腰椎間盤突出癥重吸收的影響因素分析

沈?qū)W強，劉錦濤，俞鵬飛，戴 鋒，朱 宇，姜 宏

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇蘇州215009

近20 年來，國內(nèi)外學(xué)者對腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）重吸收進行了深入研究，對此現(xiàn)象的認識獲得了極大的進展。這種未經(jīng)手術(shù)干預(yù)，突出物縮小或者消失并伴隨臨床癥狀明顯改善的現(xiàn)象，為LDH 的非手術(shù)治療療效的判定提供了最為直接的依據(jù)［1-3］。課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，年齡30～49 歲、病程＜1 年、突出物大、突出組織以髓核為主以及不伴有相鄰椎間盤退變的患者容易發(fā)生重吸收，可以通過上述指標預(yù)測重吸收的發(fā)生概率［4-5］。但是臨床上影響LDH 重吸收的因素遠不止這些。為了更加系統(tǒng)地分析影響LDH 重吸收的相關(guān)因素，我們將可能的影響因素概括為以下4 個方面：臨床因素（年齡、病程、性別）；椎間盤突出程度（Komori 分型）；椎間盤突出組織成分（Iwabuchi 分型、Pfirrmann 分級、突出組織MRI 信號強度）；影像學(xué)特點（相鄰椎體Modic 改變、椎管形態(tài)、神經(jīng)根沉降征Schizas 分型），并采用單因素分析和logistic 回歸分析方法分析得出影響重吸收的因素，為臨床重吸收發(fā)生率的預(yù)測及LDH 預(yù)后的判斷提供參考指標。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標準

1.1.1 診斷標準 符合《腰椎間盤突出癥診療指南》［6］中LDH的診斷標準。

1.1.2 納入標準 ①男女不限，年齡18～65 歲。②治療方法：首選非手術(shù)治療的患者，給予內(nèi)服中藥消髓化核湯治療。該復(fù)方主要藥物由生、炙黃芪各20 g，川芎15 g，當(dāng)歸10 g，白芥子6 g，制地龍10 g，防己10 g，炙水蛭6 g，木瓜10 g，威靈仙10 g，麩炒白術(shù)10 g 等組成。急性期囑患者臥床休息，下地活動時佩戴腰圍。如果患者急性期臨床癥狀較重，難以耐受疼痛，予口服西藥塞來昔布、鹽酸乙哌立松片、邁之靈等藥物聯(lián)合治療。③獲得1 年以上隨訪，影像學(xué)及病例資料保存完整［7］。

1.1.3 排除標準 ①合并有重要器官的嚴重原發(fā)性疾病和精神疾病者。②合并有非腰椎間盤突出因素造成神經(jīng)壓迫癥狀者。③哺乳期、妊娠期婦女。④因受壓神經(jīng)根支配區(qū)域感覺、運動功能持續(xù)進行性加重以及出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征癥狀；非手術(shù)治療3～6個月，病情無明顯改善；病情加重，患者無法忍受疼痛，日常生活受到較大影響等人為因素或病情需要改行手術(shù)治療導(dǎo)致非手術(shù)治療隨訪時間不滿1年者［7］。

1.1.4 剔除標準 ①治療及隨訪期間出現(xiàn)并發(fā)癥以及嚴重不良反應(yīng)事件者；②不符合病例資料納入標準而被錯誤選擇的病例；③隨訪數(shù)據(jù)不完整或者不準確的病例；④不能配合本研究進行相應(yīng)隨訪者。

1.2 一般資料

選擇2016 年4 月—2019 年12 月在南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院首選非手術(shù)治療并獲得1 年以上隨訪的LDH 患者116 例進行回顧性分析。根據(jù)末次隨訪時是否發(fā)生突出物重吸收，分為重吸收組和非重吸收組，其中重吸收組45 例，非重吸收組71 例。重吸收組中男30 例，女15 例；年齡20～65 歲，平均（37.64±9.56）歲；突出物節(jié)段：L3-42 例，L4-520 例，L5～S123 例。非重吸收組中男44 例，女27 例；年齡24～65 歲，平均（41.61±10.91）歲；突出物節(jié)段：L3-43例，L4-539例，L5～S129例。本研究已通過南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會審查（審批號：2021倫理批055）。

1.3 分析指標

1.3.1 重吸收發(fā)生情況 采用超導(dǎo)型1.5T 磁共振成像儀（西門子公司）進行腰椎核磁共振成像檢查（MRI），檢測患者LDH 重吸收發(fā)生情況。檢測條件：磁聲強度0.35 Tes/a，矢狀位共掃描11 個層面（層間距1.25 mm，層厚5 mm）。

參照俞鵬飛等［8］的方法取T2WI 矢狀位圖像，以突出組織后緣為外邊界，以突出組織間隙上位椎體及下位椎體后緣為內(nèi)邊界，在影像系統(tǒng)上描計并得出突出物面積。見圖1。重吸收的判斷：未發(fā)生重吸收（突出物吸收率＜50%）；發(fā)生重吸收（突出物吸收率≥50%）。

圖1 MRI矢狀位腰椎間盤突出物體積測量示意圖Figure 1 Schematic diagram of protrusion volume measurement in sagittal MRI

突出物體積＝（層間距＋層厚）（mm）×∑11層突出物面積（mm2）

吸收率＝（治療前體積－治療后體積）/治療前體積×100%

1.3.2 椎間盤突出程度 據(jù)突出物的移位程度，采用Komori分型方法［9］將LDH分為3型，①A型：突出物移位不超過相鄰椎體的1/3；②B 型：突出物移位不超過相鄰椎體的2/3；③C 型：突出物移位超過相鄰椎體的2/3或伴游離。

1.3.3 突出組織相對信號強度 在影像學(xué)系統(tǒng)上導(dǎo)出患者JPG 格式MRI 圖像，利用ImageJ（1.51 h，National Institutes of Health，USA）軟件參考LIU 等［10］介紹的方法測量突出組織平均信號強度（SIh）與腦脊液平均信號強度（SIcsf），計算突出組織相對信號強度（relative signal intensity，RSI）。見圖2。

圖2 MRI矢狀位突出組織平均信號強度與腦脊液平均信號強度測量方法Figure 2 Measurement of mean signal intensity of protruding tissues and cerebrospinal fluid in sagittal MRI

RSI＝SIh/SIcsf×100%

1.3.4 基于MRI表現(xiàn)的其他相關(guān)參考指標

1.3.4.1 Iwabuchi 分型 ①1 型：T1等信號，T2高信號；②2 型：T1等信號，T2等信號；③3 型：T1高信號，T2高信號；④4型：T1高信號，T2等信號；⑤5型：T1低信號，T2等信號［11］。

1.3.4.2 Pfirrmann 分級 ①1 級：質(zhì)地均一，顏色亮白，邊界清，高度正常，信號強度高于或等于腦脊液；②2 級：質(zhì)地不均，顏色可有水平帶，邊界清，高度正常，信號強度高于或等于腦脊液；③3級：質(zhì)地不均，顏色灰，邊界不清，高度正?；蜉p度降低，信號強度中等；④4 級：質(zhì)地不均，顏色灰或黑，邊界不清，高度正?；蜉p度降低，信號強度中等或低；⑤5 級：質(zhì)地不均，顏色黑，邊界消失，椎間盤間隙塌陷，信號強度中等或低［12］。

1.3.4.3 相鄰椎體的Modic改變 ①1型：T1低信號，T2高信號；②2型：T1高信號，T2中等信號；③3型：T1低信號，T2低信號［13］。

1.3.4.4 椎管形態(tài) 根據(jù)橫斷位圖像將椎管形態(tài)分為橢圓型、三角型、三葉型3型。

1.3.4.5 神經(jīng)根沉降征Schizas 分型 ①A 型：可清晰分辨腦脊液與脊髓神經(jīng)束，馬尾神經(jīng)束分布不均；②B 型：馬尾占據(jù)硬膜囊所有面積，但可見神經(jīng)的束狀結(jié)構(gòu)；③C 型：硬膜囊內(nèi)為均一的灰色信號，硬膜囊背側(cè)間隙可見脂肪信號；④D 型：硬膜囊內(nèi)為均一的灰色信號，背側(cè)間隙無脂肪信號［14］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料符合正態(tài)分布，以（）表示。首先逐一對年齡、病程、性別、Komori分型、Iwabuchi分型、Pfirrmann 分級、RSI、相鄰椎體Modic 改變、椎管形態(tài)、神經(jīng)根沉降征Schizas 分型等變量進行分析，從中篩選出可能影響重吸收的因素，其中計量資料采用獨立樣本t檢驗、計數(shù)資料采用χ2檢驗。然后對差異存在統(tǒng)計學(xué)意義的變量進一步采用二元logistic 回歸分析，從而明確影響LDH 重吸收的因素。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

其中重吸收組23例（51.11%）聯(lián)合西藥治療，非重吸收組41 例（57.75%）聯(lián)合西藥治療。非重吸收組中最終23 例患者行手術(shù)治療和28 例患者行非手術(shù)治療后癥狀緩解。2 組患者突出節(jié)段和治療方法（口服/未口服西藥人數(shù)）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝1.246，P＝0.536；χ2＝0.490，P＝0.484）。

2.2 LDH重吸收影響因素的單因素分析

2 組在年齡、病程、Komori 分型、Iwabuchi 分型、Pfirrmann 分級、RSI、Modic 改變、椎管形態(tài)、神經(jīng)根沉降征Schizas 分型等方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），以上因素可能是LDH 治療后是否發(fā)生重吸收的影響因素。見表1。

2.3 LDH重吸收影響因素的多因素分析

進一步采用二元logistic 回歸分析多因素相互作用下LDH 重吸收影響因素。結(jié)果顯示，病程、Komori 分型、Iwabuchi 分型、RSI、Modic 改變是LDH 重吸收的獨立影響因素（P＜0.05），其中病程≤1 年、Komori 分型C 型、Iwabuchi 1 型和5 型、RSI 相對較高、不伴有相鄰椎體Modic 改變者容易發(fā)生重吸收。見圖3。

圖3 回歸分析篩選出的獨立因素Figure 3 Independent factors screened by logistic regression analysis

3 討論

3.1 影響LDH重吸收的因素

3.1.1 臨床因素對LDH 重吸收的影響 對年齡、病程、性別等臨床因素的分析結(jié)果顯示，病程是LDH重吸收的影響因素，病程≤1 年者容易發(fā)生重吸收。重吸收發(fā)生的時間跨度為發(fā)病后2個月～4年［15-16］，一般認為在發(fā)病1 年以內(nèi)特別是6 個月以內(nèi)是重吸收發(fā)生的活躍期，此階段患者的臨床癥狀可出現(xiàn)緩解，部分患者可以出現(xiàn)突出組織的明顯重吸收甚至消失。重吸收患者的年齡跨度為19～83 歲［17-18］，雖然暫無明確證據(jù)顯示年齡與重吸收的發(fā)生具有必然聯(lián)系，但是普遍認為中青年患者發(fā)生重吸收的概率較大，老年患者因椎間盤高度退變不利于重吸收的發(fā)生［19］。

3.1.2 椎間盤的突出程度對LDH重吸收的影響 對椎間盤的突出程度的分析結(jié)果顯示，Komori 分型是LDH 重吸收的影響因素，Komori C 型者容易發(fā)生重吸收。Komori A 型突出程度最小，Komori C 型突出程度最大且伴有游離。研究表明，游離型、脫出型LDH 容易發(fā)生重吸收［20-21］。游離型、脫出型LDH 由于突出程度大，往往伴有后縱韌帶破裂，突出組織暴露于硬膜外的血管環(huán)境中，從而引發(fā)巨噬細胞的吞噬以及免疫反應(yīng)，并為各種重吸收的機制創(chuàng)造條件。

3.1.3 椎間盤的突出組織成分對LDH 重吸收的影響 對椎間盤的突出組織成分的分析結(jié)果顯示，Iwabuchi分型和RSI是LDH重吸收的影響因素，Iwabuchi 分型1 型和5 型、RSI 相對較高者容易發(fā)生重吸收。突出組織的成分與重吸收具有密切關(guān)系，一般認為“軟”的突出（突出物以髓核為主）較之“硬”的突出（突出物以纖維環(huán)、軟骨終板為主）更容易發(fā)生重吸收［22］。在MRI影像學(xué)上我們可以通過Iwabuchi 分型去判斷突出組織的大致成分，其中1 型（T1等信號，T2高信號）與5型（T1低信號，T2等信號）患者突出組織大部分是髓核成分，較纖維環(huán)、軟骨終板成分（2、3、4型）容易發(fā)生重吸收。此外，RSI可以更加客觀地分析突出組織的成分以及退變程度。由于髓核較纖維環(huán)、軟骨終板含水量相對較多，在MRI圖像上以髓核為主的突出組織信號強度較高。研究表明，髓核組織具有明顯的致炎特性，椎間盤病理顯示髓核組織周圍往往有明顯的新生血管長入及巨噬細胞浸潤，因此突出組織的病理來源是決定其自然吸收的主要原因之一［23］。本研究中重吸收組突出組織RSI 高于非重吸收組，因為重吸收組突出組織中髓核成分居多，含水量高，而以髓核成分為主的“軟突出”更容易發(fā)生新生血管長入及組織脫水，實現(xiàn)突出物的重吸收。影響突出組織MRI 信號強度的另一個因素是椎間盤的退變程度，在一定范圍內(nèi)MRI 信號強度伴隨著椎間盤退變程度的加重而降低，而高度退變的椎間盤不利于發(fā)生重吸收現(xiàn)象。值得注意的是RSI僅在一定范圍內(nèi)的相對高值對重吸收具有預(yù)測的價值。陳其昕等［23］對37 例患者的39 個椎間盤MRI 相對信號強度及重吸收情況分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)RSI 為30%～72%時，突出組織標本巨噬細胞浸潤以及新生血管形成程度呈現(xiàn)高峰，高于或低于此數(shù)值均不利于重吸收的發(fā)生。本研究重吸收組突出組織RSI 為（32.09±10.43）%，提示突出組織主要來源于中輕重度退變的髓核組織，此類突出容易發(fā)生重吸收。

3.1.4 影像學(xué)特點對LDH 重吸收的影響 Modic 改變是LDH重吸收的影響因素，不伴有相鄰椎體Modic改變者容易發(fā)生重吸收。椎體的Modic 改變是指腰椎終板及終板下骨質(zhì)在MRI 圖像上信號發(fā)生改變的現(xiàn)象，軟骨終板與軟骨下骨之間的連接沒有與纖維環(huán)的連接緊密，椎間盤突出、纖維環(huán)破裂時可能伴隨部分終板撕脫，撕脫的軟骨終板含水量較少，T2加權(quán)像上為低信號。椎體發(fā)生Modic 改變表明椎間盤退變程度較重，而高度退變的椎間盤組織因為水分的丟失以及纖維環(huán)成分的增多等因素不利于重吸收的發(fā)生［24-27］。此外，馬尾神經(jīng)沉降征對影像學(xué)上的椎管狹窄具有一定預(yù)測能力，LDH 與腰椎管狹窄癥具有相同的病理基礎(chǔ)。SCHIZAS 等［14］認為巨大椎間盤突出壓迫硬膜囊可以導(dǎo)致馬尾神經(jīng)的分布呈Schizas C、D 2 型，提示此類患者需要手術(shù)治療。我們在大量的病例觀察中發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)明顯重吸收的病例中馬尾神經(jīng)沉降征多為A、B 2 型，這可能與椎管內(nèi)靜脈叢的受壓程度有關(guān)，C、D 2 型患者受壓嚴重，血運減少，多提示需要手術(shù)治療［28］。研究表明，椎管容積越大，對脊髓組織的容納性越大，血運相對豐富，因此更容易發(fā)生重吸收。根據(jù)椎管橫截面形態(tài)，可以將其分為橢圓型、三角型、三葉型3 類，其中橢圓型椎管面積最大，三角型次之，三葉型最小，因此橢圓型椎管容易發(fā)生重吸收［29］。

3.2 非手術(shù)治療巨大型LDH的展望

目前巨大型LDH 一般多傾向于手術(shù)治療，但是對于部分患者本病的非手術(shù)治療同樣可以獲得較理想的臨床療效。DAI 等［30］對69 例巨大破裂型LDH 患者行非手術(shù)治療，3 年隨訪結(jié)果顯示，91.3%患者的臨床癥狀明顯緩解，MRI 顯示23 例患者出現(xiàn)明顯重吸收。迄今為止，巨大型突出重吸收成功的病例報道已經(jīng)不在少數(shù)，因此通過影像學(xué)與臨床癥狀、體征相結(jié)合，通過臨床因素、椎間盤突出程度、椎間盤突出組織成分、影像學(xué)特點等4 個方面的信息，分析患者可能出現(xiàn)的轉(zhuǎn)歸趨勢，對于癥狀不嚴重、重吸收概率大的患者可嘗試非手術(shù)治療。

4 小 結(jié)

本研究通過分析LDH 重吸收的影響因素，發(fā)現(xiàn)了病程、Komori分型、Iwabuchi分型、RSI、Modic改變是影響LDH 重吸收的因素，其中病程≤1 年、Komori分型C 型、Iwabuchi 分型1 型和5 型、RSI 相對較高、不伴有相鄰椎體Modic 改變者容易發(fā)生LDH 重吸收，對臨床預(yù)測重吸收發(fā)生具有一定的指導(dǎo)意義。但是本研究樣本量較小，且未行前瞻性隨機對照研究，結(jié)果存在局限性，有待于大樣本、前瞻性的臨床研究進一步闡明。