中國(guó)胰腺假性囊腫內(nèi)鏡診治專家共識(shí)意見(jiàn)(2022年)

國(guó)家消化病臨床醫(yī)學(xué)研究中心(上海) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)超聲內(nèi)鏡學(xué)組 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)胰腺病學(xué)專業(yè)委員會(huì)

【提要】 胰腺假性囊腫是急、慢性胰腺炎常見(jiàn)并發(fā)癥，其治療常需要多學(xué)科參與。目前國(guó)內(nèi)存在胰腺假性囊腫治療理念不統(tǒng)一、干預(yù)時(shí)機(jī)不明確、并發(fā)癥處理不完善等問(wèn)題。本共識(shí)結(jié)合國(guó)內(nèi)外最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，形成包括胰腺假性囊腫定義和分類、影像及內(nèi)鏡診斷、治療指征、外科手術(shù)及內(nèi)鏡治療原則等10大類，共30項(xiàng)推薦意見(jiàn)，旨在進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)胰腺假性囊腫的臨床診療流程，推廣以內(nèi)鏡介入治療為主的綜合治療新技術(shù)，從而提高胰腺假性囊腫的診治成功率。

胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocyst，PPC)是指胰腺周圍或胰腺內(nèi)部的非上皮組織包裹的液體積聚，屬于胰腺囊性病變的一種，常繼發(fā)于急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)后期或慢性胰腺炎(chronic pancreatitis, CP)。PPC的發(fā)病率較高，AP后期PPC發(fā)生率為10%～26%，而CP引起的PPC發(fā)生率可高達(dá)20%～40%[1]。PPC如處理不當(dāng)，會(huì)導(dǎo)致感染性胰腺壞死(infected pancreatic necrosis，IPN)、囊腫內(nèi)或腹腔或消化道出血、胰瘺、腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，國(guó)內(nèi)外AP相關(guān)診治指南和共識(shí)[2-5]均密切關(guān)注PPC的分類和治療原則。近年來(lái)，隨著消化內(nèi)鏡、胰腺外科手術(shù)、影像介入等診療技術(shù)的快速發(fā)展，尤其超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasound，EUS)技術(shù)的日益更新，以及新型囊腫引流支架的臨床應(yīng)用，為PPC的治療方式帶來(lái)更多選擇。

PPC治療是一個(gè)需要多學(xué)科參與的綜合治療過(guò)程，目前還存在PPC治療理念不統(tǒng)一、干預(yù)時(shí)機(jī)不明確、并發(fā)癥處理不完善等問(wèn)題，因此有必要制定一項(xiàng)針對(duì)PPC的多學(xué)科專家共識(shí)意見(jiàn)。2022年8月，由國(guó)家消化病臨床醫(yī)學(xué)研究中心(上海)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)超聲內(nèi)鏡學(xué)組和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)胰腺病學(xué)專業(yè)委員會(huì)牽頭，組織消化內(nèi)鏡、胰腺外科和影像介入等領(lǐng)域的專家，結(jié)合國(guó)內(nèi)外最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，制訂國(guó)內(nèi)首部關(guān)于PPC的內(nèi)鏡診治專家共識(shí)意見(jiàn)，旨在進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)PPC的臨床診療流程，推廣以內(nèi)鏡介入治療為主的綜合治療新技術(shù)，從而提高PPC的治療成功率。

本共識(shí)意見(jiàn)的制定過(guò)程中，參考研究對(duì)象、干預(yù)措施、對(duì)照、結(jié)局(participant， intervention， comparison， outcomes， PICO)原則[6]提出陳述意見(jiàn)。按照建議評(píng)估、發(fā)展和評(píng)價(jià)的分級(jí)系統(tǒng)(grading of recommendations assessment, development and evaluation, GRADE)[7]對(duì)證據(jù)質(zhì)量和推薦級(jí)別進(jìn)行分級(jí)，并采用改良Delphi方法由專家投票表決，表決意見(jiàn)中①+②比例>80%屬于達(dá)成共識(shí)(表1)。最終，本共識(shí)形成10大類、30項(xiàng)陳述條款(表2)。

表1 證據(jù)質(zhì)量、推薦級(jí)別分級(jí)和改良Delphi方法共識(shí)投票意見(jiàn)選項(xiàng)

表2 中國(guó)胰腺假性囊腫內(nèi)鏡診治專家共識(shí)陳述匯總

一、定義和分類

推薦意見(jiàn)1：PPC是急性胰腺炎的后期并發(fā)癥，以液體成分為主，有別于包裹性壞死(walled-off necrosis，WON)，后者含有較多胰腺或胰周壞死物成分。

證據(jù)質(zhì)量：A； 推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識(shí)水平：100%

PPC主要見(jiàn)于AP和CP。近70%的PPC由酒精性胰腺炎起病，15%為特發(fā)性，部分見(jiàn)于手術(shù)或創(chuàng)傷所致胰腺損傷[8]。PPC是AP的常見(jiàn)并發(fā)癥，通常發(fā)生在起病4周以后，有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，內(nèi)含胰腺分泌物、肉芽組織、纖維組織等。國(guó)內(nèi)外指南[2-5]均推薦根據(jù)發(fā)病時(shí)間及積聚物成分將AP合并的胰腺周圍液體積聚，分為急性胰周液體積聚(acute peripancreatic fluid collection，APFC)、急性壞死物積聚(acute necrotic collection，ANC)、PPC、WON和IPN 5大類(表3)。廣義的“胰腺假性囊腫”包括PPC和WON，隨著對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)的不斷深入，有必要對(duì)PPC和WON加以區(qū)分。本共識(shí)內(nèi)容聚焦于PPC和WON，針對(duì)急性期的APFC、ANC以及后期的IPN診治不在討論范疇。

表3 急性胰腺炎相關(guān)液體積聚的名稱及定義

推薦意見(jiàn)2：PPC和WON分別來(lái)源于AP的APFC和ANC。

證據(jù)質(zhì)量：B；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識(shí)水平：100%

AP相關(guān)PPC的形成是在全身炎癥反應(yīng)時(shí)期的胰液積聚，伴或不伴胰管的破裂。關(guān)于PPC和WON的起源仍存在爭(zhēng)論，目前傾向于APFC經(jīng)過(guò)機(jī)體的吸收和包裹，可形成PPC[8]。ANC因急性期伴有胰腺組織或胰周組織的壞死物，后期可包裹形成WON，但隨時(shí)間推移，部分壞死物成分較少的ANC亦可后期形成PPC而非WON，而PPC的囊腫內(nèi)亦可因少量出血或囊液吸收、壞死物比例增多而形成WON[2]。

推薦意見(jiàn)3：PPC和WON均可合并細(xì)菌或真菌感染，導(dǎo)致IPN，WON更易引起IPN。

證據(jù)質(zhì)量：A；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識(shí)水平：100%

PPC和WON因囊腫內(nèi)富含營(yíng)養(yǎng)成分、蛋白質(zhì)比例高，易引起自發(fā)感染或因穿刺引流造成外源性感染，自發(fā)感染的主要原因可能與機(jī)體免疫力低下、腸黏膜屏障受損、腸道菌群移位等因素有關(guān)[8]。PPC感染后可導(dǎo)致患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、血清降鈣素原升高等表現(xiàn)，CT上可顯示囊腫內(nèi)的“氣泡征”[9]。也有一部分PPC感染后CT上無(wú)“氣泡征”，可于引流后囊液性狀及囊液培養(yǎng)后結(jié)果得到證實(shí)。PPC的感染率為20%～40%[8]，相較于囊液清亮的PPC，WON因含有較多固體成分和有機(jī)物，更易并發(fā)感染。

推薦意見(jiàn)4：CP、胰腺腫瘤或其他胰腺疾病也可導(dǎo)致PPC，發(fā)生機(jī)制可能與胰管梗阻引起的潴留性囊腫有關(guān)。

證據(jù)質(zhì)量：C；推薦強(qiáng)度：弱；共識(shí)水平：96.3%

CP形成的假性囊腫通常被認(rèn)為是基礎(chǔ)疾病急性加重的結(jié)果，多為潴留性囊腫，與胰管梗阻有關(guān)。Nealon等[10]根據(jù)囊腫與主胰管解剖位置的關(guān)系，將PPC分為7種類型：Ⅰ型，正常胰管，胰管與囊腫不相通；Ⅱ型，正常胰管，胰管與囊腫相通；Ⅲ型，胰管狹窄，胰管與囊腫不相通；Ⅳ型，胰管狹窄，胰管與囊腫相通；Ⅴ型，部分胰管正常伴胰管完全中斷；Ⅵ型，慢性胰腺炎，胰管與囊腫不相通；Ⅶ型，慢性胰腺炎，胰管與囊腫相通。但胰管與囊腫的關(guān)系很難單從影像學(xué)檢查結(jié)果判斷，治療前分型較為困難。

胰腺良、惡性腫瘤也可導(dǎo)致胰管梗阻形成PPC，或繼發(fā)AP形成PPC或WON。胰腺癌多為實(shí)性占位，通過(guò)患者癥狀、影像學(xué)檢查、血液腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)等可鑒別[8]。對(duì)于疑似腫瘤合并PPC者，囊腫引流需謹(jǐn)防腫瘤種植性轉(zhuǎn)移。胰腺囊性腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)可近似于PPC，但前者囊壁多由上皮組織構(gòu)成，可通過(guò)抽吸囊液進(jìn)行病理學(xué)、腫瘤標(biāo)志物、淀粉酶或分子生物學(xué)檢測(cè)，無(wú)癥狀者亦可采用影像學(xué)檢查密切隨訪。

二、影像學(xué)及內(nèi)鏡診斷

推薦意見(jiàn)5：CT或MRI均為診斷PPC和WON的首選影像學(xué)檢查方式，MRI更有助于判斷囊腫液體及壞死物含量。

證據(jù)質(zhì)量：B；推薦強(qiáng)度：弱；共識(shí)水平：92.6%

PPC于腹部CT上表現(xiàn)為密度相對(duì)均一的液體包裹囊腫，固體成分較少，增強(qiáng)CT有助于精確評(píng)估囊腫大小和周圍血管情況[11-12](圖1)。WON可于CT影像上顯示囊腔中除液體積聚外，還包含有壞死組織，壞死物含量可通過(guò)CT密度值判斷。MRI可更加準(zhǔn)確地判斷囊腫性質(zhì)、液體及壞死物含量，MRCP有助于初步判斷囊腫和胰管的關(guān)系[2, 13]。通過(guò)MRCP和EUS測(cè)量、判斷壞死物含量，從而將WON與PPC相鑒別。腹部B超也是可供選擇的影像學(xué)檢查方式，B超下可見(jiàn)胰周液性暗區(qū)，無(wú)回聲影。

推薦意見(jiàn)6：EUS對(duì)PPC的性質(zhì)判斷優(yōu)于CT或MRI，可精確判斷囊腫內(nèi)壞死物的比例，有助于區(qū)分PPC和WON。

證據(jù)質(zhì)量：A；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識(shí)水平：100%

EUS因掃查時(shí)距離PPC/WON更近，可精確觀察囊壁結(jié)構(gòu)改變，例如是否有壁結(jié)節(jié)、囊液中的絮狀物或壞死物，是否有分隔等(圖1)，因此對(duì)于囊腫壞死物比例的判斷較為準(zhǔn)確，有助于區(qū)分PPC和WON[14]。過(guò)去指南[2]中PPC的定義為增強(qiáng)CT檢查囊腫內(nèi)不含壞死物。部分WON因CT顯示均一性較好，而EUS更能明確WON診斷。通常情況下，對(duì)于壞死物含量較少的假性囊腫，只有在引流時(shí)才能發(fā)現(xiàn)壞死組織[15]。關(guān)于EUS下PPC和WON中壞死物含量的比例目前尚未確定，有研究認(rèn)為囊腫內(nèi)壞死物成分>20%有可能是區(qū)分WON和PPC的界值[16-17]。

推薦意見(jiàn)7：超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢(endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspira-tion, EUS-FNA)對(duì)于判斷PPC/WON是否合并IPN有一定價(jià)值，但不推薦單純以診斷為目的的EUS-FNA，通常在擬行內(nèi)鏡引流前實(shí)施。

證據(jù)質(zhì)量：B；推薦強(qiáng)度：弱；共識(shí)水平：100%

影像學(xué)檢查對(duì)判斷IPN感染范圍、評(píng)估嚴(yán)重程度及選擇后續(xù)治療措施有至關(guān)重要的作用，其中CT檢查結(jié)果示“氣泡征”是IPN診斷的直接證據(jù)。對(duì)于無(wú)法明確診斷者，可視情采用EUS-FNA，穿刺液涂片或培養(yǎng)有助于明確感染的細(xì)菌[18]。同時(shí)，因FNA有引起PPC/WON感染的風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦單純以診斷為目的的EUS-FNA[19]。

圖1 典型胰腺假性囊腫(1A～1C)和包裹性壞死(1D～1F)的CT、MRI、EUS圖像

三、治療指征

推薦意見(jiàn)8：PPC/WON持續(xù)4周以上，且有囊腫直徑>6 cm或囊腫繼發(fā)壓迫癥狀或囊腫進(jìn)行性增大或囊腫感染或合并胰源性門脈高壓等情況時(shí)，有干預(yù)指征。

證據(jù)質(zhì)量：A；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識(shí)水平：100%

40%～70%的PPC無(wú)癥狀或癥狀輕微，無(wú)需介入治療，囊腫可自行吸收[8,14,20]。近50%無(wú)癥狀WON經(jīng)保守治療后可自行消散[21-22]。1992年亞特蘭大胰腺炎治療指南[23]建議對(duì)>6 cm和(或)存在時(shí)間超過(guò)6周且引起癥狀的PPC進(jìn)行引流。CP引起的PPC囊壁厚且伴有胰管中斷，囊腫出現(xiàn)后均不能自行吸收，需臨床干預(yù)方可消散[24]。當(dāng)PPC/WON出現(xiàn)以下情況時(shí)不易自行消散：(1)囊腫直徑>6 cm；(2)囊腫持續(xù)存在6周以上；(3)合并囊內(nèi)感染、出血、壓迫毗鄰臟器等并發(fā)癥[14]。

關(guān)于囊腫引流介入時(shí)機(jī)，盡管有研究[25]表明AP后胰周液體積聚早期(<4周)行EUS引導(dǎo)下穿刺引流安全可行，目前仍不建議早期干預(yù)。囊壁未包裹完整的囊腫，過(guò)早介入治療，發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。近期一項(xiàng)研究[26]納入170例AP發(fā)病4周內(nèi)(早期組)和AP發(fā)病≥4周(延遲組)伴胰周積液行EUS引導(dǎo)下穿刺引流的患者，發(fā)現(xiàn)早期組囊腫直徑[(12.3±2.1)cm]顯著大于延遲組[(10.5±2.7)cm)]，囊內(nèi)固體成分比例(47.7%±8.9%)亦顯著多于延遲組(28.3%±11.7%)，后續(xù)采用內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)的比例顯著高于延遲組(50.0%比7.4%)。延遲組再次介入治療率低可能與隨著時(shí)間推移壞死物發(fā)生液化有關(guān)。此外，研究發(fā)現(xiàn)囊腫直徑越大，壞死物含量越多，需要后續(xù)介入操作的次數(shù)越多。囊腫直徑≥10 cm、壞死物含量≥30%是再次干預(yù)治療的危險(xiǎn)因素[27]。

關(guān)于PPC/WON治療時(shí)機(jī)可總結(jié)如下：(1)囊腫持續(xù)4周以上；(2)囊腫直徑>6 cm；(3)繼發(fā)壓迫癥狀；(4)囊腫進(jìn)行性增大；(5)合并囊內(nèi)感染伴胰源性門靜脈高壓等并發(fā)癥。符合(1)+(2)/(3)/(4)/(5)時(shí)，建議采取介入治療。囊腫合并急性出血為非干預(yù)指征；陳舊性出血合并感染可考慮干預(yù)；短期內(nèi)合并出血干預(yù)需慎重。

推薦意見(jiàn)9：PPC/WON若直徑<6 cm，無(wú)明顯癥狀且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，可保守治療觀察一段時(shí)間，爭(zhēng)取自行吸收。

證據(jù)質(zhì)量：B；推薦強(qiáng)度：弱；共識(shí)水平：100%

保守治療即內(nèi)科支持治療，通過(guò)靜脈輸液，抑酸、抑酶、抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持，以期囊腫自行吸收[20-21]。通常認(rèn)為具備以下條件者可采取保守治療：(1)患者一般情況較好；(2)病因除外胰腺慢性疾??；(3)單發(fā)小囊腫(直徑<6 cm)，無(wú)進(jìn)行性增大趨勢(shì)且存在時(shí)間<4周；(4)囊腫壁薄，囊腔不與主胰管相通，囊液性質(zhì)穩(wěn)定，除外出血、感染等并發(fā)癥。此類患者建議每6～8周行腹部B超或CT/MRI隨訪，無(wú)癥狀出現(xiàn)或囊腫無(wú)進(jìn)行性增大者，可繼續(xù)觀察。

推薦意見(jiàn)10：CP引起的PPC，很難自行消散，建議積極引流，若有惡變傾向，建議早期外科手術(shù)治療。

證據(jù)質(zhì)量：C；推薦強(qiáng)度：弱；共識(shí)水平：81.5%

20%～40%的CP并發(fā)PPC多因主胰管或分支胰管梗阻引起，相關(guān)因素不解除很難使囊腫消散，因此建議積極引流。CP患者中直徑<5 cm但與胰管相通的PPC，可積極采取內(nèi)鏡下經(jīng)乳頭引流[28]。CP并發(fā)的PPC存在一定惡變風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于有惡變傾向的PPC，建議盡早行外科手術(shù)治療。部分假性囊腫破裂也建議外科手術(shù)干預(yù)。

四、外科手術(shù)治療

推薦意見(jiàn)11：PPC/WON與胃、十二指腸壁相隔較遠(yuǎn)且無(wú)法行經(jīng)皮穿刺引流者，建議采用囊腫空腸Roux-en-Y吻合術(shù)治療。

證據(jù)質(zhì)量：B；推薦強(qiáng)度：弱；共識(shí)水平：82.1%

外科手術(shù)治療PPC的方式主要有內(nèi)引流和外引流[14]，其中內(nèi)引流包括囊腫胃引流術(shù)和囊腫空腸吻合術(shù)。囊腫空腸吻合術(shù)是臨床上應(yīng)用最多的外科內(nèi)引流術(shù)，以囊腫空腸Roux-en-Y吻合術(shù)效果較為理想，主要適用于囊腫位置較低者。內(nèi)引流應(yīng)在囊腫壁成熟后實(shí)施，但隨著內(nèi)鏡引導(dǎo)下囊腫引流術(shù)的發(fā)展，外科囊腫胃引流術(shù)已逐漸被取代。外科內(nèi)引流效果較外引流好，外引流是指囊腫外引流術(shù)，僅適用于囊腫形成時(shí)間短(<4周)、囊腫壁薄又繼發(fā)細(xì)菌感染者，目前臨床應(yīng)用較少。

推薦意見(jiàn)12：PPC/WON經(jīng)內(nèi)鏡及保守治療無(wú)效，需外科手術(shù)治療時(shí)優(yōu)先選擇腹腔鏡下內(nèi)引流術(shù)。

證據(jù)質(zhì)量：B；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識(shí)水平：88.9%

PPC外科手術(shù)指征與治療指征相同，對(duì)于無(wú)法采用內(nèi)鏡下引流或經(jīng)皮穿刺引流的患者，排除手術(shù)禁忌證后可采用外科手術(shù)進(jìn)行治療。外科手術(shù)治療PPC，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)25%，病死率為5%[29]。腹腔鏡手術(shù)發(fā)展迅速，術(shù)式與傳統(tǒng)外科手術(shù)相似，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等明顯優(yōu)勢(shì)，但操作技術(shù)要求較高。腹腔鏡下假性囊腫腔內(nèi)引流術(shù)在降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、減少術(shù)后疼痛和早期恢復(fù)等方面顯著優(yōu)于常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)[30-31]。

五、經(jīng)皮置管引流術(shù)(percutaneous catheter drainage，PCD)

推薦意見(jiàn)13：PPC/WON若囊腫距離胃壁較遠(yuǎn)、具備經(jīng)皮穿刺路徑者，建議采用PCD。

證據(jù)質(zhì)量：B；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識(shí)水平：96.3%

PCD是較早應(yīng)用于PPC治療的微創(chuàng)技術(shù)。大多數(shù)PCD是在腹部B超或CT引導(dǎo)下進(jìn)行，無(wú)需等待囊腫壁成熟，多應(yīng)用于AP急性滲出期(<4周)的APFC治療，但其對(duì)操作者技術(shù)要求高，且部分患者易復(fù)發(fā)。目前PCD也可用于部分PPC/WON的引流，具有操作簡(jiǎn)便、可實(shí)時(shí)觀察引流液性狀等優(yōu)點(diǎn)。

一般認(rèn)為，PCD適合囊腫距離胃壁較遠(yuǎn)、胰管解剖結(jié)構(gòu)正常的PPC，也可作為病情危重、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大的患者的緊急治療手段。PPC患者若癥狀反復(fù)發(fā)作，且存在重度感染、囊內(nèi)出血、囊腫破裂等危及生命的并發(fā)癥，但無(wú)條件及時(shí)行內(nèi)鏡下處理時(shí)，建議采用PCD，若效果仍不理想可考慮行外科手術(shù)治療。國(guó)內(nèi)研究顯示，PCD治療PPC的總有效率為62%，無(wú)死亡病例[32]。PCD的失敗率約為16%，復(fù)發(fā)率為7%，并發(fā)癥發(fā)生率為18%[33]。CP合并PPC患者多數(shù)存在胰管結(jié)構(gòu)異常及囊腫與主胰管相通，故PCD治療失敗率高。

推薦意見(jiàn)14：PCD引流后有一定的出血、感染、胰瘺或腸瘺發(fā)生率，需密切觀察并及時(shí)干預(yù)。

證據(jù)質(zhì)量：C；推薦強(qiáng)度：弱；共識(shí)水平：96.3%

PCD的常見(jiàn)并發(fā)癥有出血、感染、膿毒血癥、胰瘺和腸瘺等，少見(jiàn)并發(fā)癥包括脾損傷、肺炎、氣胸、膿胸、心肌梗死、腸梗阻等。研究發(fā)現(xiàn)PCD與胰瘺形成的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，PCD引流后胰瘺發(fā)生率高達(dá)14%[34]。PCD引流過(guò)程中，可能引流液會(huì)突發(fā)變?yōu)檠砸后w，要考慮腹腔血管破裂可能，必要時(shí)可行緊急數(shù)字減影血管造影術(shù)(digital subtraction angiography, DSA)或外科手術(shù)止血?？涨慌K器和血管損傷也是PCD引流PPC的重要并發(fā)癥，PCD相關(guān)出血并發(fā)癥大多需要手術(shù)干預(yù)治療，但術(shù)后總體病死率與無(wú)出血并發(fā)癥患者相似[35]。PCD引起的逆行感染也較常見(jiàn)，但對(duì)于感染的來(lái)源還存在爭(zhēng)論，亦可由腸道菌群移位引起。

嚴(yán)格意義上說(shuō)，胰瘺并不屬于PCD引流的直接并發(fā)癥，因PPC或WON本身與主胰管或分支胰管相通，引流液后期會(huì)呈現(xiàn)半透明的清亮胰液、伴引流液淀粉酶升高(通常>1 000 U/ml)，對(duì)假性囊腫的起源有診斷價(jià)值。大部分腸瘺并非引流管直接損傷腸壁引起，與腸道所處的腹腔環(huán)境有關(guān)(胰液侵蝕或感染)，也有一部分IPN引流后直接表現(xiàn)為腸瘺。

六、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde colangiopancreatography，ERCP)引流術(shù)

推薦意見(jiàn)15：PPC/WON與胰管相通、繼發(fā)于CP者，可選擇ERCP放置胰管支架引流。

證據(jù)質(zhì)量：B；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識(shí)水平：100%

ERCP是最早應(yīng)用于PPC治療的內(nèi)鏡技術(shù)。內(nèi)鏡下引流PPC是指在內(nèi)鏡引導(dǎo)下將囊腫內(nèi)囊液引流至消化腔道，以達(dá)到緩解癥狀、消散囊腫的目的。ERCP引導(dǎo)下的內(nèi)引流又稱為經(jīng)乳頭囊腫引流術(shù)，通過(guò)胰管內(nèi)置入支架解除導(dǎo)管狹窄，恢復(fù)導(dǎo)管連續(xù)性，此法主要適用于與主胰管相通的PPC，如CP相關(guān)PPC[28]。國(guó)內(nèi)學(xué)者[36]報(bào)道ERCP治療PPC安全、有效，一般胰管支架需要留置的時(shí)間較長(zhǎng)(>4個(gè)月)，必要時(shí)可中途更換支架。ERCP最常見(jiàn)的并發(fā)癥是術(shù)后急性胰腺炎，其次是囊腫感染。胰頭部假性囊腫大部分與主胰管相通，少數(shù)由于囊腫壓迫無(wú)法實(shí)施ERCP者，建議先經(jīng)消化腔道引流囊腫，后進(jìn)行ERCP。

推薦意見(jiàn)16：ERCP引流后有并發(fā)感染或急性胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于胰管部分中斷的PPC/WON，必要時(shí)需聯(lián)合EUS引流治療。

證據(jù)質(zhì)量：C；推薦強(qiáng)度：弱；共識(shí)水平：100%

一項(xiàng)單中心RCT研究[37]分析比較外科手術(shù)與內(nèi)鏡(ERCP聯(lián)合EUS)兩種不同引流方式在PPC治療中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)PPC內(nèi)鏡引流效果不亞于外科手術(shù)引流，兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且內(nèi)鏡組在住院時(shí)間、費(fèi)用等方面優(yōu)于外科手術(shù)引流。各項(xiàng)研究證實(shí)，與PCD相比，內(nèi)鏡下治療胰周液體積聚(PPC/WON)初始治療成功率較高，再干預(yù)率和不良事件發(fā)生率較低，住院時(shí)間較短[38-40]。

經(jīng)ERCP胰管支架植入術(shù)聯(lián)合EUS下囊腫引流術(shù)能否降低囊腫復(fù)發(fā)率尚存爭(zhēng)議。一項(xiàng)多中心研究認(rèn)為，ERCP聯(lián)合EUS引流PPC與單用EUS引流效果相當(dāng)，經(jīng)消化道引流聯(lián)合經(jīng)十二指腸乳頭引流不能提高囊腫引流效果，同時(shí)也不能預(yù)防囊腫復(fù)發(fā)[41]。胰腺外傷常致胰管中斷，84%的胰腺外傷后胰周積液患者，主胰管中斷后通過(guò)支架長(zhǎng)期引流，可降低因胰管離斷綜合征所致的囊腫復(fù)發(fā)[42]。研究證實(shí)，對(duì)于胰管部分中斷的PPC/WON，ERCP聯(lián)合EUS可減少胰瘺的發(fā)生[43]。

七、EUS引流術(shù)

推薦意見(jiàn)17：推薦EUS引導(dǎo)下的穿刺引流術(shù)為治療PPC/WON的首選治療方法，操作成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率低，能明顯減少住院時(shí)間和費(fèi)用。

證據(jù)質(zhì)量：A；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識(shí)水平：100%

EUS引導(dǎo)下的假性囊腫穿刺引流術(shù)技術(shù)成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，遠(yuǎn)期效果好，目前認(rèn)為是PPC/WON首選的內(nèi)鏡治療技術(shù)[8]。EUS可分辨囊液中的壞死物，區(qū)分PPC和WON，通過(guò)多普勒探測(cè)囊內(nèi)及囊腫周邊血管分布，可避開(kāi)血管選擇最佳穿刺點(diǎn)[44]。國(guó)內(nèi)學(xué)者最早于2006年[45]即開(kāi)展了EUS引導(dǎo)下穿刺引流術(shù)，被認(rèn)為是一種治療PPC安全、有效的新方法。EUS的內(nèi)鏡治療原則包括(1)穿刺在避開(kāi)大血管的前提下，應(yīng)選擇在囊腫最膨出處；(2)囊腫達(dá)到治療指征；(3)必要時(shí)行EUS-FNA排除囊內(nèi)生腫瘤。

推薦意見(jiàn)18：不推薦普通內(nèi)鏡直視下的PPC/WON穿刺引流，操作失敗率及并發(fā)癥發(fā)生率高。

證據(jù)質(zhì)量：B；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識(shí)水平：100%

EUS引導(dǎo)下囊腫穿刺引流術(shù)治療成功率為80%～100%，顯著高于傳統(tǒng)內(nèi)鏡下穿刺引流(33.3%～72.4%)[46]。1989年，Cremer等[47]首次報(bào)道普通胃鏡引導(dǎo)下引流即內(nèi)鏡直視下穿刺引流，在PPC和胃或十二指腸之間通過(guò)置入塑料雙豬尾支架引流囊液。傳統(tǒng)內(nèi)鏡直視下穿刺引流包括內(nèi)鏡下囊腫胃造瘺術(shù)及內(nèi)鏡下囊腫十二指腸造瘺術(shù)，應(yīng)用范圍局限[14]，其影像學(xué)上囊腫與消化道壁之間的距離小，僅適用于消化道壁無(wú)靜脈曲張，并排除假性動(dòng)脈瘤及惡性病變等情況。雖然直視下引流具有創(chuàng)傷小的特點(diǎn)[48]，但因無(wú)法避開(kāi)血管，操作成功率較EUS引導(dǎo)技術(shù)低[46]，出血及感染風(fēng)險(xiǎn)高，目前已被EUS替代。

經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice translumenal endoscopic surgery, NOTES)也被報(bào)道應(yīng)用于PPC/WON的治療中，效果與腹腔鏡及開(kāi)放式手術(shù)相當(dāng)，具有創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)，但操作技術(shù)要求高，需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)同時(shí)參與[49-50]，目前國(guó)內(nèi)開(kāi)展較少。

推薦意見(jiàn)19：EUS穿刺引流術(shù)應(yīng)選擇囊腫距離消化道壁最近處穿刺，穿刺路徑避開(kāi)血管，遵循置入導(dǎo)絲-電切-擴(kuò)張竇道-置入支架步驟，必要時(shí)先行FNA明確囊液性質(zhì)。

證據(jù)質(zhì)量：A；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識(shí)水平：96.3%

EUS引導(dǎo)下的囊腫穿刺引流術(shù)，具體操作步驟如下[51]：(1)EUS下確定假性囊腫的位置、大小，選擇合適的穿刺點(diǎn)；(2)經(jīng)內(nèi)鏡孔道置入19 G穿刺針，刺入PPC內(nèi)，X線引導(dǎo)下插入導(dǎo)絲至PPC內(nèi)，使導(dǎo)絲在PPC中盤旋；(3)沿導(dǎo)絲置入電切刀，在胃壁與囊壁之間建立通道，并行球囊擴(kuò)張；(4)置入引流支架(塑料支架或金屬支架)。近期亦有“一體式”支架的臨床應(yīng)用，提高了操作便捷性。EUS無(wú)法明確囊腫性質(zhì)者，可先行FNA明確診斷。

八、EUS引流術(shù)的支架選擇

推薦意見(jiàn)20：塑料支架可用于PPC的引流，但對(duì)于WON引流效果欠佳。

證據(jù)質(zhì)量：B；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識(shí)水平：100%

國(guó)內(nèi)應(yīng)用較多的囊腫引流支架是直徑7～10 Fr(2～3 mm)的雙豬尾塑料支架。有研究比較不同直徑引流支架的效果發(fā)現(xiàn)[52]，10 Fr雙豬尾塑料支架能較快引流囊腫，縮短患者住院時(shí)間，而感染率、囊腫復(fù)發(fā)率與7 Fr支架相近。一項(xiàng)研究通過(guò)長(zhǎng)期隨訪(10～103個(gè)月)使用單根7 Fr塑料支架引流的PPC，發(fā)現(xiàn)治療成功率(2周囊腫縮小50%以上)達(dá)100%[17]。成分單一的非復(fù)雜性PPC塑料支架引流成功率與支架的直徑、使用數(shù)量無(wú)關(guān)[15]。塑料支架易發(fā)生堵塞、移位，故建議條件許可的情況下放置多根豬尾管進(jìn)行引流，以降低并發(fā)癥的發(fā)生率。此外，有研究報(bào)道塑料支架治療PPC，有更好的經(jīng)濟(jì)—效益比[53]。

推薦意見(jiàn)21：推薦雙腔固定金屬支架(lumen-apposing metal stent，LAMS)用于PPC/WON引流，尤其適用于壞死物成分較多的WON引流。

證據(jù)質(zhì)量：A；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識(shí)水平：100%

LAMS(又稱“雙蘑菇頭”或“雙頭”金屬支架)是基于膽道金屬支架結(jié)構(gòu)上進(jìn)行改良的引流支架，具有防止移位的雙翼(圖2)，末端去除了膽道金屬支架的毛刺，表面覆有生物膜，支架兩端分別可緊貼胃壁和囊腫內(nèi)壁，支架長(zhǎng)10 mm，內(nèi)徑孔徑可達(dá)10～20 mm，囊腫引流效果更好。LAMS放置技術(shù)并不復(fù)雜，操作時(shí)間短，放置成功率高。

近期有研究報(bào)道[54]，相較于塑料支架，LAMS治療PPC成功率高(95.6%比89.4%)。國(guó)內(nèi)近期一項(xiàng)進(jìn)口LAMS(AXIOS)注冊(cè)研究顯示[55]，LAMS的操作成功率達(dá)100%，囊腫引流成功率達(dá)93.3%，感染、支架堵塞和移位率分別為13.3%、10.0%和6.7%。國(guó)內(nèi)另一項(xiàng)國(guó)產(chǎn)LAMS的研究亦正在進(jìn)行中[56]。多項(xiàng)Meta分析證實(shí)，在治療胰周液體積聚尤其是WON中，金屬支架優(yōu)于塑料支架[57-59]。LAMS的另一獨(dú)特優(yōu)勢(shì)是對(duì)于治療過(guò)程中囊腫出現(xiàn)感染的患者，在保證支架不移位的基礎(chǔ)上，可行內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)，為PPC并發(fā)感染的患者創(chuàng)造了微創(chuàng)治療條件[60]。相較于PPC，WON的內(nèi)鏡下治療成功率低與WON內(nèi)部壞死物含量有直接聯(lián)系[16]。

圖2 雙腔固定金屬支架示意圖

推薦意見(jiàn)22：不推薦其他類型的金屬支架用于PPC/WON的引流。

證據(jù)質(zhì)量：A；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識(shí)水平：85.7%

2010年，國(guó)際首次報(bào)道使用膽道覆膜金屬支架引流PPC，發(fā)現(xiàn)全覆膜膽道金屬支架引流PPC有效性及安全性較好[61]。可通過(guò)術(shù)后調(diào)整金屬支架位置防止支架移位，另外可根據(jù)囊腫大小、囊液性狀考慮是否需在金屬支架內(nèi)再置入鼻囊腫管或塑料支架協(xié)助引流及沖洗。與塑料支架相比，金屬支架靈活度和張力較大，直徑較粗，引流充分、有效且通暢時(shí)間較長(zhǎng)，在引流效果及操作性方面優(yōu)于塑料支架[62]。但由于其圓柱體形狀易移位，膽道覆膜金屬支架臨床應(yīng)用于PPC/WON的治療逐漸減少。有研究比較兩種不同金屬支架引流安全性發(fā)現(xiàn)，新型LAMS較膽道覆膜金屬支架安全性更高，并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于膽道覆膜金屬支架[63-64]。

推薦意見(jiàn)23：目前無(wú)證據(jù)支持LAMS需聯(lián)合塑料支架用于引流PPC/WON。

證據(jù)質(zhì)量：B；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識(shí)水平：96.6%

2018年，有學(xué)者[65]首次報(bào)道LAMS聯(lián)合塑料支架治療PPC。研究通過(guò)回顧性分析47例采用LAMS聯(lián)合塑料支架引流的PPC患者療效，發(fā)現(xiàn)LAMS組再次干預(yù)率為17%，而LAMS聯(lián)合塑料支架組均無(wú)需再次干預(yù)。另有研究表明，LAMS聯(lián)合塑料支架不良事件發(fā)生率顯著低于單獨(dú)使用LAMS(10%比42.9%)[66]。但新近研究認(rèn)為L(zhǎng)AMS聯(lián)合塑料支架引流胰周液體積聚的成功率和并發(fā)癥發(fā)生率與單用LAMS相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[67]。一項(xiàng)納入68例PPC患者的研究發(fā)現(xiàn)，LAMS聯(lián)合塑料支架對(duì)囊腫引流成功率、并發(fā)癥發(fā)生率以及二次介入率無(wú)影響[68]，進(jìn)一步亞組分析發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是PPC還是WON，LAMS聯(lián)合使用塑料支架均無(wú)明顯必要。另一項(xiàng)回顧性分析236例PPC和34例WON的研究顯示，放置LAMS后置入塑料支架并不能增加治療成功率和減少不良事件發(fā)生率[69]?；谏鲜鼋Y(jié)果，目前暫無(wú)證據(jù)支持LAMS需聯(lián)合塑料支架引流PPC，需要進(jìn)行更大規(guī)模的前瞻性臨床研究。

推薦意見(jiàn)24：LAMS若用于PPC/WON伴胰管離斷綜合征，建議拔除后替換成塑料支架，以保持受損胰管的持續(xù)引流，防止囊腫復(fù)發(fā)。

證據(jù)質(zhì)量：B；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識(shí)水平：89.7%

胰管離斷綜合征是PPC患者中一個(gè)重要但易被忽視的并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為持續(xù)增大的假性囊腫壓迫癥狀，其在壞死性胰腺炎患者中發(fā)生率高達(dá)50%[70]。胰管離斷綜合征的特征是主胰管完全破壞，導(dǎo)致上游胰腺的胰管與下游主胰管分離，可通過(guò)MRCP進(jìn)行診斷。分離的胰腺仍然具有功能，在腺泡萎縮不存在的情況下，可導(dǎo)致持續(xù)性的無(wú)法自行吸收的胰周積液。胰周液體積聚治療后的整體復(fù)發(fā)率為10%～30%，主要發(fā)生在伴有胰管離斷綜合征的患者中[69]。研究發(fā)現(xiàn)在接受內(nèi)鏡引流的PPC患者中，主胰管完整者均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，而94例胰管離斷綜合征患者中有7例復(fù)發(fā)[71]。ERCP的經(jīng)乳頭引流治療胰管離斷綜合征也有較好療效[72]；EUS引導(dǎo)下的跨壁塑料支架維持引流并發(fā)癥發(fā)生率低[73]。因此，對(duì)于應(yīng)用LAMS治療的PPC伴胰管離斷綜合征患者，建議后期將金屬支架替換成塑料支架，以促進(jìn)斷開(kāi)胰管的持續(xù)引流，防止囊腫復(fù)發(fā)。

九、EUS引流術(shù)支架的并發(fā)癥

推薦意見(jiàn)25：塑料支架引流PPC存在支架堵塞、移位及并發(fā)感染、出血等風(fēng)險(xiǎn)。

證據(jù)質(zhì)量：B；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識(shí)水平：96.6%

塑料支架引流PPC并發(fā)癥發(fā)生率約為13%(95%CI0.057～0.218)[17]，主要包括移位或脫落、閉塞、感染[74]。少數(shù)研究報(bào)道塑料支架引流PPC出現(xiàn)操作相關(guān)出血并發(fā)癥，與支架本身無(wú)關(guān)[75]。長(zhǎng)期留置塑料支架有一定的腸穿孔風(fēng)險(xiǎn)，治療PPC時(shí)應(yīng)避免長(zhǎng)期放置[76]。出現(xiàn)塑料支架相關(guān)感染等并發(fā)癥時(shí)，一般建議拔除或更換支架。

移位是指支架完全進(jìn)入囊內(nèi)或完全移出至胃內(nèi)，導(dǎo)致囊液未能有效引流，最終是否需要內(nèi)鏡取出，取決于移位的支架能否自行排出。移位多見(jiàn)于塑料支架及膽道金屬支架，LAMS具有抗移位雙翼，能夠有效防止移位發(fā)生。

推薦意見(jiàn)26：LAMS有一定程度的并發(fā)出血風(fēng)險(xiǎn)，需密切觀察病情，一旦出血需緊急拔除支架，必要時(shí)行DSA止血或外科手術(shù)治療。

證據(jù)質(zhì)量：B；推薦強(qiáng)度：弱；共識(shí)水平：96.6%

出血是目前報(bào)道最多、最受臨床關(guān)注的LAMS并發(fā)癥[77]。內(nèi)鏡下引流術(shù)后任何需要介入、輸血及留院觀察的出血事件即可認(rèn)為出現(xiàn)出血并發(fā)癥。LAMS術(shù)后出血多由假性動(dòng)脈瘤引起。在LAMS國(guó)際應(yīng)用的早期階段，出血并發(fā)癥發(fā)生率較高，與術(shù)前血管風(fēng)險(xiǎn)判斷不足、穿刺路徑選擇差異、支架留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等有關(guān)。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的中期分析結(jié)果表明[78]，塑料支架組未見(jiàn)不良事件發(fā)生，而LAMS組不良事件發(fā)生率為50%，主要包括遲發(fā)性出血、包埋綜合征以及支架致膽道狹窄后引起的梗阻性黃疸。隨后研究證實(shí)LAMS與塑料支架相比，引流后出血的發(fā)生率較高(21% 比1%)[79]。有報(bào)道LAMS的延遲出血發(fā)生率為17%，從置入支架到出血的平均時(shí)間為9.5 d[62]。

LAMS出現(xiàn)出血并發(fā)癥的可能原因：(1)放置LAMS后囊腫迅速塌陷，支架遠(yuǎn)端刺激囊腫后壁，促進(jìn)假性動(dòng)脈瘤的形成，即之出血[80]；(2)部分囊腫直徑巨大，盡管引流前已完善影像學(xué)檢查評(píng)估，但由于囊腫的張力影響，可能出現(xiàn)血管遺漏的情況[77]。大多數(shù)出血通過(guò)保守治療能有效控制，部分需DSA止血，必要時(shí)采取外科手術(shù)[80]。LAMS放置3周左右應(yīng)完善CT檢查，判斷囊腫引流效果同時(shí)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，如達(dá)到引流成功，需盡早拔除支架[81]。出血可通過(guò)臨床表現(xiàn)聯(lián)合影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。一旦出現(xiàn)出血，建議緊急拔除支架，判斷出血點(diǎn)及出血原因，對(duì)癥治療；當(dāng)出血量>400 ml時(shí)，建議內(nèi)鏡、影像、介入、外科多學(xué)科會(huì)診。

關(guān)于LAMS出血的預(yù)防，目前尚無(wú)有效辦法。通過(guò)EUS或增強(qiáng)CT評(píng)估血供情況，有助于評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)。在LAMS中放置塑料支架可減少LAMS支架端與囊壁或血管直接接觸，從而降低出血的發(fā)生率，或在患者出院前用塑料支架代替LAMS可能是降低延遲出血風(fēng)險(xiǎn)的可行方法[82]。

推薦意見(jiàn)27：LAMS置入后若出現(xiàn)發(fā)熱等感染表現(xiàn)，需行內(nèi)鏡直視下壞死組織清除術(shù)。

證據(jù)質(zhì)量：B；推薦強(qiáng)度：弱；共識(shí)水平：93.1%

PPI抑制胃酸產(chǎn)生可以減少囊腫引流處消化道潰瘍、出血或穿孔等不良事件[8]。然而，一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)內(nèi)鏡引流的WON接受PPI的患者可能需要進(jìn)行更多次的內(nèi)鏡下壞死物切除術(shù)才可治療成功，認(rèn)為這可能與PPI減少胃酸進(jìn)入囊腔，囊腔中固體壞死碎片溶解減少相關(guān)[83]。

LAMS總體相對(duì)安全，并發(fā)癥發(fā)生率大約為6%[84]。術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、炎癥指標(biāo)(體溫>38.0℃、白細(xì)胞>10.0×109/L、C反應(yīng)蛋白>10 mg/L、降鈣素原>0.5 ng/ml)數(shù)值升高、血培養(yǎng)或囊液培養(yǎng)陽(yáng)性應(yīng)考慮囊腫感染。建議圍術(shù)期使用抗生素防治感染，對(duì)于出現(xiàn)感染的患者應(yīng)加強(qiáng)抗生素的使用。如PPC演變?yōu)镮PN，則需要實(shí)施經(jīng)胃內(nèi)鏡直視下壞死組織清除術(shù)。感染的原因可能由于支架堵塞或引流不暢，既往塑料支架閉塞率高達(dá)18%[85]。研究發(fā)現(xiàn)，LAMS在PPC引流中的一過(guò)性閉塞率達(dá)23.7%(28/118)，即便是術(shù)前完全無(wú)固體壞死物的PPC，支架閉塞發(fā)生率也有17.5%，可能與支架被固體食物殘?jiān)氯嚓P(guān)[86]。因此，LAMS置入術(shù)后的必要性清理對(duì)防治囊腫感染有積極意義。

推薦意見(jiàn)28：LAMS的最佳拔除時(shí)機(jī)為3周～2個(gè)月，留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致支架包埋。

證據(jù)質(zhì)量：A；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識(shí)水平：100%

LAMS難以取出的情況通常和支架留置時(shí)間有關(guān)?！鞍窬C合征”是指組織嵌入支架，內(nèi)鏡下取出困難，與支架放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有關(guān)，部分可內(nèi)鏡下取出，部分則需要外科處理。其他罕見(jiàn)并發(fā)癥還包括賁門梗阻[87]。有個(gè)案報(bào)道[88]1例支架放置5個(gè)月出現(xiàn)“包埋”的患者，最終內(nèi)鏡下用活檢鉗拆除，但因LAMS的編織方式改變，該方法并不適用于多種類型的LAMS。研究發(fā)現(xiàn)，PPC囊腫直徑≤7 cm、支架留置時(shí)間≥4周是LAMS并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素[84]。關(guān)于支架拔除時(shí)間目前均無(wú)統(tǒng)一共識(shí)，近期一項(xiàng)研究建議在PPC已消除的情況下，可3～4周內(nèi)拔除LAMS[82]。此外，考慮遠(yuǎn)期出血風(fēng)險(xiǎn)，LAMS放置時(shí)間最遲不超過(guò)2個(gè)月[89]。相對(duì)于PPC，WON留置LAMS的時(shí)間可稍作延長(zhǎng)。

十、藥物治療及隨訪

推薦意見(jiàn)29：抑酸藥及胰酶制劑可用于無(wú)癥狀、暫不需干預(yù)的PPC/WON維持治療。

證據(jù)質(zhì)量：C；推薦強(qiáng)度：弱；共識(shí)水平：82.8%

無(wú)癥狀、暫不需干預(yù)的PPC/WON可藥物輔助保守治療，以期囊腫自行吸收[8]。多中心隊(duì)列研究表明，PPI與AP患者假性囊腫發(fā)生率減低相關(guān)[90]。

在廣泛的壞死性胰腺炎外分泌胰腺功能不全合并PPC/WON時(shí)，推薦聯(lián)合使用胰酶制劑[91]。生長(zhǎng)抑素類似物是臨床上常用的保守治療藥物，其通過(guò)抑制胰腺分泌，促進(jìn)PPC吸收，但目前缺乏證據(jù)較強(qiáng)的臨床研究證實(shí)。

研究報(bào)道，大劑量胰酶(40 000 IU tid)替代成功治療難治性多發(fā)PPC，可能與外源性胰酶補(bǔ)充負(fù)反饋調(diào)節(jié)內(nèi)源性胰液分泌，進(jìn)而減少囊液積聚有關(guān)[92]。大劑量胰酶制劑應(yīng)用于PPC/WON治療的文獻(xiàn)證據(jù)較少，具體作用機(jī)制及臨床推廣有待進(jìn)一步研究。

推薦意見(jiàn)30：PPC/WON經(jīng)內(nèi)鏡或其他方式治療后需密切隨訪，建議每隔3～6個(gè)月行影像學(xué)復(fù)查，必要時(shí)再次干預(yù)。

證據(jù)質(zhì)量：B；推薦強(qiáng)度：弱；共識(shí)水平：100%

PPC/WON經(jīng)內(nèi)鏡支架引流后，有一定的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率，為10%～30%，主要發(fā)生在伴有胰管離斷綜合征的患者中[70,74]。因此，建議PPC/WON治療后，每隔3～6個(gè)月行腹部CT或B超檢查，隨訪過(guò)程中出現(xiàn)囊腫進(jìn)行性增大或伴隨癥狀者，需進(jìn)一步完善影像學(xué)檢查加以綜合評(píng)估，必要時(shí)再次干預(yù)[93]。

總之，PPC和WON依據(jù)囊腫的起源、部位、直徑大小等因素，需制定個(gè)體化的治療方案，其中EUS尤其是LAMS的應(yīng)用為PPC的治療帶來(lái)了新的選擇(圖3)。不同階段的治療方案亦不盡相同，整個(gè)治療過(guò)程需要消化內(nèi)鏡、胰腺外科、影像醫(yī)學(xué)科、放射介入科等多學(xué)科醫(yī)師的團(tuán)隊(duì)合作，才能取得最佳的治療效果。

圖3 胰腺假性囊腫(PPC/WON)的治療方案選擇

利益沖突所有作者聲明無(wú)利益沖突

參與制定共識(shí)意見(jiàn)專家組成員：

李兆申(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬消化內(nèi)科)，金震東(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬消化內(nèi)科)，令狐恩強(qiáng)(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心消化內(nèi)科)，張澍田(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院消化內(nèi)科)，楊愛(ài)明(北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科)，孫思予(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院消化內(nèi)科)，鄒曉平(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院消化內(nèi)科)，周平紅(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心)，柴寧莉(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心消化內(nèi)科)，鐘良(復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院消化內(nèi)科)，陳幼祥(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科)，唐秀芬(黑龍江省醫(yī)院消化內(nèi)科)，胡兵(四川大學(xué)華西醫(yī)院消化內(nèi)科)，張?bào)泺P(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科)，王雷(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院消化內(nèi)科)，覃山羽(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科)，李鵬(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院消化內(nèi)科)，郭曉鐘(北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科)，丁震(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科)，王曉艷(中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院消化內(nèi)科)，程斌(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科)，柏健鷹(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科)，鐘寧(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院消化內(nèi)科)，李汛(蘭州大學(xué)第一醫(yī)院普外科)，李維勤(東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院普外科)，孫備(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科)，金鋼(海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院胰腺外科)，李非(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普外科)，耿小平(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科)，劉威(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院普外膽胰外科)，卲成偉(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬放射診斷科)，唐涌進(jìn)(中華消化內(nèi)鏡雜志編輯部)，呂芳萍(中華胰腺病雜志編輯部)

執(zhí)筆者：杜奕奇(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬消化內(nèi)科)，王凱旋(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬消化內(nèi)科)，朱惠云(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬消化內(nèi)科)