重癥急性胰腺炎并發(fā)急性腎損傷早期預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建與評(píng)價(jià)

盧躍 陳群 丁苗 邵虹 杜斌 夏齊奐

浙江省榮軍醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，嘉興 314000

AP是以胰腺局部炎癥為特征的急腹癥，近年來發(fā)病率不斷攀升[1]。SAP占AP的5%～10%，14%～43% SAP并發(fā)急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)[2]，是導(dǎo)致SAP患者死亡的主要原因之一[3]，病死率為71%～84%[4]。對(duì)SAP并發(fā)AKI進(jìn)行早期識(shí)別并實(shí)行積極治療，對(duì)改善預(yù)后和節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用具有積極意義。近年來，國內(nèi)外部分學(xué)者研究SAP并發(fā)AKI的影響因素[5-7]，然而均未建立普適的早期預(yù)測(cè)模型。本研究探討SAP并發(fā)AKI的影響因素，在此基礎(chǔ)上建立SAP并發(fā)AKI的早期預(yù)測(cè)模型，并對(duì)模型的預(yù)測(cè)效能進(jìn)行評(píng)價(jià)，以期早期識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)人群，積極采取措施從而改善患者預(yù)后。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2017年7月至2021年6月間浙江省榮軍醫(yī)院收治的295例SAP患者的臨床資料。根據(jù)是否并發(fā)AKI將患者分為AKI組(61例)和非AKI組(234例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國急性胰腺炎診治指南》中SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；(2)符合改善全球腎臟病預(yù)后組織(kidney disease improving global outcomes，KDIGO)的AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)，即48 h內(nèi)血清肌酐升高≥26.5 μmol/L或7 d內(nèi)肌酐升高超過基礎(chǔ)值1.5倍或尿量<0.5ml·kg-1·h-1且持續(xù)6 h以上；(3)年齡≥18歲；(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有慢性腎病史或入院時(shí)已確診急性腎損傷者；(2)住院時(shí)間<48 h；(3)血肌酐測(cè)定少于2次；(4)有惡性腫瘤史；(5)有精神病史；(6)處于妊娠期或哺乳期。

二、觀察指標(biāo)

1．一般特征：年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、煙草暴露、酗酒情況等人口學(xué)資料。

2．臨床診斷資料：入院Ranson評(píng)分、急性生理與慢性健康評(píng)估Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)評(píng)分、有無并發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)和腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome，ACS)、是否休克及機(jī)械通氣等。

3．生物化學(xué)指標(biāo)：WBC，血糖，TG，血乳酸(blood lactic acid，BLA)、淀粉酶、肌酐(serum creatinine，Scr)、尿素氮(urea nitrogen，BUN)、CRP、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、胱抑素C(cystatin C，Cys C)，血鈣等。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、臨床資料

AKI組APACHEⅡ、Ranson評(píng)分，ACS、SIRS發(fā)生率，休克、機(jī)械通氣例數(shù)及血BLA、BUN、Scr、CRP、PCT、Cys C水平均高于非AKI組，血鈣水平低于非AKI組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)；而兩組患者的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、煙草暴露和酗酒情況以及WBC、血清淀粉酶、血糖、TG水平的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 急性腎損傷組與非急性腎損傷組臨床資料比較

二、SAP并發(fā)AKI相關(guān)因素的logistic回歸分析

將上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的13項(xiàng)指標(biāo)納入多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，APACHEⅡ、Ranson評(píng)分及血Scr、PCT、Cys C水平是SAP并發(fā)AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P值均<0.05)；血鈣水平為SAP并發(fā)AKI的保護(hù)性因素(表2)。

三、Nomogram預(yù)測(cè)模型的建立及診療效能

將多因素logistic回歸分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的6個(gè)因素(APACHEⅡ評(píng)分、Ranson評(píng)分、Scr、PCT、Cys C、血鈣)建立SAP并發(fā)AKI的Nomogram預(yù)測(cè)模型(圖1)。典型病例的動(dòng)態(tài)列線圖模型如圖2所示，該患者帶入6項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)后，得到SAP并發(fā)AKI的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為57分。采用ROC曲線分析Nomogram預(yù)測(cè)模型在訓(xùn)練集和驗(yàn)證集患者中對(duì)AKI的預(yù)測(cè)價(jià)值，AUC值分別為0.987、0.976，在訓(xùn)練集中的靈敏度和特異度分別為99.0%和98.5%，在驗(yàn)證集的靈敏度和特異度分別為98.6%和94.2%(圖3)。

表2 重癥急性胰腺炎并發(fā)急性腎損傷相關(guān)因素的多因素logistic回歸分析

圖1 重癥急性胰腺炎并發(fā)急性腎損傷的Nomogram預(yù)測(cè)模型

圖2 1例重癥急性胰腺炎并發(fā)急性腎損傷患者的Nomogram預(yù)測(cè)模型應(yīng)用示例

圖3 Nomogram模型在訓(xùn)練集和驗(yàn)證集的ROC曲線

討 論

SAP病情險(xiǎn)惡，且極易造成多器官損傷[9]，其中腎臟是較易被累及的器官之一。臨床上除腎臟替代療法外尚無有效藥物可以減輕SAP并發(fā)AKI患者的腎損傷[10]。因此，早期識(shí)別SAP并發(fā)AKI的風(fēng)險(xiǎn)因素，采取有效措施阻斷病情發(fā)展，對(duì)改善患者預(yù)后意義重大。

APACHEⅡ和Ranson評(píng)分在臨床上主要用于評(píng)估重癥患者的病情嚴(yán)重程度，其中AP患者若Ranson評(píng)分≥3分可評(píng)估為SAP。既往多項(xiàng)研究指出Ranson評(píng)分越高，AP患者發(fā)生AKI的風(fēng)險(xiǎn)和病死率越高[11-12]。與Ranson評(píng)分相比，APACHEⅡ評(píng)分更注重對(duì)患者整體狀況的評(píng)估，考察范圍更加全面，亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)中推薦APACHEⅡ評(píng)分≥8分可預(yù)測(cè)多器官損傷或預(yù)后不良。本研究中AKI組患者入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分為(19.65±4.37)分，顯著高于非AKI組的(12.71±3.94)分。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，APACHEⅡ和Ranson評(píng)分均為SAP并發(fā)AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與林云霞等[13]研究結(jié)果一致。因此，對(duì)APACHEⅡ和Ranson評(píng)分的動(dòng)態(tài)評(píng)估可及時(shí)了解SAP患者病情變化，及時(shí)予以干預(yù)措施。

SAP并發(fā)AKI的發(fā)生機(jī)制目前仍不明晰，有學(xué)者認(rèn)為是由膽道疾病等引起的急性化學(xué)性炎癥反應(yīng)[14]。SAP患者機(jī)體炎癥細(xì)胞受胰酶刺激產(chǎn)生炎癥因子，發(fā)生全身毛細(xì)血管滲漏，血容量隨之減少，從而引發(fā)AKI[15-16]。胰腺組織受損后可產(chǎn)生大量促炎因子，使腎血管發(fā)生收縮、釋放氧自由基、阻礙微循環(huán)、引發(fā)細(xì)胞凋亡，從而使腎功能受損。腎臟受損后也會(huì)造成炎癥因子的表達(dá)，炎癥反應(yīng)進(jìn)一步加重，其他臟器也受到影響引起損傷。本研究結(jié)果顯示，AKI組患者SIRS發(fā)生率高，炎癥標(biāo)志物CRP、PCT水平均較非AKI組顯著增高，提示炎癥反應(yīng)嚴(yán)重，與梁文生等[17]研究結(jié)果一致。其中PCT也是引起AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)同樣應(yīng)該引起重視。

此外，SAP早期患者血容量不足與血管活性因子、促炎因子釋放，極易引發(fā)感染性休克。BLA是組織灌注的敏感指標(biāo)[18]，本研究結(jié)果顯示，SAP并發(fā)AKI患者BLA水平及休克例數(shù)與非AKI患者差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示SAP并發(fā)AKI患者存在灌注不足，應(yīng)及時(shí)對(duì)這部分患者進(jìn)行液體復(fù)蘇，以預(yù)防休克。血鈣水平也是被用來作為評(píng)估患者危重程度的指標(biāo)[19]，本研究結(jié)果顯示血鈣是AKI發(fā)生的獨(dú)立保護(hù)性因素，說明在一定范圍內(nèi)提高血鈣水平利于預(yù)防AKI的發(fā)生。Scr、BUN及Cys C屬于經(jīng)典腎功能標(biāo)志物，是臨床預(yù)測(cè)AKI的常用指標(biāo)，但三者均有各自的局限性，如Scr容易受年齡、性別、肌肉量影響，而且在腎臟受損72 h后才會(huì)升高，對(duì)AKI的早期預(yù)測(cè)價(jià)值有限；BUN與疾病嚴(yán)重程度緊密相關(guān)，在腎功能評(píng)估中不可或缺，但對(duì)早期腎功能受損的靈敏度同樣不高； Cys C是反映腎小球?yàn)V過率的指標(biāo)，臨床上常與Scr、BUN聯(lián)合應(yīng)用評(píng)估腎功能損傷情況，以取長補(bǔ)短，提高診斷學(xué)價(jià)值[20]。

本研究建立的Nomogram模型預(yù)測(cè)訓(xùn)練集人群發(fā)生AKI的AUC值為0.987，預(yù)測(cè)驗(yàn)證集人群發(fā)生AKI的AUC值為0.976，達(dá)到了較理想的水平。但本研究為單中心回顧性分析，樣本量有限，涵蓋的檢驗(yàn)學(xué)指標(biāo)也有限，故該Nomogram模型的應(yīng)用價(jià)值還需要擴(kuò)大樣本量和隨訪時(shí)間進(jìn)一步驗(yàn)證。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明盧躍：研究操作、研究醞釀，論文撰寫；丁苗：研究操作、數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析； 邵虹，杜斌：研究操作、工作支持；夏齊奐：操作輔助、工作支持；陳群：研究指導(dǎo)、論文修改