蓽鈴胃痛顆粒聯(lián)合幽門螺桿菌根除四聯(lián)療法治療胃食管反流病合并幽門螺桿菌感染氣滯血瘀證的療效觀察※

李永娟 張 媛 石 鐘 崔云鳳 楊 帆 付圣果

(1.河北省廊坊市人民醫(yī)院消化科，河北 廊坊 065000；2.河北省廊坊市人民醫(yī)院中醫(yī)科，河北 廊坊 065000；3.河北省廊坊市人民醫(yī)院藥劑科，河北 廊坊 065000)

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是胃食管腔過度接觸或過度暴露于胃液中而導(dǎo)致的胃食管反流及黏膜損傷疾病[1]。GERD合并幽門螺桿菌(Hp)感染時(shí)，部分患者會(huì)因胃黏膜病變進(jìn)展為慢性胃炎、消化性潰瘍、萎縮性胃炎或出現(xiàn)增生性息肉等[2]。西醫(yī)治療GERD主要是通過質(zhì)子泵抑制劑(PPI)、組胺H2受體拮抗劑抑制胃酸分泌，胃黏膜保護(hù)劑改善胃黏膜損傷，促進(jìn)組織修復(fù)及潰瘍愈合[3]。GERD屬中醫(yī)學(xué)呃逆、痞滿、噯氣等范疇，發(fā)病機(jī)制為氣滯血瘀，脾胃失調(diào)，升降失司，常以胃脘疼痛、悶滿不舒等為癥狀[4]。蓽鈴胃痛顆粒具有活血行氣、和胃止痛的作用，在慢性非萎縮性胃炎、胃脘痛等腸胃病的治療中取得了一定療效[5]。2020年1月至2021年5月，我們采用蓽鈴胃痛顆粒聯(lián)合Hp根除四聯(lián)療法治療GERD合并Hp感染氣滯血瘀證患者40例，并與Hp根除四聯(lián)療法治療40例對(duì)照，觀察臨床療效及對(duì)胃食管反流病自測(cè)表(Gerd Q)、中醫(yī)證候評(píng)分、反流性食管炎內(nèi)鏡下分級(jí)、Hp根除率的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部80例均為我院消化科門診治療的GERD合并Hp感染患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組40例，男23例，女17例；年齡22～69歲，平均(42.89±7.03)歲；病程6個(gè)月～7年，平均(4.28±1.30)年；已婚26例，未婚11例，離異3例；受教育程度：小學(xué)5例，中學(xué)8例，高中12例，大專及以上15例。對(duì)照組40例，男25例，女15例；年齡23～68歲，平均(43.52±6.85)歲；病程7個(gè)月～8年，平均(4.32±1.27)年；已婚25例，未婚10例，離異5例；受教育程度：小學(xué)6例，中學(xué)9例，高中13例，大專及以上12例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《成人胃食管反流病外科診療共識(shí)(2020版)》[6]?；颊叽嬖诓煌潭任缸茻岷头此?、吞咽疼痛及困難，胃鏡檢查可見食管下段糜爛，質(zhì)子泵抑制劑試驗(yàn)陽性，可證實(shí)為GERD。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《胃食管反流病中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(2017)》[7]辨證為氣滯血瘀證，主癥：燒心，反酸，胃脘疼痛等；次癥：胸骨后灼痛，脘腹脹悶，噯氣或反流，脅痛易怒，易饑餓等。舌脈：舌黯有瘀斑，苔白，脈澀。兼具主癥3項(xiàng)，或主癥2項(xiàng)+次癥2項(xiàng)，結(jié)合舌脈即可確診。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 均符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，且均經(jīng)13C尿素呼氣試驗(yàn)確診合并Hp感染；年齡≥18歲；無哺乳期、妊娠期女性；近期未服用鎮(zhèn)靜催眠或影響胃功能的藥物；患者均知情同意，經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 放化療、胃腸道感冒、內(nèi)分泌激素紊亂、食物中毒等其他原因所致的胃食管反流或腸胃功能障礙；存在食管癌、胃癌、結(jié)腸癌等惡性腫瘤疾病；有消化道手術(shù)史、卓-艾綜合征、原發(fā)性食管動(dòng)力疾?。恍?、腦、肝、腎功能嚴(yán)重減退；結(jié)核病、胃穿孔、急性胰腺炎、出血傾向或消化道出血未控制者；患有精神疾病，中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)病變；全身性感染、傳染性疾病、認(rèn)知和智力障礙、先天性免疫疾病、腸外營(yíng)養(yǎng)者。

1.2.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) 中途退出、轉(zhuǎn)院，未按劑量、療程治療者；不接受本研究治療方案或?qū)Ρ狙芯坑盟幖捌溆行С煞诌^敏者；臨床資料、隨訪資料不全，不耐受內(nèi)鏡檢查操作，或中醫(yī)辨證、臨床診斷未明確者；研究人員認(rèn)為不適合參與本研究者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予Hp根除四聯(lián)療法。雷貝拉唑鈉腸溶膠囊(麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052317)20 mg，每日2次，餐前0.5～1 h口服。阿莫西林膠囊(珠海聯(lián)邦制藥股份有限公司中山分公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20003263)1.0 g，每日2次餐后口服?？死顾仄?浙江京新藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20065652)0.5 g，每日2次餐后口服。膠體果膠鉍膠囊(江西藥都仁和制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20173034)200 mg，每日2次餐前1 h及睡前口服。以上療法2周后，繼續(xù)口服雷貝拉唑鈉腸溶膠囊6周，其余停藥。期間根據(jù)患者用藥反應(yīng)調(diào)整劑量，并囑患者清淡高纖維飲食，保持規(guī)律作息及心情舒暢等。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予蓽鈴胃痛顆粒(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)江蘇制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z19990069)5 g，每日3次口服，共2周。服藥期間禁止服用其他滋補(bǔ)性藥物，服用3～5 d癥狀無緩解，則調(diào)整用藥方案。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①胃食管反流病自測(cè)表(Gerd Q)[8]：對(duì)過去1周的癥狀進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括燒心、反流、上腹痛、惡心、燒心和(或)反流對(duì)夜間睡眠的影響、除了醫(yī)生建議用藥還需額外服用緩解燒心和(或)反流的藥物6項(xiàng)。1、2、5、6項(xiàng)的評(píng)分分別為0 d記0分，1 d記1分，2～3 d記2分，4～7 d記3分。3、4項(xiàng)的評(píng)分分別為0 d記3分，1 d記2分，2～3 d記1分，4～7 d記0分。總分≥8分提示可能存在GERD。2組治療前后各統(tǒng)計(jì)1次。②中醫(yī)證候評(píng)分：自制調(diào)查問卷，對(duì)燒心、反酸、胃脘疼痛3項(xiàng)主癥采取0、2、4、6分記分法；對(duì)胸骨后灼痛、脘腹脹悶、噯氣或反流、脅痛易怒、易饑餓5項(xiàng)次癥采取0、1、2、3分記分法?？偡衷礁?，氣滯血瘀證越嚴(yán)重。2組治療前后各統(tǒng)計(jì)1次。③內(nèi)鏡下Savery-Miller分級(jí)[9]。Ⅰ級(jí)：一條縱行皺襞上見1處或多處糜爛；Ⅱ級(jí)：多條縱行皺襞上見多處糜爛，但病變未累及食管全周；Ⅲ級(jí)：食管全周都有糜爛；Ⅳ級(jí)：可見食管潰瘍、狹窄、縮短或者Barrett食管。2組治療前后各檢查評(píng)估1次。④Hp根除率：2組治療前后進(jìn)行13C尿素呼氣試驗(yàn)，結(jié)果顯示為陰性為根除。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：內(nèi)鏡下黏膜恢復(fù)正常，胃脘脹痛、反酸、燒心等癥狀消失，Hp為陰性；顯效：內(nèi)鏡下黏膜評(píng)級(jí)基本恢復(fù)正?；蚪档?級(jí)以上，中醫(yī)證候評(píng)分降低70%及以上，Hp為陰性；有效：內(nèi)鏡下黏膜評(píng)級(jí)降低1級(jí)，中醫(yī)證候評(píng)分降低20%～69%，Hp為陽性但水平有明顯下降；無效：未達(dá)到以上療效或加重[10]。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后Gerd Q評(píng)分比較 2組治療后Gerd Q評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后Gerd Q評(píng)分比較 分，

2.2 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 2組治療后中醫(yī)證候各項(xiàng)評(píng)分及總分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 分，

2.3 2組治療前后Savery-Miller分級(jí)情況比較 經(jīng)秩和檢驗(yàn)，2組治療后Savery-Miller分級(jí)均較本組治療前改善(P<0.05)，且治療組改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后Savery-Miller分級(jí)情況比較 例

2.4 2組Hp根除率比較 治療后，治療組Hp陽性2例，Hp陰性38例，根除率為95.00%(38/40)，對(duì)照組Hp陽性9例，Hp陰性31例，根除率為77.50%(31/40)，治療組Hp根除率高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.5 2組臨床療效比較 治療組總有效率92.50%(37/40)，對(duì)照組總有效率75.00%(30/40)，治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組臨床療效比較 例

3 討論

GERD的發(fā)生與食管下括約肌功能障礙、食管黏膜抵抗力降低、食管蠕動(dòng)減慢、精神心理壓力等均有關(guān)，?？梢鹦赝?、胸骨后燒灼感、上腹痛，甚至是吞咽困難、睡眠障礙等[11]。合并感染Hp時(shí)，還可加重GERD的臨床癥狀體征，促進(jìn)胃腸黏膜的破損及惡變，從而增加胃黏膜相關(guān)淋巴組織(MALT)淋巴瘤、胃癌、食管癌等的發(fā)病率，或感染他人，嚴(yán)重影響患者及其家人的生活質(zhì)量[12-13]。雷貝拉唑作為新一代PPI，對(duì)基礎(chǔ)胃酸及藥物、食物等刺激引起的胃酸分泌均有抑制作用，起效時(shí)間較奧美拉唑、蘭索拉唑短，既能全天維持高抑酸水平，且抑酸作用的個(gè)體差異較小，又有較強(qiáng)的抗Hp活性，價(jià)格相對(duì)低廉，適合在基層醫(yī)院廣泛應(yīng)用[14-15]。膠體果膠鉍是果膠與鉍組成的不定復(fù)合物，可在胃腸壁上形成黏膜保護(hù)層，促進(jìn)破損黏膜愈合、炎癥好轉(zhuǎn)、止血，與雷貝拉唑、阿莫西林、克拉霉素合用時(shí)，能直接殺滅Hp，干擾細(xì)菌代謝，抑制細(xì)菌酶的活性，進(jìn)而使胃腸道防御機(jī)制對(duì)細(xì)菌變得敏感，從而提高損傷組織的愈合速度，改善GERD合并Hp感染相關(guān)癥狀[16]。

隨著現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)對(duì)胃腸道疾病研究的深入，不少醫(yī)家認(rèn)為GERD合并Hp感染的病因與外感寒邪，氣滯中阻以致血流不暢，瘀于腸胃有關(guān)。病患或恣食生冷粗硬，或偏嗜肥甘厚味，或嗜濃茶烈酒及辛辣過燙飲食，日久致脾胃損傷，食谷不化，阻滯胃脘，加之思愁而氣結(jié)，悲憂而氣郁，就會(huì)導(dǎo)致脾胃氣機(jī)逆亂，飲食反流[17]。此為氣滯血瘀所起，治療當(dāng)活血化瘀，行氣止痛。蓽鈴胃痛顆粒中含有多味活血益氣、強(qiáng)健脾胃、疏肝解郁的中藥，其中蓽澄茄溫中散寒，行氣止痛，對(duì)胃寒嘔逆、胃脘疼痛均有功效，還可下氣消食，消解心腹間氣脹，令人能食而不噦[5]；延胡索活血行氣，止血生肌，用之鎮(zhèn)心明目，破癥瘕氣塊；川楝子行氣燥濕止痛；大黃可宣通一切氣，調(diào)血脈，利四肢關(guān)節(jié)，并滌蕩腸胃，從而調(diào)中化食，安和五臟；黃連清熱燥濕，瀉火解毒，既能有效治療濕熱痞滿、反酸，又能疏肝和胃，與吳茱萸合用，起到清肝瀉火、降逆止嘔的作用；香附、香櫞、佛手行氣和胃止痛；海螵蛸、煅瓦楞子制酸止痛。

本研究結(jié)果顯示，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，治療組治療后Gerd Q評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，提示蓽鈴胃痛顆粒的作用更為溫和穩(wěn)定，且能減少患者對(duì)抑酸藥、抗菌藥的依賴性，提高臨床療效。治療組治療后中醫(yī)證候各項(xiàng)評(píng)分及總分均低于對(duì)照組(P<0.05)，可見蓽鈴胃痛顆粒聯(lián)合Hp根除四聯(lián)療法，能顯著改善氣滯血瘀證中醫(yī)證候。2組治療后Savery-Miller分級(jí)均較本組治療前改善(P<0.05)，且治療組改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，Hp根除率高于對(duì)照組(P<0.05)。提示蓽鈴胃痛顆粒能控制胃腸黏膜上Hp的生長(zhǎng)繁殖，并能提高食管黏膜抵抗力。

綜上所述，蓽鈴胃痛顆粒聯(lián)合Hp根除四聯(lián)療法可顯著改善GERD合并Hp感染氣滯血瘀證患者的臨床癥狀，降低食管黏膜損傷程度，提高Hp根除率。但本研究未對(duì)患者的復(fù)發(fā)率進(jìn)行隨訪，在以后的研究中，還需擴(kuò)大研究范圍，深入發(fā)掘蓽鈴胃痛顆粒的臨床價(jià)值。