劉氏小兒推拿防治學(xué)齡前兒童反復(fù)呼吸道感染的臨床研究※

謝文娟 溫 威△ 李文純 劉思雅

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院治未病科,廣東 佛山 528300；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院康復(fù)科,廣東 佛山 528300)

反復(fù)呼吸道感染(recurrent respiratory tract infection，RRTI)是兒科常見病，指1年以內(nèi)發(fā)生急性呼吸道感染的次數(shù)超出正常范圍[1]。RRTI在學(xué)齡前兒童中最為多見[2-4]，病情反復(fù)遷延是該病的發(fā)病特點(diǎn)，其難治性和反復(fù)性占用了大量的醫(yī)療資源，給家庭和社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重負(fù)擔(dān)的同時(shí)極大地影響著兒童的健康和生長(zhǎng)發(fā)育。目前，西醫(yī)治療RRTI暫無(wú)相對(duì)完善的療效確切的方案，主要還是在急性期選擇有效的抗生素、糖皮質(zhì)激素或?qū)ΠY治療[5-6]，在緩解期運(yùn)用免疫調(diào)節(jié)劑、補(bǔ)充微量元素等[7]，然而有關(guān)兒童用藥的安全問(wèn)題一直備受社會(huì)關(guān)注，另外幼兒服藥困難是造成治療依從性差、療效受影響及限制兒科醫(yī)生診療行為的一個(gè)重要的臨床問(wèn)題。小兒推拿是一種安全簡(jiǎn)便的純自然療法，湖湘劉氏小兒推拿是我國(guó)小兒推拿國(guó)家級(jí)流派之一[8]。我們采用劉氏小兒推拿治療學(xué)齡前RRTI患兒30例，并與細(xì)菌溶解產(chǎn)物治療30例對(duì)照，觀察對(duì)1年內(nèi)發(fā)生急性呼吸道感染次數(shù)及生長(zhǎng)發(fā)育的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為2020年3月至2020年8月就診于我院兒科門診和治未病科門診的學(xué)齡前RRTI患兒，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，每組30例。2組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組RRTI患兒一般資料比較

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《反復(fù)呼吸道感染的臨床概念和處理原則》[1]關(guān)于RRTI的診斷標(biāo)準(zhǔn)。見表2。

表2 RRTI診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)正處于緩解期且急性感染期恢復(fù)后超過(guò)1周的患兒；②年齡3～6歲之間，性別不限；③病程在1年以上；④監(jiān)護(hù)人理解研究流程并知情同意。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)或正處于呼吸道感染急性發(fā)作期的患兒；②患有或伴有免疫缺陷病、呼吸道結(jié)構(gòu)異常、先天纖毛不動(dòng)綜合征、胃食管反流、嚴(yán)重的心、肝、腎、造血系統(tǒng)疾病及嚴(yán)重的傳染病患兒；③對(duì)細(xì)菌溶解產(chǎn)物過(guò)敏者；④1年內(nèi)應(yīng)用過(guò)免疫調(diào)節(jié)劑者；⑤正在參加其他臨床研究或接受其他治療方案者。

1.2.4 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn) ①研究過(guò)程中因患兒或監(jiān)護(hù)人不配合導(dǎo)致未按規(guī)定完成治療或指標(biāo)采集工作；②研究期間發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)或疾病；③失訪者自然脫落；④治療期間發(fā)生急性呼吸道感染，病程超過(guò)本研究療程的1/2以上者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予細(xì)菌溶解產(chǎn)物(瑞士歐姆制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)S20030101)3.5 mg，每日1次口服，連服10 d后停20 d,如此循環(huán)治療3次。

1.3.2 治療組 予劉氏小兒推拿治療。①開竅：開天門、推坎宮、運(yùn)太陽(yáng)、掐總筋、分陰陽(yáng)各24次；②推五經(jīng)：補(bǔ)肺經(jīng)300次，補(bǔ)脾經(jīng)250次，補(bǔ)腎經(jīng)200次，清肝經(jīng)150次，清心經(jīng)100次；③配穴：推胸法50次，揉中脘50次，摩腹50次，按揉足三里100次，推背法50次，捏脊5～7次；④關(guān)竅：拿肩井3～5次。每周1次。

1.3.3 療程 2組均治療3個(gè)月。治療和隨訪期間發(fā)生急性呼吸道感染時(shí)給予常規(guī)治療(抗感染和對(duì)癥支持治療)。除規(guī)定用藥外，禁止使用其他免疫調(diào)節(jié)劑或影響療效評(píng)價(jià)的其他中西藥物。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 疾病指標(biāo)量化積分 隨訪1年，比較2組治療前后疾病指標(biāo)量化積分，參照《小兒反復(fù)呼吸道感染中醫(yī)治療優(yōu)化方案臨床研究》[9]，并計(jì)算療效指數(shù)，療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分。見表3。

表3 疾病指標(biāo)量化表

1.4.2 療效觀察指標(biāo) 隨訪1年，觀察比較2組治療后1年內(nèi)急性呼吸道感染次數(shù)、平均病程天數(shù)。

1.4.3 生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo) 比較2組治療期間及治療后1年內(nèi)身高、體質(zhì)量增長(zhǎng)情況。

1.4.4 安全性指標(biāo) 記錄治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床痊愈：隨訪1年中發(fā)生呼吸道感染病情和次數(shù)達(dá)到該年齡段正常范圍；顯效：隨訪1年，療效指數(shù)≥60%，不符合臨床痊愈標(biāo)準(zhǔn)；有效：隨訪1年，療效指數(shù)≥30%，<60%，不符合臨床痊愈標(biāo)準(zhǔn)；無(wú)效：隨訪1年，療效指數(shù)<30%[9]。

2 結(jié)果

2.1 病例完成情況 對(duì)照組中1例在治療期間未按試驗(yàn)要求完成全程治療，予以剔除。

2.2 2組臨床療效比較 治療組總有效率93.3%(28/30)，對(duì)照組總有效率72.4%(21/29)，治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組臨床療效比較 例

2.3 2組治療前后復(fù)感次數(shù)、平均病程比較 2組治療后復(fù)感次數(shù)、平均病程均較本組治療前減少(P<0.05)，且治療組治療后均少于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后復(fù)感次數(shù)、平均病程比較

2.4 2組身高、體質(zhì)量增長(zhǎng)情況比較 治療組治療期間及1年后身高、體質(zhì)量增長(zhǎng)情況均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表6。

表6 2組身高、體質(zhì)量增長(zhǎng)情況比較

2.5 2組治療前后疾病指標(biāo)量化積分和療效指數(shù)比較 治療組治療后疾病指標(biāo)量化積分低于對(duì)照組(P<0.05)，治療前后積分差、療效指數(shù)均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表7。

表7 2組治療前后疾病指標(biāo)量化積分和療效指數(shù)比較

2.6 不良反應(yīng) 對(duì)照組1例患兒服藥第3 d發(fā)生皮膚過(guò)敏反應(yīng)，主要表現(xiàn)為雙下肢屈側(cè)近腘窩處皮膚片狀紅斑伴瘙癢，停藥后該癥狀消失，其余病例未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，RRTI的發(fā)生與小兒呼吸道“狹窄短小”的解剖特點(diǎn)密切相關(guān)，有研究顯示，RRTI發(fā)病還與早產(chǎn)、非母乳喂養(yǎng)或喂養(yǎng)方式不當(dāng)、營(yíng)養(yǎng)不良、家族史、細(xì)菌耐藥率增加、吸二手煙、微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏、集體環(huán)境中交叉感染等因素有關(guān)[10-11]。機(jī)體免疫力不足是目前大部分學(xué)者普遍認(rèn)同的最主要的發(fā)病機(jī)制。陳雅琴等[12]發(fā)現(xiàn)，RRTI患兒存在整體免疫功能紊亂。RRTI是多因素綜合作用的結(jié)果，目前臨床上多采用有助提高機(jī)體免疫功能的中西藥物及急性期對(duì)癥支持治療，但遠(yuǎn)期療效仍不確切，且由于藥物的毒副作用、抗菌藥物耐藥性、嬰幼兒服藥困難等因素，兒童用藥的安全性和依從性成為兒科領(lǐng)域亟待解決的重要問(wèn)題。細(xì)菌溶解產(chǎn)物對(duì)免疫力有一定促進(jìn)作用，臨床研究表明，細(xì)菌溶解產(chǎn)物能夠提高RRTI的臨床療效，通過(guò)調(diào)節(jié)體液免疫和細(xì)胞免疫，有效改善機(jī)體的免疫功能，從而減少呼吸道感染復(fù)發(fā)次數(shù)[13-14]。

中醫(yī)古代醫(yī)籍中描述的“虛人感冒”“體虛感冒”“久咳”等病證與RRTI的癥狀表現(xiàn)相似。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，RRTI的病因病機(jī)為正氣虛虧，衛(wèi)表不固而致屢感外邪，邪氣久戀，正氣難愈，往復(fù)不已[15]?！秲?nèi)經(jīng)》曰“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，由此可見RRTI發(fā)病的根本原因不在邪盛而在于正虛。瞿秋蘭等[16]對(duì)RRTI患兒進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，發(fā)現(xiàn)虛性體質(zhì)占絕大多數(shù)。既然“正虛為本”，故RRTI治療的關(guān)鍵不應(yīng)在治療急性期感染上，而應(yīng)著眼于幫助機(jī)體提高自然抗病能力，防止疾病反復(fù)發(fā)生[17]，從RRTI緩解期治療入手，抓住疾病的“本”。這與中醫(yī)學(xué)“治未病”的思想內(nèi)涵高度契合，《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》云：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂。”

本研究運(yùn)用劉氏小兒推拿手法，從整體出發(fā)，以扶正固本祛邪為基本原則，將“治未病”思想運(yùn)用和貫穿其中。開竅手法(開天門、推坎宮、運(yùn)太陽(yáng)、掐總筋、分陰陽(yáng))用在整套手法的第一步，具有解表醒神、通調(diào)氣血、平衡陰陽(yáng)的作用。推五經(jīng)(補(bǔ)肺、補(bǔ)脾、補(bǔ)腎、清肝、清心)是整套手法的關(guān)鍵步驟，是劉氏小兒推拿流派“推經(jīng)治臟”學(xué)術(shù)思想運(yùn)用于臨床的具體體現(xiàn)。根據(jù)RRTI發(fā)病特點(diǎn)，辨明本病總屬肺病虛證，再根據(jù)五行生克關(guān)系確定五經(jīng)配伍和補(bǔ)瀉原則。本病病位在肺，肺為嬌臟，主氣衛(wèi)表，病性乃虛，主補(bǔ)肺；脾與肺為母子關(guān)系，主后天氣血生化，次補(bǔ)脾，此為“培土生金”之意；RRTI患兒先天常不足，腎主先天，補(bǔ)腎為宜；心、肝與肺為正克和反克的關(guān)系，“心肝常有余”是小兒的生理特性，為避免制克肺臟太過(guò)，宜清不補(bǔ)。配穴手法推胸法和推背法是劉氏小兒推拿治療肺系疾病最具代表性的復(fù)式操作手法，具有寬胸行氣、宣肺化痰止咳的作用；揉中脘、摩腹、按揉足三里用以健脾益氣助運(yùn)，培土生金固本；捏脊法用以調(diào)整臟腑陰陽(yáng)，疏通經(jīng)絡(luò)氣血。最后關(guān)竅手法拿肩井亦作為常規(guī)手法用在每次推拿結(jié)束階段，具有宣通氣血、解表祛邪的作用。劉氏小兒推拿以其“推經(jīng)治臟”的理論特色和“內(nèi)病外治”臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)運(yùn)用到小兒RRTI的防治過(guò)程中。本研究結(jié)果顯示，治療組臨床總有效率優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；治療組在減少呼吸道感染次數(shù)、縮短病程、促進(jìn)身高和體質(zhì)量方面也優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；且治療組未發(fā)生不良反應(yīng)。由此得出結(jié)論，劉氏小兒推拿對(duì)兒童RRTI有較好的療效，并且安全性好，幼兒和家長(zhǎng)易于接受，還能有效促進(jìn)兒童的生長(zhǎng)發(fā)育。

本研究除證實(shí)了劉氏小兒推拿防治RRTI具有顯著的療效外，在治療和隨訪期間，通過(guò)對(duì)兒童身高、體質(zhì)量的監(jiān)測(cè)，觀察發(fā)現(xiàn)其對(duì)兒童體質(zhì)的影響可能通過(guò)促進(jìn)食欲和消化，刺激兒童自身能量消耗和營(yíng)養(yǎng)攝入平衡，從而提高兒童身體素質(zhì)和自然抗病能力。后續(xù)研究過(guò)程中將進(jìn)一步觀察劉氏小兒推拿對(duì)RRTI患兒免疫指標(biāo)的影響，探討其免疫學(xué)作用機(jī)制，為小兒RRTI的防治提供安全客觀有效的臨床治療模式及實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，期待臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用并充分發(fā)揮小兒推拿作為綠色自然療法的預(yù)防保健作用，提高患兒的身體素質(zhì)和生活質(zhì)量。