國(guó)內(nèi)外精益醫(yī)療在優(yōu)化醫(yī)院服務(wù)流程中的應(yīng)用現(xiàn)狀述評(píng)

邱鋮琬， 夏萍，2， 馬嘉文

2018年5月中共中央辦公廳、國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于深入推進(jìn)審批服務(wù)便民化的指導(dǎo)意見》，并發(fā)出通知，要求各地區(qū)各部門結(jié)合實(shí)際認(rèn)真貫徹落實(shí)，文件中把“浙江省‘最多跑一次’經(jīng)驗(yàn)做法”作為典型經(jīng)驗(yàn)之一向全國(guó)全面推廣。醫(yī)院作為公眾服務(wù)單位，特別是公立醫(yī)院作為我國(guó)醫(yī)療服務(wù)的主體，推行“以患者為中心”的服務(wù)宗旨已經(jīng)多年，但人滿為患、看病繁瑣的現(xiàn)象在一些大醫(yī)院普遍存在，醫(yī)院服務(wù)流程一直以來不能令人滿意[1]。如何滿足群眾需求，優(yōu)化就醫(yī)流程，提高醫(yī)療服務(wù)效率成為醫(yī)院管理者積極探索的問題之一。20世紀(jì)90年代后期，精益思想作為一種普遍的管理哲學(xué)在醫(yī)療保健領(lǐng)域傳播和應(yīng)用，并在近些年快速發(fā)展，延伸成為精益醫(yī)療(lean healthcare)，其核心理念就是關(guān)注患者、注重價(jià)值、縮短患者就醫(yī)過程中的相關(guān)作業(yè)時(shí)間，并持續(xù)改進(jìn)流程和可視化追蹤。如今世界范圍內(nèi)已有數(shù)百家醫(yī)院引入精益管理理念，優(yōu)化服務(wù)流程，有效地促進(jìn)了患者體驗(yàn)的改善。本文旨在對(duì)國(guó)內(nèi)外精益醫(yī)療在優(yōu)化醫(yī)院服務(wù)流程領(lǐng)域的應(yīng)用進(jìn)行文獻(xiàn)回顧和分析，為精益醫(yī)療在醫(yī)院服務(wù)流程的進(jìn)一步實(shí)踐和理論研究提供參考意見。

1 資料和方法

1.1 檢索策略和資料來源

國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)是在中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、維普、超星、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)，以“主題”與“摘要”為檢索入口，以“模糊”的形式進(jìn)行檢索，選用“精益” “醫(yī)院”為檢索策略，國(guó)外文獻(xiàn)是在SciFinder、SpringerLink、Embase和PubMed等數(shù)據(jù)庫(kù)運(yùn)用Endnote軟件，以“Title”與“Abstract”作為檢索入口，以“Lean”和“Hospital”為檢索策略，檢索時(shí)間限制為2010—2019年。

1.2 文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有使用具體的精益工具和方法改善醫(yī)院服務(wù)流程；②有可量化的改善目標(biāo)和改善成效；③有清晰的問題分析和明確的改善措施。排除標(biāo)準(zhǔn)：①綜述類文獻(xiàn)；②不以“精益醫(yī)療” “精益管理”為主要研究?jī)?nèi)容的文獻(xiàn)；③僅介紹精益醫(yī)療的含義以及發(fā)展歷史的文獻(xiàn)；④不以優(yōu)化及改善醫(yī)院服務(wù)流程為研究?jī)?nèi)容的文獻(xiàn)；⑤未采取定量研究的文獻(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本情況

共檢索到257篇文獻(xiàn)，其中外文文獻(xiàn)156篇，中文文獻(xiàn)101篇。通過閱讀題目、摘要、關(guān)鍵詞，刪除重復(fù)和不相關(guān)的98篇文獻(xiàn)后，對(duì)剩余的159篇文獻(xiàn)(外文文獻(xiàn)75篇、中文文獻(xiàn)84篇)依據(jù)納入和排除條件進(jìn)行再次篩選，最終納入26篇文獻(xiàn)進(jìn)行研究，其中外文文獻(xiàn)15篇，中文文獻(xiàn)11篇。從發(fā)文時(shí)間分布看，26篇文獻(xiàn)的發(fā)表時(shí)間在2010-2019年，其中2010-2014年發(fā)文5篇，2015年-2019年發(fā)文21篇，近5年精益醫(yī)療在醫(yī)院服務(wù)流程中的應(yīng)用研究逐漸被重視。見圖1。從發(fā)文國(guó)家或地區(qū)分布看，國(guó)外愛爾蘭4篇、美國(guó)3篇、英國(guó)2篇、西班牙2篇、意大利1篇、加拿大1篇、挪威1篇、南非1篇；中國(guó)廣東3篇、浙江2篇、山西2篇、北京1篇、四川1篇、云南1篇、江蘇1篇。見表1。

圖1 精益醫(yī)療文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間分布圖

2.2 流程改善區(qū)域應(yīng)用情況

對(duì)26篇文獻(xiàn)的作者、時(shí)間、地區(qū)、改善流程、工具、改善結(jié)果這六個(gè)要素進(jìn)行梳理和分析。見表1。從流程改善區(qū)域看，精益醫(yī)療主要涉及醫(yī)技科室(14/26)、手術(shù)室(5/26)、門急診(3/26)以及臨床科室(3/26)。其中，14篇醫(yī)技科室工作流程優(yōu)化文獻(xiàn)所涉及的改善區(qū)域有藥劑科(5篇)、檢驗(yàn)科(4篇)、影像科(3篇)、病理科(1篇)以及輸血科(1篇)。

再將其以國(guó)內(nèi)外為基礎(chǔ)進(jìn)行細(xì)分，在15篇國(guó)外文獻(xiàn)中，國(guó)外學(xué)者將精益醫(yī)療應(yīng)用于8個(gè)醫(yī)院服務(wù)領(lǐng)域，分別為臨床科室(3/15)、門急診(3/15)、手術(shù)室(1/15)、醫(yī)技科室(7/15)(其中檢驗(yàn)科1篇、影像科3篇、病理科1篇、藥劑科1篇、輸血科1篇)。國(guó)內(nèi)學(xué)者將精益醫(yī)療應(yīng)用于4個(gè)醫(yī)院服務(wù)領(lǐng)域，分別為手術(shù)室(4/11)以及醫(yī)技科室(7/11)(其中檢驗(yàn)科2篇、藥劑科4篇以及影像科1篇)。

2.3 精益工具應(yīng)用情況

從精益工具應(yīng)用的情況來看，26篇文獻(xiàn)共使用了25種精益工具，使用頻次為93次(包含精益工具重復(fù)使用的次數(shù))。使用頻次前五的精益工具分別為價(jià)值流圖、目視化管理、5S、魚骨圖以及DMAIC(define，measure，analyze，improve，control)，它們的使用頻次總和占所有精益工具使用頻次的55.91%(52/93)，剩余的20種精益工具使用頻次占總使用頻次的44.09%(41/93)。從研究文獻(xiàn)運(yùn)用的精益工具種類來看，26篇納入研究的文獻(xiàn)中，有15篇文獻(xiàn)運(yùn)用了價(jià)值流圖對(duì)醫(yī)院服務(wù)流程進(jìn)行優(yōu)化改善，10篇文獻(xiàn)運(yùn)用了目視化管理和5S，9篇文獻(xiàn)運(yùn)用了魚骨圖，8篇文獻(xiàn)運(yùn)用了DMAIC，其余精益工具平均使用篇數(shù)約2篇(41/26)。

以國(guó)內(nèi)外為基礎(chǔ)再次對(duì)26篇文獻(xiàn)進(jìn)行劃分，國(guó)外納入研究的15篇文獻(xiàn)使用精益工具使用頻次為70次(75.27%)，使用精益工具種類為23種，且所有文獻(xiàn)均為多個(gè)精益工具結(jié)合使用，平均每篇國(guó)外文獻(xiàn)使用了約5種(70/23)精益工具。國(guó)內(nèi)11篇文獻(xiàn)精益工具使用頻次為23次(24.73%)，使用精益工具種類為8種，只有2篇國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)使用了4種精益工具，其余國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)均使用1～2種精益工具，平均每篇國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)使用了約2種(23/11)精益工具。

2.4 流程優(yōu)化的測(cè)量評(píng)價(jià)指標(biāo)情況

在26篇研究文獻(xiàn)中，共有86個(gè)測(cè)量評(píng)價(jià)指標(biāo)。由于改善的服務(wù)流程不盡相同，因此改善后的測(cè)量指標(biāo)亦有所區(qū)別。測(cè)量評(píng)價(jià)指標(biāo)涉及手術(shù)室(20.93%，18/86)、門急診(10.46%，9/86)、臨床科室(11.62%，10/86)、醫(yī)技科室(54.65%，47/87)以及其他(3.48%，3/86)。其中，在醫(yī)技科室的47個(gè)指標(biāo)中，藥劑科占16個(gè)，檢驗(yàn)科占15個(gè)，影像科占8個(gè)，輸血科、病理科各占4個(gè)。按測(cè)量評(píng)價(jià)指標(biāo)類型劃分，測(cè)量評(píng)價(jià)指標(biāo)分為時(shí)間類指標(biāo)(34個(gè)，39.53%)、比率類指標(biāo)(37個(gè)，43.02%)，以及其他類型指標(biāo)(16個(gè)，18.60%)。

國(guó)外文獻(xiàn)測(cè)量評(píng)價(jià)指標(biāo)為49個(gè)，主要集中在門急診服務(wù)流程(18.37%，9/49)，臨床科室服務(wù)流程(20.41%，10/49)，以及醫(yī)技科室服務(wù)流程(48.98%，24/49)；國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)測(cè)量評(píng)價(jià)指標(biāo)總數(shù)為37個(gè)，主要集中在手術(shù)室服務(wù)流程(40.54%，15/37)以及醫(yī)技科室服務(wù)流程(62.16%，23/37)。按照測(cè)量評(píng)價(jià)指標(biāo)類型進(jìn)行劃分，國(guó)外研究文獻(xiàn)中，時(shí)間類測(cè)量指標(biāo)23個(gè)(46.94%)，比率類測(cè)量指標(biāo)14個(gè)(28.57%)，以及其他類測(cè)量指標(biāo)12個(gè)(24.49%)；國(guó)內(nèi)研究文獻(xiàn)中，時(shí)間類測(cè)量指標(biāo)10個(gè)(27.03%)，比率類測(cè)量指標(biāo)23個(gè)(62.16%)，以及其他類測(cè)量指標(biāo)4個(gè)(10.81%)。

表1 精益醫(yī)療在國(guó)內(nèi)外醫(yī)院優(yōu)化服務(wù)流程的應(yīng)用情況

表1 (續(xù))

表1 (續(xù))

3 討論

3.1 國(guó)內(nèi)精益醫(yī)療的應(yīng)用范圍存在局限性

國(guó)外精益醫(yī)療在服務(wù)流程的應(yīng)用范圍更加寬泛，涉及到臨床科室、門急診、手術(shù)室、醫(yī)技科室等領(lǐng)域，針對(duì)各領(lǐng)域較為具體的服務(wù)流程，例如：血液運(yùn)輸、隔離室清潔消毒周轉(zhuǎn)、康復(fù)室治療、腫瘤篩查等進(jìn)行優(yōu)化改善。國(guó)內(nèi)精益醫(yī)療目前還僅限于手術(shù)室和醫(yī)技科室領(lǐng)域，以改善手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)率和優(yōu)化患者取藥的工作流程為主。值得注意的是，精益醫(yī)療在抗擊新冠肺炎病毒時(shí)期被援鄂醫(yī)護(hù)人員運(yùn)用于交接班、治療車的規(guī)范化擺放以及提醒患者口服給藥等方面，在一定程度上為建立安全高效的工作環(huán)境、減少耗時(shí)、提高效率、保障疫情防控和患者救治工作的高效開展[28]打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。但目前國(guó)內(nèi)精益醫(yī)療的應(yīng)用范圍仍較為局限，國(guó)內(nèi)醫(yī)院管理者應(yīng)大膽探索精益醫(yī)療改善范圍，重視醫(yī)院潛在的精益醫(yī)療改善區(qū)域，積極與基層員工溝通交流，認(rèn)真考慮員工意見和建議，并按照改善的難易程度、緊迫程度以及預(yù)計(jì)效益對(duì)其進(jìn)行階段性的優(yōu)化改善，力求通過運(yùn)用精益這一先進(jìn)管理工具提升醫(yī)院的運(yùn)轉(zhuǎn)效率，減少非增值步驟，節(jié)約資源，打造“讓人民群眾滿意的醫(yī)院”。

3.2 國(guó)內(nèi)學(xué)者在運(yùn)用精益工具方面仍需提升

由于納入研究的國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)中使用精益工具的種類與頻次與國(guó)外文獻(xiàn)相比均較少(見圖2)，一些精益工具如Gemba Walk、看板、意大利面條圖、A3報(bào)告、RACI、VOC等在國(guó)外已廣泛使用，但國(guó)內(nèi)卻未曾使用，進(jìn)一步說明國(guó)外學(xué)者對(duì)于精益工具的使用更加全面和綜合，國(guó)內(nèi)學(xué)者在精益工具的使用方面仍有較大的提升空間，需要向國(guó)外學(xué)者學(xué)習(xí)。流程優(yōu)化是一個(gè)多節(jié)點(diǎn)、多部門、多科室合作的項(xiàng)目，需要各個(gè)節(jié)點(diǎn)的部門和科室的緊密配合，因此，對(duì)開展精益醫(yī)療項(xiàng)目的負(fù)責(zé)人與一線員工進(jìn)行精益思維和精益工具培訓(xùn)是必要步驟，特別是要注重各個(gè)流程改善節(jié)點(diǎn)的員工培訓(xùn)。只有各節(jié)點(diǎn)的員工掌握了各種精益工具的適用領(lǐng)域、應(yīng)用步驟、注意事項(xiàng)，才能在特定的情況和場(chǎng)所使用更高效的精益工具，才能使醫(yī)院服務(wù)流程更加精簡(jiǎn)高效。

圖2 精益工具的使用種類和頻次分布圖

3.3 國(guó)內(nèi)精益醫(yī)療文獻(xiàn)質(zhì)量良莠不齊

在國(guó)內(nèi)精益醫(yī)療改善醫(yī)院服務(wù)流程的相關(guān)文獻(xiàn)中，有一部分文獻(xiàn)存在質(zhì)量不高的現(xiàn)象，主要存在的問題有文獻(xiàn)中未明確提及改善工具；只說明改善前或改善后的現(xiàn)狀，不能形成改善前后對(duì)比；未對(duì)存在問題進(jìn)行原因分析及提出改善措施。這些問題導(dǎo)致讀者無(wú)法全面、清晰地了解精益醫(yī)療在醫(yī)院服務(wù)流程中的影響及成效，對(duì)推廣精益這一先進(jìn)質(zhì)量管理形成一定程度上的阻礙。國(guó)內(nèi)學(xué)者應(yīng)積極學(xué)習(xí)國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)優(yōu)點(diǎn)，注意相關(guān)文獻(xiàn)的寫作質(zhì)量，在文中應(yīng)體現(xiàn)相應(yīng)的改善工具、改善結(jié)果、原因分析及前后對(duì)比等部分，盡可能詳細(xì)地體現(xiàn)精益醫(yī)療對(duì)醫(yī)院服務(wù)流程的實(shí)施過程及影響。

從國(guó)內(nèi)外已發(fā)表的相關(guān)研究和實(shí)踐來看，精益醫(yī)療可以促使醫(yī)院管理者和臨床醫(yī)護(hù)人員真正從患者角度去定義、觀察和評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)流程，通過跨部門的“無(wú)邊界合作”，激勵(lì)臨床一線員工參與改善，群策群力解決問題。盡管精益醫(yī)療被越來越多的醫(yī)院競(jìng)相引入，用于優(yōu)化手術(shù)室、門診、藥房、檢查等不同服務(wù)流程，并取得顯著改善成效，但精益醫(yī)療仍面臨著不少挑戰(zhàn)，如需要不斷培訓(xùn)、持續(xù)激勵(lì)、防止反彈以及更精準(zhǔn)地定義精益理念中的“流動(dòng)” “價(jià)值” “浪費(fèi)”等問題。同時(shí)，精益醫(yī)療還需要考慮如何結(jié)合我國(guó)醫(yī)院的實(shí)際情況，探索出一條適合我國(guó)醫(yī)院的精益醫(yī)療發(fā)展之路。