社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與肥胖：測(cè)量工具、影響效應(yīng)與作用機(jī)制的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

茍玉婷， 蒙藝， 鄒麗琴

世界衛(wèi)生組織官網(wǎng)最新數(shù)字顯示，2016年全球18歲及以上成年人中逾19億人超重，其中超過(guò)6.5億人肥胖[1]，肥胖已經(jīng)成為影響人類(lèi)健康的重大問(wèn)題。早期文獻(xiàn)指出，肥胖的發(fā)生并不完全是生理因素造成，更多的是由社會(huì)環(huán)境因素導(dǎo)致[2]，其中在收入、教育、職業(yè)等社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素的影響下，呈現(xiàn)出很強(qiáng)的社會(huì)分層規(guī)律。居民因社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位限制而不能自由選擇更有利于健康的生活方式，進(jìn)而在社會(huì)中形成健康不平等現(xiàn)象。關(guān)注社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位對(duì)肥胖的影響，不僅有助于推進(jìn)健康公平，而且能夠指導(dǎo)有效利用衛(wèi)生資源。鑒于此，本研究運(yùn)用系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法，科學(xué)全面地梳理社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與肥胖關(guān)系的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，以測(cè)量工具、影響效應(yīng)與作用機(jī)制作為主題詞分析評(píng)價(jià)研究現(xiàn)狀，為肥胖干預(yù)提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

以中文檢索式[(社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位OR社會(huì)階層OR社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素OR社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況)AND(肥胖OR超重)]檢索知網(wǎng)(CNKI)和維普數(shù)據(jù)庫(kù)；以英文檢索式[(socioeconomic statusORsocioeconomic inequalityORsocioeconomic factorsORsocial classORSocioeconomic situation)AND(obesityORoverweightORfat)]檢索Science Direct和PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)。由于不同的歷史階段，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的發(fā)展變化及其對(duì)肥胖的影響差異很大，檢索時(shí)限為2010年1月1日—2020年5月1日，以便為現(xiàn)實(shí)提供與時(shí)俱進(jìn)的指導(dǎo)。文獻(xiàn)管理采用EndNote X9軟件。

1.2 文獻(xiàn)納入篩選

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究?jī)?nèi)容關(guān)注社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位對(duì)肥胖的影響，自變量為社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位或社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素，因變量為肥胖；②研究類(lèi)型為橫斷面調(diào)查實(shí)證研究，文種限中文和英文；③研究對(duì)象大于18歲，種族、國(guó)籍、地域均不限；④文獻(xiàn)級(jí)別上，中文文獻(xiàn)為CSSCI、CSCD、北大核心期刊論文，英文文獻(xiàn)為同行評(píng)議論文。

篩選流程：由兩名研究者首先采用背對(duì)背的形式，嚴(yán)格按照PRISMA流程獨(dú)立篩選文獻(xiàn)；然后，將獨(dú)立篩選出的結(jié)果進(jìn)行比對(duì)，如有分歧，通過(guò)討論最終確定。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Combie[3]的橫斷面研究評(píng)價(jià)工具對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。7個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：設(shè)計(jì)科學(xué)；數(shù)據(jù)收集策略合理；報(bào)道含有樣本應(yīng)答率；樣本對(duì)總體的代表性好；研究目的和方法合理；報(bào)告檢驗(yàn)效能；統(tǒng)計(jì)方法合理。7個(gè)指標(biāo)分別采用“是”“否” “不清楚”歸類(lèi)，各計(jì)1分，0分，0.5分，總分為7.0分，6.0～7.0分的論文質(zhì)量定為A級(jí)，4.0～5.5分的定為B級(jí)，<4.0分的定為C級(jí)。

1.4 文獻(xiàn)分析主題

Sobal[4]提出的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位對(duì)肥胖的作用機(jī)制理論指出，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位通過(guò)影響飲食、吸煙和鍛煉的社會(huì)分析層面變量，進(jìn)而影響能量攝入、新陳代謝和能量消耗的物理分析層面，最后對(duì)肥胖產(chǎn)生影響。在該理論思想的啟發(fā)下，本研究重點(diǎn)關(guān)注社會(huì)分析層面變量，并在測(cè)量工具、影響效應(yīng)、作用機(jī)制三個(gè)主題下對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)性分析。

2 文獻(xiàn)檢索與質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索獲得191條文獻(xiàn)，剔除其中的重復(fù)文獻(xiàn)后獲得159條記錄。閱讀文獻(xiàn)題目和摘要后排除123條記錄，剩余36條記錄。由兩名評(píng)價(jià)者背對(duì)背系統(tǒng)閱讀36篇文獻(xiàn)的全文，排除4篇非實(shí)證研究，2篇測(cè)量層次非個(gè)人社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位，3篇測(cè)量指標(biāo)不符，3篇研究目的不符，共11篇不滿足納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最終納入25篇文獻(xiàn)[5-29]。具體檢索過(guò)程見(jiàn)圖1。從研究地區(qū)的發(fā)達(dá)程度來(lái)看，25篇納入文獻(xiàn)中，9篇研究在發(fā)達(dá)國(guó)家開(kāi)展，16篇在發(fā)展中國(guó)家開(kāi)展，其中10篇在中國(guó)大陸開(kāi)展。

圖1 社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與肥胖關(guān)系文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 文獻(xiàn)評(píng)價(jià)結(jié)果

根據(jù)Combie[3]的橫斷面研究評(píng)價(jià)工具對(duì)納入的25篇文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，20篇研究文獻(xiàn)的質(zhì)量為A級(jí)，5篇研究文獻(xiàn)的質(zhì)量為B級(jí)。見(jiàn)表1。

表1 納入研究文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)表

3 主題分析結(jié)果

3.1 測(cè)量工具

3.1.1 社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的測(cè)量工具社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位(socioeconomic status，SES)的測(cè)量，整合了經(jīng)濟(jì)學(xué)和社會(huì)學(xué)這兩個(gè)學(xué)科，是指?jìng)€(gè)體相對(duì)于其他人的經(jīng)濟(jì)狀況和社會(huì)地位的總體衡量。納入文獻(xiàn)對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的測(cè)量，大多采用客觀指標(biāo)，少量使用主觀指標(biāo)。使用客觀指標(biāo)的研究，19篇[5，8，10-13，15-18，20-28]運(yùn)用收入、教育和職業(yè)三個(gè)中的一個(gè)，或多個(gè)分別，或綜合計(jì)算進(jìn)行測(cè)量；7篇[6-8，13-14，19-20]增加了住房情況、醫(yī)療機(jī)構(gòu)可及性、居住面積和居住區(qū)域等其他指標(biāo)，并運(yùn)用幾項(xiàng)指標(biāo)整合核算成綜合指數(shù)進(jìn)行測(cè)量；1篇[9]采用多重剝奪指數(shù)，即根據(jù)每個(gè)人在教育、家庭收入和資產(chǎn)占有方面的剝奪總數(shù)估算，兩個(gè)以上給定的剝奪指標(biāo)中顯示剝奪的參與者被視為低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位，而那些沒(méi)有顯示剝奪指標(biāo)的參與者被歸類(lèi)為高社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位。采用主觀指標(biāo)的研究，納入文獻(xiàn)中的僅有3篇[10-11，17]，涉及個(gè)體主觀感知的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、主觀財(cái)務(wù)困難程度和主觀財(cái)富指數(shù)。其中，最有代表性的是Adler等編制的量表(macarthur ladder)[11]。該量表使用10級(jí)階梯表示個(gè)體所處的社會(huì)環(huán)境和社區(qū)環(huán)境等級(jí)，被試者根據(jù)主觀感受自我評(píng)估在階梯中的位置，評(píng)定的階梯越高，表明被試者的主觀社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位越高。該量表被證實(shí)具有較好的信效度和跨文化的適應(yīng)性[30]。

3.1.2 肥胖的測(cè)量工具被納入文獻(xiàn)中，肥胖的測(cè)量指標(biāo)包括體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腰圍(WC)、腰臀比(WHR)、腰高比(WHTR)。體質(zhì)量指數(shù)(BMI)是全球最為通用的肥胖判定方法，其計(jì)算公式為體質(zhì)量除以身高的平方(kg/m2)，對(duì)于成人，BMI>30 kg/m2為肥胖，25～30 kg/m2為超重。被納入文獻(xiàn)中，14篇西方國(guó)家文獻(xiàn)[8-13，15，17-18，20，22，24-25，29]采用全球通用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)。由于該標(biāo)準(zhǔn)是基于白種人的體征數(shù)據(jù)提出的，對(duì)于亞洲人并不完全合適，所以國(guó)際生命科學(xué)協(xié)會(huì)中國(guó)肥胖問(wèn)題工作組(International Life Sciences Institute，Working Group on Obesity in China)于2003年提出了更符合中國(guó)人群的標(biāo)準(zhǔn)，成人BMI>28 kg/m2為肥胖，24～28 kg/m2為超重。被納入文獻(xiàn)中，10篇研究地區(qū)在中國(guó)的文獻(xiàn)[5-7，14，16，21，23，26-28]皆采用中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)。而新加坡的1篇文獻(xiàn)[19]對(duì)肥胖的定義為BMI>27.4 kg/m2，該標(biāo)準(zhǔn)由新加坡健康促進(jìn)委員會(huì)2004年提出。另外，被納入文獻(xiàn)中有9篇[6-7，14，16-17，21，23，26-27]還同時(shí)采用了腰圍WC來(lái)測(cè)量中心性肥胖。研究地區(qū)在中國(guó)的文獻(xiàn)主要使用中國(guó)肥胖問(wèn)題工作組提出的標(biāo)準(zhǔn)，男性WC≥95 cm，女性WC≥90 cm界定為中心性肥胖，而世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)為男性WC≥102 cm，女性WC≥88 cm定義為中心性肥胖。

3.2 影響效應(yīng)

運(yùn)用社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的綜合指標(biāo)，或收入、教育、職業(yè)單一指標(biāo)對(duì)肥胖的影響效應(yīng)研究結(jié)果顯示，肥胖呈現(xiàn)出一定的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位分層規(guī)律，但是國(guó)家間差異較大。

被納入文獻(xiàn)中，12篇運(yùn)用社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位綜合指標(biāo)[6-11，13-14，17，19-20，25]，其肥胖影響效應(yīng)結(jié)論不一致，呈現(xiàn)出明顯的國(guó)家差異。發(fā)展中國(guó)家(中國(guó)、秘魯、拉丁美洲)的研究中，3篇[6，9，20]發(fā)現(xiàn)呈正相關(guān)；2篇[7，10]發(fā)現(xiàn)關(guān)系不顯著，其中1篇[7]的研究對(duì)象是中國(guó)的納西族居民，關(guān)系不顯著的可能原因與納西族居民本身肥胖率不高且肥胖人群分布較均勻有關(guān)，另外1篇[10]的研究對(duì)象是埃及居民，其不顯著的可能原因是埃及政府實(shí)行的針對(duì)全體居民的食品補(bǔ)貼計(jì)劃[31]，該計(jì)劃可能促成了埃及居民肥胖的“均勻”分布，消減了社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位對(duì)肥胖的影響。不同于發(fā)展中國(guó)家社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與肥胖的正相關(guān)或者不顯著相關(guān)的結(jié)論，英美等發(fā)達(dá)國(guó)家的5篇研究[11，13，17，19，25]發(fā)現(xiàn)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與肥胖更多呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)，并且這種趨勢(shì)在女性中更加穩(wěn)定。

社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位單一指標(biāo)對(duì)肥胖的影響研究，關(guān)注收入的18篇[5-9，11-16，18，22-25，27-28]，關(guān)注職業(yè)的8篇[11-13，17，22-23，25-26]，關(guān)注教育的23篇[5-25，27-28]。收入對(duì)肥胖的影響，在發(fā)展中國(guó)家的研究結(jié)論為，收入與肥胖主要是正相關(guān)，但有性別差異，男性顯著，女性不顯著。發(fā)達(dá)國(guó)家的研究[12，15]結(jié)論為，收入與肥胖大多呈負(fù)相關(guān)，但也呈現(xiàn)性別差異：女性負(fù)相關(guān)，男性結(jié)果不一致。職業(yè)對(duì)肥胖的影響，不管是發(fā)達(dá)國(guó)家，還是發(fā)展中國(guó)家，研究結(jié)果[23，25]都指向失業(yè)、退休顯著影響肥胖。另外，體力勞動(dòng)較多的職業(yè)肥胖患病率會(huì)更低[26]。教育對(duì)肥胖的影響同樣表現(xiàn)出性別差異，在女性中，教育與肥胖表現(xiàn)出穩(wěn)定而顯著的負(fù)相關(guān)，即女性教育水平越高，肥胖患病率越低[25]，但是在男性中，教育對(duì)肥胖的影響結(jié)論呈現(xiàn)出發(fā)展中國(guó)家的教育與肥胖呈正相關(guān)[23]，發(fā)達(dá)國(guó)家的教育與肥胖更多體現(xiàn)出負(fù)相關(guān)[24]。

3.3 作用機(jī)制

Sobal[4]在其社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位對(duì)肥胖的作用機(jī)制理論模型中，明確指出包括吸煙、飲食、鍛煉在內(nèi)的生活方式是社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與肥胖之間社會(huì)層面的中介變量。本研究發(fā)現(xiàn)，除了吸煙、飲食和鍛煉之外，飲酒也是社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與肥胖間的中介變量。

在被納入文獻(xiàn)中，6篇研究[5，14-16，21，29]證明吸煙、飲酒、飲食狀況及體力勞動(dòng)會(huì)直接影響個(gè)體的肥胖。吸煙、飲酒的中介作用證據(jù)不多，但發(fā)現(xiàn)飲酒與肥胖呈正相關(guān)[5]，吸煙在男性中與肥胖呈負(fù)相關(guān)[16]，結(jié)論支持Sobal[4]理論。飲食狀況的中介作用在不同國(guó)家有差異，在發(fā)展中國(guó)加劇了肥胖問(wèn)題，在發(fā)達(dá)國(guó)家減緩了肥胖問(wèn)題。但本文納入在中國(guó)開(kāi)展的2篇研究結(jié)果卻不一致：一個(gè)研究表明，蔬菜和水果的消耗量隨著收入和教育水平的提高而增加，肥胖狀況改善[14]；另一個(gè)來(lái)自中國(guó)的研究卻發(fā)現(xiàn)，高水果和蔬菜攝入量與女性肥胖呈正相關(guān)[16]，沒(méi)有降低肥胖概率。體力活動(dòng)的中介作用，有2篇[15，25]證明體力活動(dòng)是重要中介變量。體力活動(dòng)在相關(guān)研究中包含兩層含義，一是基于職業(yè)影響的主要體力活動(dòng)，包括日常工作中的久坐行為，農(nóng)民和工人身份從事的體力勞動(dòng)；二是受收入、教育影響的閑暇時(shí)間體力鍛煉活動(dòng)。體力活動(dòng)的中介效應(yīng)比較復(fù)雜，受到體力活動(dòng)類(lèi)型的影響，而體力活動(dòng)的類(lèi)型又受到職業(yè)、性別、角色的影響，現(xiàn)有研究沒(méi)有提供足夠的證據(jù)支持和解釋。

4 討論

本研究對(duì)近10年社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位影響肥胖的橫斷面研究進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)價(jià)，研究發(fā)現(xiàn)及現(xiàn)實(shí)啟示如下。

第一，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與肥胖測(cè)量指標(biāo)的分析結(jié)果顯示，早期研究對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的測(cè)量多為客觀指標(biāo)，要么是教育、收入、職業(yè)的綜合計(jì)算指標(biāo)，要么是其中一個(gè)或多個(gè)單一指標(biāo)；少數(shù)研究采用其他綜合得分或主觀指標(biāo)。肥胖較多采用BMI進(jìn)行測(cè)量，中國(guó)地區(qū)研究使用專(zhuān)門(mén)針對(duì)中國(guó)人群的判斷標(biāo)準(zhǔn)，還有部分研究同時(shí)采用腰圍WC測(cè)量中心性肥胖?？傮w來(lái)看，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與肥胖的測(cè)量工具尚不統(tǒng)一。測(cè)量工具的統(tǒng)一，有利于研究結(jié)果的比較和歸納，但是由于肥胖存在人種差異，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位存在國(guó)情差異，測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)有所差異是必要的。所以，開(kāi)展肥胖干預(yù)工作，使用測(cè)量工具去判斷肥胖人群和干預(yù)對(duì)象時(shí)，應(yīng)該科學(xué)謹(jǐn)慎地選擇或重新構(gòu)建恰當(dāng)、簡(jiǎn)單、易測(cè)的本土化社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與肥胖的指標(biāo)。比如，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的測(cè)量應(yīng)該如BMI指數(shù)一樣，計(jì)算方法國(guó)際通用，但是判斷標(biāo)準(zhǔn)要根據(jù)中國(guó)具體的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展情況設(shè)定。

第二，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位對(duì)肥胖的影響效應(yīng)研究結(jié)果顯示，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位對(duì)肥胖的影響效應(yīng)結(jié)論不一致，但是發(fā)展中國(guó)家呈正相關(guān)、發(fā)達(dá)國(guó)家呈負(fù)相關(guān)的證據(jù)稍多，該結(jié)論與其他學(xué)者綜述研究的結(jié)果基本相符[30]。收入對(duì)肥胖的影響方面，發(fā)展中國(guó)家呈正相關(guān)，但存在性別差異，男性顯著，女性不顯著；發(fā)達(dá)國(guó)家呈負(fù)相關(guān)也有性別差異，女性呈負(fù)相關(guān)，男性結(jié)果不一致。職業(yè)對(duì)肥胖的影響方面，結(jié)果指向失業(yè)、退休、職業(yè)類(lèi)型影響顯著。教育對(duì)肥胖的影響，女性呈負(fù)相關(guān)，男性發(fā)達(dá)國(guó)家呈負(fù)相關(guān)，發(fā)展中國(guó)家呈正相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，呈現(xiàn)的地區(qū)差異，基本符合Jaacks等[31]和姜明照等[32]提出的肥胖流行四階段理論，即隨著發(fā)展中國(guó)家經(jīng)濟(jì)的不斷攀升，國(guó)民生產(chǎn)總值GDP和國(guó)民收入總值GNI的增加，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與肥胖之間的正相關(guān)關(guān)系會(huì)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榘l(fā)達(dá)國(guó)家的負(fù)相關(guān)關(guān)系。當(dāng)下中國(guó)的情況比較復(fù)雜，處在發(fā)展中國(guó)家向發(fā)達(dá)國(guó)家過(guò)渡的階段，所以目前應(yīng)該關(guān)注社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較高的人群，未來(lái)需要重點(diǎn)干預(yù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低的人群。

第三，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位影響肥胖的作用機(jī)制研究結(jié)果顯示，吸煙、飲酒、體力活動(dòng)、飲食狀況等生活方式在社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與肥胖的關(guān)系間起著至關(guān)重要的中介作用。研究發(fā)現(xiàn)，在發(fā)展中國(guó)家，高社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位人群會(huì)更注意閑暇時(shí)的鍛煉，但是由于嚴(yán)重的吸煙飲酒現(xiàn)象和攝入更多糖分、油脂的不良飲食，最終并沒(méi)有使他們獲得更好的身體體態(tài)；而發(fā)達(dá)國(guó)家中，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位越高的人群，在飲食結(jié)構(gòu)、體力活動(dòng)頻率、吸煙、飲酒等生活方式上越健康，最終肥胖率更低。目前，中國(guó)的情況是發(fā)展中國(guó)家與發(fā)達(dá)國(guó)家的情況共存，所以當(dāng)下的肥胖干預(yù)工作重點(diǎn)是要對(duì)所有人群進(jìn)行健康生活方式的宣傳教育和引導(dǎo)促進(jìn)。但隨著中國(guó)情況愈來(lái)愈趨向于發(fā)達(dá)國(guó)家，為緩解社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位帶來(lái)的健康不平等，對(duì)于處于低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的人群還應(yīng)有針對(duì)性的肥胖干預(yù)方案。建議根據(jù)這一人群的具體情況，設(shè)計(jì)包括合理飲食、加強(qiáng)鍛煉、戒煙限酒在內(nèi)的系統(tǒng)干預(yù)措施，以期獲得長(zhǎng)期有效的干預(yù)成果。