目標(biāo)導(dǎo)向性訓(xùn)練聯(lián)合針刺療法與單純針刺療法治療兒童智力發(fā)育障礙療效對(duì)比研究※

李 賀 呂忠禮△ 張紀(jì)水

(1.國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院康復(fù)科，北京 100045；2.國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院康復(fù)科精神心理科，北京 100045)

美國(guó)精神病學(xué)協(xié)會(huì)(American Psychological Association, APA)出版的《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-5，DSM-5)[1]中將DSM-4中的精神發(fā)育遲滯(mental retardation，MR)改為智力發(fā)育障礙，并對(duì)其描述為：一組起始于發(fā)育期的障礙，包括思維、社會(huì)和實(shí)踐三大領(lǐng)域中認(rèn)知功能損害和適應(yīng)能力2種缺陷[1-2]。智力發(fā)育障礙的病因復(fù)雜，為多種因素綜合作用的結(jié)果，發(fā)病率為1%～3%[3]。近年來(lái)，兒童智力發(fā)育障礙的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[4]，是造成兒童運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知障礙的主要原因之一，嚴(yán)重影響患兒的正常生長(zhǎng)發(fā)育，并會(huì)在未來(lái)影響患兒的日常生活自理能力和生活質(zhì)量。目前，臨床上多運(yùn)用針灸及其他物理治療手段等治療智力發(fā)育障礙患兒，并取得了一定療效。目標(biāo)導(dǎo)向性訓(xùn)練作為一種基于環(huán)境、個(gè)體和任務(wù)之間的相互作用而有針對(duì)性地制定的功能性任務(wù)，是患者在主動(dòng)適應(yīng)環(huán)境變化的同時(shí)解決相應(yīng)的功能性任務(wù)所遇到的不同問(wèn)題，在此過(guò)程中輔助患者獲得解決目標(biāo)任務(wù)的方法[5]?，F(xiàn)階段，在我國(guó)目標(biāo)導(dǎo)向性訓(xùn)練多用于腦癱患兒運(yùn)動(dòng)功能的臨床研究，應(yīng)用于智力發(fā)育障礙患兒的研究較少見(jiàn)。針刺療法治療智力發(fā)育障礙療效確切，廣為接受。本研究采用目標(biāo)導(dǎo)向性訓(xùn)練聯(lián)合針刺療法治療智力發(fā)育障礙患兒30例，并與單用針刺療法治療30例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2019年4月至2021年10月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院康復(fù)科(36例)、神經(jīng)內(nèi)科(24例)治療的智力發(fā)育障礙患兒60例，在征得患兒家長(zhǎng)同意的基礎(chǔ)上，將患兒按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。針刺組30例，男16例，女14例；月齡5.03～58.30月，平均(27.52±15.28)月。聯(lián)合組30例，男15例，女15例；月齡7.03～62.37月，平均(26.75±15.75)月。全部病例均配合并完成治療過(guò)程，2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版[1]中智力發(fā)育障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；Gesell發(fā)展診斷量表(GDS)[6]適應(yīng)性、大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作、語(yǔ)言及個(gè)人-社交5個(gè)能區(qū)發(fā)育商(DQ)評(píng)分≤75分；患兒家長(zhǎng)對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情同意，并簽署知情同意書(shū)；本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，編號(hào)為：[2021]-E-237-R。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并精神、視力及聽(tīng)力異常者；由腦外傷、腦炎等導(dǎo)致的智力低下；合并內(nèi)分泌、心血管、遺傳代謝性或血液系統(tǒng)疾病者；已參與其他試驗(yàn)者。

1.3 治療方法

1.3.1 針刺組 予頭針聯(lián)合靳三針針刺治療。①取穴。頭針選取運(yùn)動(dòng)區(qū)(大腦皮質(zhì)中央前回在頭皮上的投影)、足運(yùn)感區(qū)(頭部前后正中線中點(diǎn)旁開(kāi)左右各1 cm，向后引平行于正中線的3 cm長(zhǎng)直線)，言語(yǔ)功能障礙者加言語(yǔ)二區(qū)(頂葉角回部在頭皮上的投影)、言語(yǔ)三區(qū)(暈聽(tīng)區(qū)中點(diǎn)向后引4 cm的長(zhǎng)水平線)。靳三針主穴分別選取四神針(百會(huì)穴前后左右各旁開(kāi)1.5寸)、智三針(神庭、雙側(cè)本神穴)、腦三針(腦戶(hù)、雙側(cè)腦空穴)、顳三針(耳尖直上入發(fā)際2寸及其前后各旁開(kāi)1寸)，并根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)對(duì)癥配穴。上肢肢體運(yùn)動(dòng)功能差配手三針(曲池、外關(guān)、合谷穴)，下肢肢體運(yùn)動(dòng)功能差配足三針(足三里、三陰交、太沖穴)，語(yǔ)言表達(dá)能力欠佳配舌三針(上廉泉、左右旁廉泉)，智力障礙配手智針(內(nèi)關(guān)、神門(mén)、勞宮穴)，軀干力弱根據(jù)不同部位選取不同配穴如頸三針(天柱、百勞、大杼穴)、腰三針(腎俞、大腸俞、委中穴)，大腿內(nèi)收肌緊張配股三針(箕門(mén)、風(fēng)市、伏兔穴)等。②操作方法。頭針：穴位常規(guī)消毒，選用0.30 mm×25 mm平柄針(蘇州東邦醫(yī)療器械有限公司)，將針與頭皮呈30°左右?jiàn)A角快速刺入頭皮下，當(dāng)針達(dá)到帽狀腱膜下層時(shí)，指下感到阻力減小，然后使針與頭皮平行繼續(xù)捻轉(zhuǎn)進(jìn)針，根據(jù)不同穴區(qū)可刺入10～15 mm。然后運(yùn)針，只捻轉(zhuǎn)不提插，進(jìn)針后持續(xù)捻轉(zhuǎn)2～3 min，留針5～10 min。靳三針：頭部穴位進(jìn)針與頭針相同，肢體穴位針刺均采用直刺法，進(jìn)針后主穴連接電針治療儀，應(yīng)用斷續(xù)波以代替手法捻針，刺激強(qiáng)度根據(jù)患兒耐受情況設(shè)置(0.5～1 Hz)，電刺激時(shí)間為15 min。每名患兒每次針刺操作都由同一位副高級(jí)職稱(chēng)以上醫(yī)師進(jìn)行，以確保選穴治療的一致性。

1.3.2 聯(lián)合組 予目標(biāo)導(dǎo)向性訓(xùn)練聯(lián)合針刺治療。針刺方法同針刺組。在進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向性訓(xùn)練時(shí)，治療師根據(jù)患兒不同功能障礙的特點(diǎn)有針對(duì)性地選擇相應(yīng)的訓(xùn)練目標(biāo)和訓(xùn)練活動(dòng)，包括認(rèn)知訓(xùn)練、大運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練及語(yǔ)言訓(xùn)練等，以確保治療方案的一致性。同時(shí)結(jié)合患兒感興趣的項(xiàng)目，以提高患兒主動(dòng)參與的意愿。并配合家庭康復(fù)指導(dǎo)，指導(dǎo)家長(zhǎng)盡可能掌握家庭應(yīng)用的目的及要點(diǎn)，以便在實(shí)際生活場(chǎng)景中對(duì)已獲得的功能進(jìn)行使用和泛化?？祻?fù)指導(dǎo)包括訓(xùn)練方案的內(nèi)容、調(diào)整情況、指導(dǎo)家長(zhǎng)在家進(jìn)行結(jié)合實(shí)際生活的有效訓(xùn)練、與家人或同齡人的互動(dòng)游戲及訓(xùn)練時(shí)的注意事項(xiàng)等。利用微信群等方式與家長(zhǎng)保持聯(lián)系，隨時(shí)溝通出現(xiàn)的問(wèn)題，并找到合適的解決方案，從而確保治療方案順利實(shí)施。訓(xùn)練時(shí)間為每個(gè)項(xiàng)目每次30 min左右。

1.3.3 療程 2組均每日1次，每周5次，持續(xù)治療6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 DQ 比較2組患兒治療前后GDS適應(yīng)性、大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作、語(yǔ)言及個(gè)人-社交5個(gè)能區(qū)的DQ。DQ>85分表示正常，76分≤DQ≤85分表示邊緣狀態(tài)，55分≤DQ≤75分表示輕度發(fā)育遲緩，40分≤DQ≤54分表示中度發(fā)育遲緩，25分≤DQ≤39分表示重度發(fā)育遲緩，DQ分<25表示極重度發(fā)育遲緩。各項(xiàng)發(fā)育商的得分越高，表示患兒發(fā)育水平越好[6]。

1.4.2 社會(huì)生活適應(yīng)能力 治療前后采用嬰兒-初中生社會(huì)生活能力量表[7]對(duì)2組患兒社會(huì)生活適應(yīng)能力進(jìn)行評(píng)估。全量表共132個(gè)項(xiàng)目，包含6個(gè)行為領(lǐng)域，每通過(guò)一項(xiàng)得1分，測(cè)出總粗分，根據(jù)年齡可換算為標(biāo)準(zhǔn)分，社會(huì)生活適應(yīng)能力根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)分由低到高依次為：極重度低下(≤5分)、重度低下(6分)、中度低下(7分)、輕度低下(8分)、邊緣(9分)、正常(10分)、高常(11分)、優(yōu)秀(12分)、非常優(yōu)秀(≥13分)。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后GDS各能區(qū)DQ評(píng)分比較 治療后，2組GDS各能區(qū)DQ評(píng)分均高于本組治療前，且聯(lián)合組均高于針刺組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后GDS各能區(qū)DQ評(píng)分比較 分，

2.2 2組治療前后嬰兒-初中生社會(huì)生活能力量表評(píng)分比較 治療后，聯(lián)合組嬰兒-初中生社會(huì)生活能力量表評(píng)分均高于本組治療前及針刺組治療后，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。針刺組治療后嬰兒-初中生社會(huì)生活能力量表評(píng)分與本組治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后嬰兒-初中生社會(huì)生活能力量表評(píng)分比較 分，

3 討論

智力發(fā)育障礙是指18歲以下的兒童智力明顯低于同齡人，即智商低于均值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，且伴有適應(yīng)能力的缺陷或損害，是臨床上常見(jiàn)的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病。智力發(fā)育障礙的病因復(fù)雜，致病因素多樣，甚至仍有病例未找到確切病因。目前可將病因歸納為2類(lèi)，即非遺傳性因素及遺傳性因素[8]。非遺傳性因素包括孕早期受到有害刺激導(dǎo)致腦發(fā)育缺陷、先天腦發(fā)育不良、圍產(chǎn)期各種原因?qū)е碌哪X損傷，如早產(chǎn)、缺氧、低體質(zhì)量、窒息史等，還包括社會(huì)文化、經(jīng)濟(jì)心理因素等；遺傳性因素包括染色體異常、基因病及線粒體病等。

中醫(yī)學(xué)中并無(wú)智力發(fā)育障礙這一疾病名稱(chēng)，根據(jù)其臨床表現(xiàn)和癥狀，可將其歸為中醫(yī)學(xué)五遲、五軟、五硬、癡呆等范疇，其發(fā)病機(jī)制為脾腎兩虛、心脾兩虛、肝腎不足、陰精虧虛或痰瘀阻滯[9]等，導(dǎo)致精血不足或經(jīng)絡(luò)不暢，腦髓失養(yǎng)。治療時(shí)虛證以補(bǔ)其不足、健腦益髓為原則，實(shí)證則以化瘀通絡(luò)為宜，若虛實(shí)夾雜則需虛實(shí)并治。頭針是由傳統(tǒng)針灸理論發(fā)展而來(lái)?！端貑?wèn)·脈要精微論》中指出“頭為精明之府”。頭為諸陽(yáng)之會(huì)，手足六陽(yáng)經(jīng)均循行于頭面部，手少心陰經(jīng)和足厥陰肝經(jīng)直接循行于頭面部，針刺頭針各刺激區(qū)，可起到疏通經(jīng)絡(luò)，改善頭部氣血運(yùn)行，調(diào)腎導(dǎo)氣，濡養(yǎng)腦竅的作用?！侗静輦湟分幸蔡岬剑骸叭酥浶?，皆在腦中?！鳖^針可提高思維、記憶能力?！鹅`樞·衛(wèi)氣》又有“氣在頭者，止之于腦”的記載，可見(jiàn)針刺頭部對(duì)顱腦功能具有積極的影響。有研究表明，針刺足運(yùn)感區(qū)可以改善大腦皮層通路，促進(jìn)血液循環(huán)，修復(fù)血腦屏障損傷[10]。通過(guò)觀察運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位可以發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)區(qū)位于中央前回投影區(qū)，針刺運(yùn)動(dòng)區(qū)時(shí)，同側(cè)運(yùn)動(dòng)通路被激活，使得中樞運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)被刺激興奮，從而提高運(yùn)動(dòng)功能[11]。從現(xiàn)代解剖學(xué)角度來(lái)看，言語(yǔ)二區(qū)、言語(yǔ)三區(qū)與大腦言語(yǔ)中樞的Broca區(qū)和Wernicke區(qū)相對(duì)應(yīng)。針刺言語(yǔ)二區(qū)、言語(yǔ)三區(qū)可以刺激語(yǔ)言中樞，增強(qiáng)神經(jīng)元興奮性，提高代謝水平，利用腦的可塑性刺激神經(jīng)組織軸突的側(cè)支生長(zhǎng)，提高神經(jīng)支配功能，從而提高言語(yǔ)功能[12]。有研究表明[13]，頭針穴位均為大腦皮層中運(yùn)動(dòng)及神經(jīng)語(yǔ)言的反射區(qū)，針刺刺激相應(yīng)的神經(jīng)功能區(qū)，能促使受損的腦神經(jīng)元突觸自我修復(fù)及生長(zhǎng)，從而改善發(fā)育水平及運(yùn)動(dòng)能力。此外，針刺對(duì)經(jīng)絡(luò)有調(diào)節(jié)作用，可改善腦血流，調(diào)節(jié)大腦感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能網(wǎng)絡(luò)，激活腦皮質(zhì)功能，進(jìn)而提高腦功能。

靳三針是由嶺南針灸名家靳瑞教授提出的針刺療法，對(duì)改善智力障礙兒童認(rèn)知及智力水平有確切療效[14]。其中，頭部四項(xiàng)組合(四神針+智三針+腦三針+顳三針)是治療兒童智力低下、運(yùn)動(dòng)障礙的經(jīng)驗(yàn)效穴。通過(guò)針刺四神針可以激發(fā)全身氣血津液運(yùn)行，填髓益智，提高記憶力；腦三針屬于小腦投射區(qū)，可安神補(bǔ)腦，改善運(yùn)動(dòng)及平衡能力；顳三針屬于大腦顳葉皮層投射區(qū)，又靠近中央前回，可調(diào)暢氣機(jī)，平衡陰陽(yáng)，提高記憶水平；智三針屬于額葉投射區(qū)，可醒腦開(kāi)竅，安神益智，改善智力水平、情感思維。通過(guò)針刺上述4組穴位，并根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)對(duì)癥配穴，可激發(fā)腦部氣血運(yùn)行，促進(jìn)腦部血液循環(huán)，改善腦功能，提高患兒認(rèn)知水平及運(yùn)動(dòng)功能。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明[15]，針刺靳三針頭部穴位可加快永久性大腦中動(dòng)脈閉塞大鼠腦血流，保護(hù)神經(jīng)元，修復(fù)腦細(xì)胞，進(jìn)而提高認(rèn)知功能。學(xué)齡前兒童大腦具有極強(qiáng)的可塑性，通過(guò)特殊針?lè)ù碳?duì)應(yīng)的穴位，可增強(qiáng)患兒感覺(jué)輸入，促進(jìn)腦神經(jīng)再生及建立突觸間的聯(lián)系，從而達(dá)到改善大腦神經(jīng)功能及重塑的目的[16]。

目標(biāo)導(dǎo)向性訓(xùn)練是運(yùn)用運(yùn)動(dòng)控制和運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)原理[17]，分析患兒功能障礙，設(shè)計(jì)個(gè)性化任務(wù)目標(biāo)，引導(dǎo)患兒在有目的的游戲、活動(dòng)過(guò)程中提高運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、認(rèn)知等功能及社會(huì)生活能力，通過(guò)康復(fù)指導(dǎo)根據(jù)患兒功能調(diào)整治療方案，從而逐漸獲得既定功能目標(biāo)。與傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練相比，目標(biāo)導(dǎo)向性訓(xùn)練把每個(gè)動(dòng)作單獨(dú)重復(fù)的進(jìn)行訓(xùn)練轉(zhuǎn)變?yōu)楦黜?xiàng)訓(xùn)練內(nèi)容相互交織，突出目標(biāo)導(dǎo)向，如在進(jìn)行卡片認(rèn)知時(shí)進(jìn)行語(yǔ)言訓(xùn)練，模仿操作訓(xùn)練的同時(shí)進(jìn)行精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練、社交能力訓(xùn)練，拾球投擲等大運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的同時(shí)進(jìn)行精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練等，并針對(duì)患兒功能較弱的項(xiàng)目進(jìn)行有針對(duì)性地目標(biāo)導(dǎo)向性訓(xùn)練，其更強(qiáng)調(diào)個(gè)體化及目標(biāo)，在訓(xùn)練過(guò)程中遵循循序漸進(jìn)、潛移默化的原則，同時(shí)結(jié)合患兒感興趣的內(nèi)容及實(shí)際生活場(chǎng)景，將訓(xùn)練內(nèi)容融入當(dāng)中，以提高患兒的依從性和參與的積極性。王艷等[18]研究表明，目標(biāo)導(dǎo)向性訓(xùn)練可促進(jìn)局灶性腦梗死大鼠運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，其機(jī)制可能為目標(biāo)導(dǎo)向性訓(xùn)練可促進(jìn)神經(jīng)組織生長(zhǎng)及再生蛋白數(shù)量的增加，進(jìn)而提高神經(jīng)可塑性。還有研究通過(guò)功能磁共振成像(fMRI)證實(shí)，目標(biāo)導(dǎo)向性訓(xùn)練可通過(guò)神經(jīng)功能細(xì)胞的定向遷移作用，形成新的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)[19]。這也說(shuō)明了基于大腦可塑性的目標(biāo)導(dǎo)向性訓(xùn)練確實(shí)可通過(guò)重復(fù)訓(xùn)練具備具體任務(wù)目標(biāo)的活動(dòng)提高肢體的運(yùn)動(dòng)功能。還有研究發(fā)現(xiàn)，頭針聯(lián)合目標(biāo)導(dǎo)向性訓(xùn)練可加速腦癱患兒大腦血液循環(huán)，改善患兒運(yùn)動(dòng)功能[20]。陳才等[21]研究發(fā)現(xiàn)，目標(biāo)導(dǎo)向性訓(xùn)練可提高學(xué)齡期腦癱患兒的智力水平。智力發(fā)育障礙與腦癱同屬中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，應(yīng)用目標(biāo)導(dǎo)向性訓(xùn)練不僅可以提高腦癱患兒的智力水平，對(duì)于提高智力發(fā)育障礙患兒的發(fā)育水平及社會(huì)生活適應(yīng)能力也有積極意義。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)6個(gè)月的治療后，聯(lián)合組患兒GDS各能區(qū)DQ得分及嬰兒-初中生社會(huì)生活能力量表得分均高于針刺組(P<0.05)。這說(shuō)明聯(lián)合組的臨床療效更優(yōu)。

綜上可見(jiàn)，創(chuàng)新地應(yīng)用針刺療法聯(lián)合目標(biāo)導(dǎo)向性訓(xùn)練，在針刺療法刺激腧穴、調(diào)動(dòng)氣血和激活腦組織的基礎(chǔ)上，目標(biāo)導(dǎo)向性訓(xùn)練通過(guò)運(yùn)動(dòng)控制和運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)原理，利用大腦可塑性，同時(shí)關(guān)注環(huán)境及目標(biāo)任務(wù)對(duì)患兒的重要影響，重視患兒的興趣點(diǎn)，提高內(nèi)驅(qū)力，可以更高效地治療智力發(fā)育障礙患兒，為發(fā)育中的患兒贏得了寶貴的治療時(shí)間。該聯(lián)合治療方法既遵循了中醫(yī)學(xué)辨證施治、整體觀的原則，又發(fā)揮了運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)理論、主動(dòng)參與的目標(biāo)導(dǎo)向性訓(xùn)練的治療優(yōu)勢(shì)，極大程度上改善了智力發(fā)育障礙患兒的發(fā)育水平和日常生活能力。由于本研究病例數(shù)量有限，隨訪時(shí)間較短，缺乏臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，仍需在大樣本、長(zhǎng)期研究中進(jìn)一步對(duì)研究方法進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，在目標(biāo)導(dǎo)向性訓(xùn)練聯(lián)合針刺治療智力發(fā)育障礙患兒方面進(jìn)行進(jìn)一步的探索。