不同頻次霧化熏蒸聯(lián)合瞼板腺按摩治療瞼板腺功能障礙性干眼癥的臨床研究

孫瑩瑩 彭健雄 盧 敏

(1.廣東醫(yī)科大學2018級碩士研究生，廣東 湛江 524023；2.廣東省廣州市越秀區(qū)婦幼保健院外科，廣東 廣州 510030；3.佛山三水華廈眼科醫(yī)院，廣東 佛山 528100)

流行病學調(diào)查顯示，全球干眼癥發(fā)病率約為5%～35%，我國干眼癥發(fā)病率為21%～30%[1]，其中蒸發(fā)過強型干眼癥為主要類型，一般因瞼板腺功能障礙所致。瞼板腺功能障礙性干眼癥屬于干眼癥的常見類型[2]，是一種瞼板腺的慢性、彌漫性病變，其病理改變主要為瞼板腺終末導管堵塞，瞼脂分泌物發(fā)生改變[3]臨床主要表現(xiàn)為眼睛刺激癥狀或(和)炎性反應(yīng)，甚至眼表發(fā)生損傷，視功能下降[4]。目前，臨床治療瞼板腺功能障礙性干眼癥主要方法有人工淚液滴眼、熱敷等，但均不能徹底根治，無良好遠期療效。國內(nèi)報道指出，霧化熏蒸同時具備熱量和藥物2種作用，改善眼周微循環(huán)，減少細菌及螨蟲滋生，提高淚膜穩(wěn)定性，起到治療干眼的作用；瞼板腺按摩可通過充分擴張瞼板腺開口排出瞼板腺脂質(zhì)，使阻塞的瞼板腺管通暢，改善眼部微循環(huán)和新陳代謝，延長淚膜破裂時間(BUT)，緩解干眼癥狀；霧化熏蒸聯(lián)合瞼板腺按摩治療瞼板腺功能障礙性干眼癥近遠期效果均佳[5]。2021年8月至2021年10月，我們采用不同頻次霧化熏蒸聯(lián)合瞼板腺按摩治療瞼板腺功能障礙性干眼癥患者90例，并與常規(guī)治療30例對照，觀察對干眼癥狀、生活質(zhì)量的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部120例均為廣東省廣州市越秀區(qū)婦幼保健院眼科門診治療的瞼板腺功能障礙性干眼癥患者，按照隨機數(shù)字表法分為4組，每組30例。4組性別、年齡、病程、病變程度[6]等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 4組一般資料比較

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 瞼板腺功能障礙性干眼癥的診斷符合以下標準：①瞼板腺體缺如；②瞼緣及瞼板腺開口異常；③瞼板腺分泌物數(shù)量和質(zhì)量異常改變，符合以上任意1種體征并伴有眼睛發(fā)干、發(fā)澀、發(fā)紅、看東西模糊不清等癥狀[7]。

1.2.2 納入標準 ①均符合上述診斷標準，且均為雙眼病變者；②思維清晰，具備理解能力；③就診前未進行治療；④均具有良好的依從性，能夠配合醫(yī)務(wù)人員完成臨床治療者；⑤本研究經(jīng)廣東省廣州市越秀區(qū)婦幼保健院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2.3 排除標準 ①有本研究中涉及的藥物過敏者；②合并原發(fā)性高血壓、糖尿病、或者臟器衰竭者，合并沙眼等眼部病變者；③入院前有眼科手術(shù)病史或者外傷者；④妊娠期或哺乳期女性；⑤有精神疾病者；⑥不遵醫(yī)囑治療或者是擅自使用影響療效的藥物或療法者。

1.2.4 剔除脫落標準 ①因質(zhì)疑霧化熏蒸聯(lián)合瞼板腺按摩治療效果而自動退出者；②依從性差者；③治療期間不遵醫(yī)囑擅自服用影響臨床療效的藥物者；④治療期間因出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)而不得不中斷治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予常規(guī)治療。玻璃酸鈉滴眼液(江西珍視明藥業(yè)有限公司，國藥準字H20203143)1滴/眼，每日3次滴眼；重組人表皮生長因子滴眼液(桂林華諾威基因藥業(yè)有限公司，國藥準字S20020016)1滴/眼，每日3次滴眼。

1.3.2 治療組 3個治療組在對照組治療基礎(chǔ)上實施不同頻次的霧化熏蒸聯(lián)合瞼板腺按摩。治療1組3 d治療1次，治療2組7 d治療1次，治療3組14 d治療1次。操作方法：在WH-Ⅲ型控溫超聲霧化器(西安醫(yī)心演繹醫(yī)療科技有限公司，陜械注準20192080030)中加入熏蒸藥液，熏蒸藥液組成：冰珍清目滴眼液(湖北遠大天天明制藥有限公司，國藥準字B20020875)2 mL+玻璃酸鈉滴眼液(江西珍視明藥業(yè)有限公司，國藥準字H20203143)1 mL+蒸餾水30 mL。囑患者戴上眼罩開始熏蒸，治療溫度設(shè)定在42.5 ℃，持續(xù)20 min，治療結(jié)束后以溫和無刺激的清潔液棉片清潔瞼緣。然后表面麻醉，采用鹽酸丙美卡因滴眼液(s.a. ALCON-COUVREUR n.v，注冊證號H20160133)局部滴眼2次，每次1滴，2次間隔5 min，在表面麻醉下使用瞼板腺按摩器分別對患者雙眼上下瞼板腺進行按摩，從瞼緣遠端向瞼板腺管開口方向擠壓按摩，按摩力度緩慢遞增，以能擠出腺口分泌物為宜，先擠壓下瞼板腺，后擠壓上瞼板腺，對于存在瞼板腺口阻塞的患者，需在瞼板腺按摩治療前用無菌針進行腺口挑排。上述操作完成后，在瞼緣處涂妥布霉素地塞米松眼膏(齊魯制藥有限公司，國藥準字H20020496)。并囑患者做好治療后護理。

1.3.3 療程 4組均治療1個月。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 BUT 將熒光素試紙用0.9%氯化鈉注射液浸潤，然后用其涂抹球結(jié)膜，患者先閉眼3～5 s再睜眼，裂隙燈下仔細觀察患者淚膜，從睜眼開始記錄時間，到第1個淚膜破裂斑發(fā)生結(jié)束。正常參考范圍15～45 s，重復上述操作3次取平均值。4組治療前后各檢測1次。先從右眼開始，后左眼，結(jié)果取2側(cè)均值。

1.4.2 基礎(chǔ)淚液分泌試驗(SIT) 將標準濾紙一端5 mm處折疊成直角，折疊端放于患者下眼瞼內(nèi)側(cè)1/3處的結(jié)膜囊內(nèi)，另一端垂掛于瞼外，叮囑患者輕閉雙眼稍向上視，5 min時輕拉下瞼取出濾紙條，2 min后再觀察濾紙的濕長，正常參考范圍大于10 mm/5 min。4組治療前后各檢測1次，結(jié)果取2側(cè)均值。

1.4.3 角膜熒光染色評分(FLS) 告知患者眨眼多次后，將熒光素鈉溶液滴入眼內(nèi)，通過鈷藍光仔細查看患者角膜染色狀況(劃分為4個象限)，無染色者記作0分，有染色者又劃分為輕、中、重3個級別，每個象限的分值是0～3分，總分共為0～12分，分值越高角膜熒光染色越嚴重[8]。4組治療前后各評估1次，結(jié)果取2側(cè)均值。

1.4.4 臨床癥狀評分 眼干澀：無記為0分，輕度記為2分，中度記為4分，重度記為6分；異物感：無記為0分，輕度記為1分，中度記為2分，重度記為3分；疲勞感：無記為0分，輕度記為1分，中度記為2分，重度記為3分；畏光：無記為0分，輕度記為1分，中度記為2分，重度記為3分；燒灼感：無記為0分，輕度記為1分，中度記為2分，重度記為3分[9]。4組治療前后各評估1次，結(jié)果取2側(cè)均值。

1.4.5 生活質(zhì)量評分 采用生活質(zhì)量測定量表簡表(QOL-BREF)[10]評定，包括生理、心理、社會關(guān)系、環(huán)境4個維度，每個維度25分，總分100分，分值越高生活質(zhì)量越高。4組治療前后各評估1次。

1.4.6 治療依從性評定 依從性好：遵守醫(yī)囑能來院定時治療，服從醫(yī)務(wù)人員的指導，積極自主配合各種治療，不適感不明顯或程度較輕；依從性差：治療有一定不適感，但能服從醫(yī)務(wù)人員指導，未遵守醫(yī)囑來院定時治療，需醫(yī)務(wù)人員提醒。

2 結(jié)果

2.1 4組治療前后BUT、FLS、SIT比較 4組治療后BUT、SIT均較本組治療前升高(P<0.05)，F(xiàn)LS均降低(P<0.05)，且3個治療組治療后BUT、SIT均高于對照組(P<0.05)，F(xiàn)LS均低于對照組(P<0.05)。3個治療組間BUT、FLS、SIT比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 4組治療前后BUT、FLS、SIT比較

2.2 4組治療前后臨床癥狀評分比較 4組治療后臨床癥狀評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且3個治療組治療后均低于對照組(P<0.05)。3個治療組間臨床癥狀評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 4組治療前后臨床癥狀評分比較 分，

2.3 4組治療前后QOL-BREF評分比較 4組治療后QOL-BREF各項評分及總分均較本組治療前升高(P<0.05)，且3個治療組治療后均高于對照組(P<0.05)。3個治療組間QOL-BREF評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 4組治療前后QOL-BREF評分比較 分，

2.4 4組治療依從性比較 3個治療組治療依從性均優(yōu)于對照組(P<0.05)，治療2組治療依從性優(yōu)于治療1組和治療3組(P<0.05)。見表5。

表5 4組治療依從性比較 例(%)

3 討論

干眼癥是指各種原因引起的淚液質(zhì)和量異常，或動力學異常導致的淚膜不穩(wěn)定，伴有眼部不適癥狀(如干澀感、異物感、畏光、視疲勞等)，和(或)眼表組織病變?yōu)樘卣鞯募膊】偡Q[11]。輕度患者會影響工作及生活，重度患者可并發(fā)結(jié)膜炎癥、角膜變性、角膜炎癥等，甚至導致視功能下降。近年來，隨著手機、平板電腦等視頻終端設(shè)備的普及和過度使用、長時間熬夜、人口老齡化比例逐年升高，以及各種眼科手術(shù)的普遍開展，在眼科門診中，瞼板腺功能障礙性干眼癥已成為除屈光不正以外最常見的疾病之一。瞼板腺功能障礙性干眼癥的臨床治療方法較多，總體上以防止病因(明確患者的致病因素或者是危險因素，最大程度上避免或者是去除相應(yīng)因素)、物理治療(清潔患者的瞼緣，交替冷熱敷處理以及按摩其眼瞼)、控制感染(對于合并感染的患者積極采取短期抗生素藥物治療以控制感染，但抗感染方案首先以局部抗感染為主，病情嚴重者采取全身治療)、抑制炎性反應(yīng)(局部實施抗炎治療，病情頑固的患者聯(lián)合使用低劑量四環(huán)素類藥物或者是大環(huán)內(nèi)酯類藥物)為主，對于合并角結(jié)膜病變的患者則是實施對癥治療[12]。玻璃酸鈉滴眼液可對眼球起到保濕和潤滑作用，具有物理防護作用。近年來重組人表皮生長因子滴眼液在眼科臨床中得到了一定的應(yīng)用，該藥物屬于促進角膜修復的滴眼液，主要應(yīng)用在角膜炎、干眼癥、眼外傷等疾病治療中[13]。在瞼板腺功能障礙性干眼癥治療中重組人表皮生長因子滴眼液效果值得肯定，但不足之處在于用藥周期長，而隨著治療時間的延長，患者依從性隨之下降，遠期療效難以得到有效保障。

本研究中，我們采用霧化熏蒸聯(lián)合瞼板腺按摩治療。臨床研究指出，霧化熏蒸聯(lián)合瞼板腺按摩治療瞼板腺功能障礙性干眼癥臨床效果明顯優(yōu)于常規(guī)治療[14]。原因在于霧化熏蒸具有以下優(yōu)勢：①調(diào)節(jié)神經(jīng)。霧化熏蒸能夠充分發(fā)揮出熱藥效應(yīng)，緩解局部痙攣的肌肉組織，提高舒適度，改善神經(jīng)功能，使患者以一個更好的心態(tài)面對治療。②補充水分。霧化熏蒸能夠為局部組織提供充足的水分子，透皮吸收之后進入病灶，補充此處流失的水分，緩解其所帶來的一系列不適感。③擴張血管。霧化熏蒸時藥物有效成分通過皮膚表層吸收、角質(zhì)層滲透以及真皮層轉(zhuǎn)運后進入人體的血液循環(huán)，能夠促使局部組織的皮溫上升，增加流經(jīng)此處的血流量，加速血液及淋巴液循環(huán)，增強新陳代謝功能并降低血液黏稠度，進一步緩解眼干澀、異物感、疲勞感、畏光、燒灼感等癥狀。本研究中霧化液中含有少量冰珍清目滴眼液，起到養(yǎng)肝明目的作用。瞼板腺按摩已經(jīng)被公認為治療干眼癥行之有效的方法之一[15]，在按摩時雙手適度用力按摩眼皮可以起到促進瞼板腺功能的目的，同時將瞼板腺內(nèi)部淤積的分泌物擠壓出來，對于改善瞼板腺功能障礙性干眼癥的癥狀大有裨益[16]，更為突出的是該方法既可以由醫(yī)務(wù)人員完成，又可以由患者自己獨立完成，使其具有著極高的便利性。

臨床實踐早已證實，玻璃酸鈉滴眼液和重組人表皮生長因子滴眼液局部滴眼對于瞼板腺功能障礙性干眼癥具有良好療效[17]。本研究中對照組患者僅給予單純的玻璃酸鈉滴眼液和重組人表皮生長因子滴眼液局部滴眼，3個治療組則在對照組基礎(chǔ)上另外采用不同頻次的霧化熏蒸聯(lián)合瞼板腺按摩治療，結(jié)果顯示3個治療組治療后BUT、FLS、SIT及臨床癥狀評分均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，表明加用霧化熏蒸聯(lián)合瞼板腺按摩治療瞼板腺功能障礙性干眼癥效果較單純玻璃酸鈉滴眼液和重組人表皮生長因子滴眼液局部滴眼更佳，和相關(guān)文獻報道一致。

生活質(zhì)量已經(jīng)成為衡量醫(yī)療服務(wù)水平的重要參照指標，為個體生理、心理、社會等方面的客觀反映。本研究結(jié)果顯示，4組治療后QOL-BREF各項評分及總分均較治療前明顯升高(P<0.05)，且3個治療組均高于對照組(P<0.05)。由此表明，霧化熏蒸聯(lián)合瞼板腺按摩更有助于提高瞼板腺功能障礙性干眼癥患者的生活質(zhì)量。原因如下：霧化熏蒸和瞼板腺按摩均有助于提高患者眼部的舒適度，緩解不適癥狀帶來的不良影響，使得患者身心感受更佳，有助于提升患者生活質(zhì)量。但以往研究未對不同頻次霧化熏蒸聯(lián)合瞼板腺按摩治療瞼板腺功能障礙性干眼癥的效果進行過對比分析。本研究研究了每隔3 d 1次、每隔7 d 1次、每隔14 d 1次霧化熏蒸聯(lián)合瞼板腺按摩治療該病癥的療效情況，最終顯示每隔7 d治療1次患者依從性更高，更符合臨床治療所需。原因在于間隔時間短不可避免的會給患者正常工作、生活帶來一定不便，而間隔時間過長又存在著降低臨床療效的潛在風險。

綜上所述，霧化熏蒸聯(lián)合瞼板腺按摩對瞼板腺功能障礙性干眼癥有更好療效，每隔7 d一次治療頻率的臨床效果最佳。但本研究的不足之處在于納入的樣本量較小，研究所得結(jié)果的可靠性及說服力較低，故仍需要大樣本、多中心的隨機對照研究予以檢驗。