時機。

健康體檢是健康管理的關鍵環(huán)節(jié)，是指通過醫(yī)學手段和方法對受檢者進行身體檢查，以了解其健康狀況，早期發(fā)現(xiàn)疾病線索和健康隱患的診療行為[19]。本文報告的兩例患者在體檢后第3和第9天發(fā)生SCD，意味著他們健康管理的失敗，教訓慘痛。盡管主檢醫(yī)師、心電圖醫(yī)師等已經強烈建議患者(病例1)立即住院心內科進一步診治，但若已經啟動的重要異常結果通知隨訪流程和檢后預警制度落實得再到位一點，以往檢后干預和隨訪工作做得再細致有效一點，也許會避免悲劇的發(fā)生。由此可見，健康管理機構應將健康教育貫穿健康管理全過程，落到實處，要引導慢病及高危人群踐行健康教育“知信行”，提高他們的健康素養(yǎng)和自我健康管理能力。另外，要加強健康體檢中重要異常結果的管理，進一步完善和提高檢后健康咨詢和隨訪的有效性。

本文兩例患者的CAC病變均以LAD為主，是否冠心病的SCD與LAD存在某些關聯(lián)？Williams等[13]對CAC病變數(shù)目、部位與CACS的預測價值等研究發(fā)現(xiàn)，LM病變的死亡率顯著高于其他冠狀動脈。土耳其伊斯帕爾塔市2010—2019年的尸檢回顧性分析報告顯示，冠心病是SCD的主要病因(65.6%)，在SCD的冠心病患者中，92.9%為LAD病變[20]。男性發(fā)生冠心病的年齡<55歲、女性<60歲被定義為早發(fā)冠心病，其與遺傳相關[21]。該類人群發(fā)生的SCD事件大多是由動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛而引起的突發(fā)血管內血栓形成所致[21]。我國40歲及以上T2DM患者中，半數(shù)以上處于冠心病發(fā)病風險高危水平[22]。Heinsen等[23]在研究CACS與心血管危險因素的關系時發(fā)現(xiàn)，無癥狀T2DM人群中高危冠狀動脈斑塊的患病率較高。而后者與急性冠狀動脈綜合征風險增加相關。因此，筆者推測本文兩例患者發(fā)生SCD，極有可能是由冠狀動脈粥樣斑塊破裂導致血栓形成引起AMI，繼而心電不穩(wěn)定，產生心肌損傷電流，最終造成心律失常引發(fā)心室顫動。最近的病理和影像學研究表明，具有致密鈣化的病變更可能是穩(wěn)定斑塊(纖維鈣化斑塊)，而微小、點狀或碎片狀鈣化與早期斑塊或不穩(wěn)定病變(斑塊破裂或侵蝕)相關[24]。然而有較多的研究認為，他汀類藥物可以增加斑塊薄纖維帽的厚度來穩(wěn)定斑塊[25]；有證據(jù)顯示，瑞舒伐他汀使LDL-C降低至1.8 mmol/L以下可能使斑塊消退[26]。研究證實，血LDL-C水平越低，心血管疾病發(fā)病危險越低[27]。鑒此，我們對于以LM和(或)LAD為主要病變的冠心病患者應及早重視AMI和SCD的預防，積極控制動脈粥樣硬化危險因素，應用藥物穩(wěn)定斑塊，注重避免各類誘發(fā)因素。

近年來，CACS已被證實是一種可廣泛應用的、一致性好且可重復性高的檢測手段。國際多項指南和專家共識均建議采用CACS對無癥狀患者的臨床干預過程進行風險評估。美國心血管計算機斷層掃描學會/胸部放射學學會的指南[3]指出，要在所有胸部CT平掃中納入CACS的評估和報告，并作為Ⅰ類證據(jù)推薦。要求40歲以上者進行LDCT肺癌篩查時應評估CAC，要在常規(guī)報告中描述是否有CAC。推薦對有鈣化，超過該年齡組切點，先行冠狀動脈CT檢查，如陽性則行冠狀動脈造影；如有鈣化，但在該年齡組切點以下，則臨床定期觀察治療危險因素并每年復查LDCT。其實，我國學者張劍等早在2011年就研究認為，CACS對冠心病的早期診斷具有一定幫助。然而，本文兩例患者在事發(fā)前2～4年就被發(fā)現(xiàn)存在CAC，但是僅病例1的影像診斷報告CAC 1次。試想一下，若當下醫(yī)學影像科、心內科和健康管理醫(yī)學科醫(yī)生都能普遍認識CAC，推廣應用CACS對冠狀動脈風險進行分層評估和報告，將對我國冠心病防控的關口前移具有重大臨床意義。

本文兩例患者未能做尸體解剖，缺乏SCD病理診斷，是本報告的不足之處。我們呼吁對于40歲以上人群，在LDCT篩查肺癌的同時應進行CACS評估，實施單次LDCT平掃完成肺癌和冠心病危險分層篩查，既不增加輻射劑量，又能提高成本效益。

利益沖突：無