早期腸內(nèi)營養(yǎng)及補(bǔ)充益生菌對重癥急性胰腺炎患者腸黏膜屏障功能的影響

蔡海建 顧新紅 范輝 王小紅 王亞民

1南通大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院急診科，南通 226002，2南通大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院消化內(nèi)科，南通 226002，3南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)儀征醫(yī)院消化內(nèi)科，揚(yáng)州 211900，4南通市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，南通 226001

【提要】 本研究對63例SAP患者給予經(jīng)鼻空腸早期腸內(nèi)營養(yǎng)、補(bǔ)充益生菌，并探討空腸菌群變化。結(jié)果表明， 早期腸內(nèi)營養(yǎng)及補(bǔ)充益生菌可保護(hù)腸黏膜屏障功能，優(yōu)化空腸菌群結(jié)構(gòu)，降低血清炎癥遞質(zhì)TNF-α、IL-6、CRP、PCT及內(nèi)毒素水平，同時(shí)減輕SAP急性期炎癥反應(yīng)程度，對于改善患者營養(yǎng)狀態(tài)、提高免疫功能、維持胃腸道黏膜屏障完整性有較好的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。

早期腸內(nèi)營養(yǎng)是在SAP患者發(fā)病后24～72 h內(nèi)經(jīng)鼻空腸管實(shí)行，現(xiàn)已逐漸被臨床醫(yī)師接受并在臨床實(shí)踐中展開[1]。在SAP患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)的基礎(chǔ)上給予補(bǔ)充益生菌的報(bào)道尚不多見。本研究對63例SAP患者給予經(jīng)鼻空腸早期腸內(nèi)營養(yǎng)、補(bǔ)充益生菌，并觀察空腸菌群變化，旨在評價(jià)早期腸內(nèi)營養(yǎng)在SAP治療過程中的價(jià)值。

一、資料與方法

1．一般資料：收集2015年1月至2021年6月間南通大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院(南通市第二人民醫(yī)院)急診科、消化內(nèi)科，南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)儀征醫(yī)院消化內(nèi)科和南通市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科收治的SAP患者。納入標(biāo)準(zhǔn)為發(fā)病至入院24 h內(nèi)且診斷符合《中國急性胰腺炎診治指南》中SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除有惡性腫瘤及傳染性疾病者；孕婦及哺乳期婦女；近期使用影響本研究檢測的藥物者。本研究經(jīng)患者就診醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

2．基礎(chǔ)治療和腸內(nèi)營養(yǎng)的方法：SAP患者住院后給予常規(guī)基礎(chǔ)治療，包括質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸分泌、生長抑素或奧曲肽抑制胰腺酶原分泌、甲磺酸加貝酯或?yàn)跛舅∫种埔认俚鞍酌冈罨⒏纳莆⒀h(huán)及抗感染治療，同時(shí)給予晶體、膠體進(jìn)行液體復(fù)蘇。

63例患者入院后24 h內(nèi)置入鼻空腸營養(yǎng)管(復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管，無錫紐迪希亞制藥有限公司，標(biāo)準(zhǔn)號YZB/蘇0819-2010)，經(jīng)鼻超細(xì)胃鏡活檢通道將導(dǎo)引鋼絲置于空腸內(nèi)，沿導(dǎo)引鋼絲置入三腔鼻空腸管于空腸，并注射造影劑確認(rèn)鼻空腸管位置。所有患者經(jīng)鼻空腸管內(nèi)輸注清胰湯。63例患者隨機(jī)分為觀察組(31例)和對照組(32例)。觀察組于入院后24 h內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)+益生菌；對照組于入院后第5天開始腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)第1天輸注1 000 ml短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑 (百普素，Milupa GmbH，進(jìn)口藥品注冊證號：H20100287)，使用紐迪西亞營養(yǎng)泵輸注，營養(yǎng)液濃度從低濃度的5%逐漸增加到高濃度的25%。正常滴速為每小時(shí)100～125 ml(開始時(shí)滴速宜慢)，逐漸增加到每日2 000 ml，當(dāng)總量達(dá)到2 000 ml后開始增加營養(yǎng)液濃度。給予營養(yǎng)液時(shí)間為每日8∶00～22∶00時(shí)，輸注結(jié)束后用滅菌注射用水100 ml沖洗管道。益生菌采用布拉酵母菌散(億活，法國BIOCODEX藥廠，國藥準(zhǔn)字SJ20150051)，0.5 g，每日2次；雙歧桿菌三聯(lián)活菌散(培菲康，上海信誼制藥，國藥準(zhǔn)字S10970105)，2 g，每日3次，使用37℃溫開水溶解后經(jīng)營養(yǎng)管注入。鼻空腸營養(yǎng)管固定于鼻翼與頰部，鼻飼后消毒并用無菌紗布包裹。

3．觀察指標(biāo)及檢測方法：抽取患者入院第1、5、10天空腹靜脈血，檢測血清TNF-α、IL-6、CRP、降鈣素原(procalcitonin, PCT)、內(nèi)毒素濃度。第1、5、10天清晨采集兩組患者空腸液，通過無菌導(dǎo)管沿營養(yǎng)管進(jìn)入空腸內(nèi)抽吸腸液2 ml，即刻送微生物實(shí)驗(yàn)室，采用血瓊脂培養(yǎng)基進(jìn)行需氧、無氧培養(yǎng)，在37℃恒溫下培養(yǎng)48 h，計(jì)算單位質(zhì)量空腸內(nèi)容物的菌落數(shù)。

二、結(jié)果

1．兩組患者一般情況比較：觀察組男性17例，女性14例，年齡(51.9±11.5)歲(29～69歲)；對照組男性19例，女性13例，年齡(52.4±12.2)歲(26～68歲)。兩組患者性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，具有可比性。

2．兩組血清炎癥遞質(zhì)和內(nèi)毒素水平比較：入院第1天，觀察組與對照組TNF-α、CRP、IL-6、PCT、內(nèi)毒素水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；入院第5天，觀察組TNF-α、CRP、IL-6、PCT、內(nèi)毒素水平較對照組有所降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；入院第10天，觀察組TNF-α、CRP、IL-6、PCT、內(nèi)毒素水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05，表1)。

3．兩組空腸內(nèi)菌落數(shù)量比較 ：入院第5、10天，觀察組腸球菌、腸桿菌、擬桿菌菌落數(shù)量均顯著低于對照組；乳酸桿菌、雙歧桿菌菌落數(shù)量均顯著高于對照組；兩組葡萄球菌、酵母菌、梭菌菌落數(shù)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表1 兩組患者入院后血清炎癥遞質(zhì)及內(nèi)毒素水平比較

表2 兩組患者入院第5天、第10天空腸內(nèi)菌落數(shù)量比較菌落數(shù)/g空腸內(nèi)容物)

討論腸道屏障由黏液、正常菌群、腸道上皮細(xì)胞等組成，完整的腸道屏障可有效地阻止致病菌及內(nèi)毒素轉(zhuǎn)移到其他組織、器官。腸道中病原微生物與定植菌處于動(dòng)態(tài)平衡，定植菌可刺激腸道機(jī)體免疫系統(tǒng)發(fā)揮防御作用，部分特定菌種的減少會引起腸道屏障結(jié)構(gòu)和功能缺失，導(dǎo)致多種疾病發(fā)生。SAP時(shí)大量血管內(nèi)液體滲出到全身組織間隙，患者有效循環(huán)量迅速降低，腸系膜上、下動(dòng)脈血供也隨之降低，低容量性休克引起腸道屏障各組成結(jié)構(gòu)所需營養(yǎng)供給不足[2-3]，腸道屏障功能喪失，腸腔細(xì)菌移位造成菌血癥與內(nèi)毒素血癥，引發(fā)多臟器感染、功能障礙。有研究發(fā)現(xiàn)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)在提供各種營養(yǎng)成分、刺激SAP患者胃腸激素產(chǎn)生、維持腸黏膜屏障結(jié)構(gòu)完整、防止腸道菌群移位等方面起重要作用[4]。腸內(nèi)營養(yǎng)可激活胃腸道-內(nèi)分泌-免疫軸功能，促進(jìn)胃腸激素的產(chǎn)生和釋放，調(diào)節(jié)胃、膽、胰、腸液的分泌，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)及黏膜生長，防止細(xì)菌滯留及過度繁殖，維持胃腸道正常功能[5-6]。

SAP患者SIRS階段TNF-α在眾多炎癥遞質(zhì)中起核心生物學(xué)調(diào)節(jié)作用，與SIRS的強(qiáng)度關(guān)系較為直接。TNF-α進(jìn)入血液循環(huán)能刺激IL-6等細(xì)胞因子產(chǎn)生，引起“瀑布樣級聯(lián)反應(yīng)”，TNF-α、IL-6水平反映了SAP炎癥反應(yīng)程度。血清CRP、PCT、內(nèi)毒素是顯示SAP患者細(xì)菌性感染狀態(tài)的標(biāo)志物[7-8]，反映了SAP患者腸道屏障受損程度。本研究結(jié)果顯示，觀察組、對照組第1天血清CRP、PCT、內(nèi)毒素水平顯著高于正常參考值，表明腸道屏障受損發(fā)生于SAP早期。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，大鼠SAP模型制作成功后8 h即可發(fā)現(xiàn)腸道細(xì)菌移位，出現(xiàn)多臟器感染[9]。本研究結(jié)果表明，觀察組入院第5天血清TNF-α、IL-6、CRP、PCT、內(nèi)毒素水平有所降低， 但與對照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；入院第10天，觀察組TNF-α、IL-6、CRP、PCT、內(nèi)毒素水平較對照組顯著降低(P值均<0.05)。提示給予SAP患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以在一定程度上降低血清炎癥遞質(zhì)水平，減輕炎癥反應(yīng)，有利于患者病情好轉(zhuǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)[10-11]，在早期腸內(nèi)營養(yǎng)的基礎(chǔ)上給予補(bǔ)充益生菌可改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，提高免疫力，顯著降低SAP患者并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究結(jié)果表明，早期腸內(nèi)營養(yǎng)可改善SAP患者全身炎癥反應(yīng)狀態(tài)，可較好地減少SAP繼發(fā)感染發(fā)生率，補(bǔ)充外源性益生菌可能在營養(yǎng)代謝、免疫調(diào)節(jié)、抑菌等多方面發(fā)揮效應(yīng)。

微生物屏障是腸道屏障結(jié)構(gòu)的重要組分，腸道菌群參與宿主免疫系統(tǒng)發(fā)育、營養(yǎng)代謝、行為模式及應(yīng)激反應(yīng)多種生理過程，腸道菌群的組分穩(wěn)定和優(yōu)勢非致病菌的存在是維持微生物屏障完整的基礎(chǔ)。微生物屏障的完整性使得外來致病菌在腸道內(nèi)無法定植、生長及移位，而且乳酸、抑菌素等由非致病菌產(chǎn)生的物質(zhì)有效抑制致病菌繁殖。因此，保持腸道微生物屏障完整性是防止SAP發(fā)生“二次打擊”的重要環(huán)節(jié)。研究發(fā)現(xiàn)，隨著AP病情惡化，SAP患者腸道微生物組成逐漸改變，Blautia等益生菌數(shù)量顯著減少[12-13]。本研究結(jié)果顯示，入院第5、10天觀察組空腸乳酸桿菌、雙歧桿菌數(shù)量顯著高于對照組；腸球菌、腸桿菌、擬桿菌等致病菌數(shù)量顯著低于對照組(P值均<0.05)。乳酸桿菌、雙歧桿菌是生理狀態(tài)下腸道優(yōu)勢菌，在抵抗致病菌產(chǎn)生的脂多糖、腸毒素毒性方面具有較好作用，表明補(bǔ)充多種益生菌及布拉酵母菌在一定程度上改善了觀察組空腸菌群結(jié)構(gòu)。此外，益生菌的代謝產(chǎn)物乙酸對腸桿菌有較強(qiáng)的抑制作用。布拉酵母菌是一種穩(wěn)定性較好的活菌制劑，對常規(guī)抗生素不敏感，通過分泌細(xì)菌素、上調(diào)防御素增加宿主免疫功能，防止病菌入侵、繁殖，減少細(xì)菌移位[14]。孟祥辰等[15]研究發(fā)現(xiàn)，布拉酵母菌增加黏膜菌群多樣性、優(yōu)化腸道菌群結(jié)構(gòu)，對小鼠急性結(jié)腸炎病情有明顯的緩解作用。李超等[16]研究發(fā)現(xiàn)，布拉酵母菌通過增加腸道內(nèi)雙歧桿菌、乳酸桿菌等，降低大腸桿菌數(shù)量從而改善高脂喂養(yǎng)大鼠腸道菌群結(jié)構(gòu)，同時(shí)減少炎癥遞質(zhì)產(chǎn)生。本研究結(jié)果中，觀察組與對照組葡萄球菌、酵母菌、梭菌菌落數(shù)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，補(bǔ)充外源性益生菌和腸道原位益生菌在一定程度上協(xié)同抑制致病菌的生長繁殖。提示補(bǔ)充益生菌有利于優(yōu)化空腸菌群結(jié)構(gòu)，提高優(yōu)勢菌的比例是維護(hù)腸道黏膜屏障結(jié)構(gòu)和功能完整的重要方法。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突