乳康貼聯(lián)合莪術(shù)消癥丸治療痰瘀互結(jié)型乳腺增生癥臨床療效及對影像學(xué)表現(xiàn)的影響※

任伊寧 興 偉 徐 曌 徐志峰 宋易華

(河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院外一科，河北 石家莊 050011)

乳腺增生癥是指乳腺組織增生及退行性變的疾病，其特征是出現(xiàn)乳房腫塊及乳房疼痛[1]，常在經(jīng)前癥狀加劇而在經(jīng)后有所減輕。乳腺增生癥好發(fā)于20～44歲女性，隨著社會的發(fā)展和人們生活節(jié)奏的加快，其發(fā)病率逐年升高，在城市中，約有60%～80%的女性患有不同程度的乳腺增生癥[2]。乳腺增生癥周而復(fù)始地乳房脹痛等癥狀對患者造成諸多困擾，有的患者對疾病產(chǎn)生過分的擔憂，導(dǎo)致嚴重的心理壓力[3]。目前，乳腺增生癥的治療手段主要包括手術(shù)治療、西藥治療、中醫(yī)中藥治療和心理治療等[4]。西藥治療主要采用內(nèi)分泌激素等藥物，但具有較大的副作用，且復(fù)發(fā)率較高[5]。中醫(yī)作為我國的特色治療手段，已有幾千年的歷史，其可治療一系列疑難雜癥、慢性病等，患者認可度較高[6]。乳腺增生癥的常用治療方法為中藥內(nèi)治法，其療效已得到了肯定[7]。2019年1月至2019年12月，我們采用乳康貼聯(lián)合莪術(shù)消癥丸治療痰瘀互結(jié)型乳腺增生癥患者30例，并與單用乳康貼治療30例及單用口服莪術(shù)消癥丸治療30例對照，觀察臨床療效及對影像學(xué)表現(xiàn)的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部90例均為我院外一科門診痰瘀互結(jié)型乳腺增生癥女性患者，按照隨機數(shù)字表法分為外治組30例、內(nèi)治組30例及內(nèi)外合治組30例。內(nèi)治組30例，年齡26～58歲，平均(31.8±0.3)歲；病程15 d～10周，平均(4.0±1.3)周。外治組30例，年齡25～59歲，平均(32.2±0.8)歲；病程10 d～11周，平均(4.2±1.8)周。內(nèi)外合治組30例，年齡24～59歲，平均(31.2±0.6)歲；病程10 d～10周，平均(4.1±1.2)周。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《乳腺增生癥診治專家共識》[8]，滿足1項即可診斷：①具有乳房疼痛、乳房結(jié)節(jié)或腫塊的臨床表現(xiàn)；②乳房彩超、乳房鉬靶、乳腺磁共振診斷為乳腺增生或提示雙乳結(jié)構(gòu)紊亂；③穿刺病理提示乳腺增生。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則：第3輯》[9]辨證為痰瘀互結(jié)型:乳房刺痛,腫塊呈多樣性,乳中結(jié)核,小者如豆,大者如索狀,自覺脹痛，邊界不清,質(zhì)韌,乳房脹痛和腫塊與月經(jīng)周期或情緒相關(guān),月經(jīng)延期,經(jīng)行不暢,或伴有瘀塊,舌黯紅或青紫,舌邊尖有瘀痕斑,或舌下脈絡(luò)粗脹、青紫,苔膩,脈澀、弦或滑。

1.2.3 納入標準 ①符合上述乳腺增生癥西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)辨證診斷；②年齡25～60歲的女性患者；③自愿參加配合并簽署知情同意書；④本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2.4 排除標準 ①年齡<25歲或>60歲的患者;②合并嚴重的心腦血管、肝臟、腎臟、造血系統(tǒng)等疾病；③不配合治療或精神病患者；④正處于妊娠期或哺乳期；⑤治療期間采用其他藥物治療或正參與其他藥物臨床試驗者；⑥乳腺良性腫瘤、乳腺癌患者。

1.2.5 剔除和脫落標準 ①治療過程中出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)或發(fā)生意外情況不能繼續(xù)治療者；②受試者依從性差或患者因自身原因不能配合完成所有治療,影響療效評價者；③病情發(fā)生變化,療程未結(jié)束自行退出者。

1.3 治療方法

1.3.1 內(nèi)外合治組 予莪術(shù)消癥丸(我院院內(nèi)制劑，冀藥制字Z20051142)1丸，每日2次口服。同時予乳康貼穴位貼敷，藥物組成：淫羊藿、巴戟天、制香附、莪術(shù)、炮山甲、郁金、丁香，上7味藥各等份，生藥打粉過100目篩，與醋混合制成敷貼，單個約10 g。由河北省中醫(yī)院中藥房統(tǒng)一制作、包裝，干燥避光密封保存。取穴：膻中、患側(cè)肩井、患側(cè)天宗、患側(cè)乳根，隔日貼1帖，1帖6 h。

1.3.2 內(nèi)治組 予莪術(shù)消癥丸口服，方法同1.3.1項。

1.3.3 外治組 予乳康貼穴位貼敷，方法同1.3.1項。

1.3.4 療程 30 d為1個療程，共治療3個療程，隨訪6個月，月經(jīng)期間暫停貼敷及口服中藥。在用藥期間，3組均停止服用其他治療乳腺增生癥的藥物。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 癥狀評分(自擬) 比較2組治療前后乳房疼痛評分和乳房內(nèi)腫塊評分。乳房疼痛評分：無觸壓痛、無自發(fā)痛記6分；觸壓痛，無自發(fā)痛記12分；自發(fā)痛，以經(jīng)前為主，呈陣發(fā)性記18分；自發(fā)痛，呈持續(xù)性，不影響生活記24分；自發(fā)痛，呈持續(xù)性，放射至腋下、肩背部，影響患者生活記30分。乳房內(nèi)腫塊評分為腫塊的硬度、范圍與大小評分相加所得。①腫塊硬度：質(zhì)軟如正常腺體記3分，質(zhì)韌如鼻尖記6分，質(zhì)硬如額記9分；②腫塊范圍：腫塊分布范圍局限于1～2個乳房象限記3分，腫塊分布范圍達3～4個乳房象限記6分，腫塊分布范圍達5～6個乳房象限記9分，腫塊分布范圍達7～8個乳房象限記12分；③腫塊大?。耗[塊最大直徑≤2 cm記3分，腫塊最大直徑>2 cm,≤5 cm記6分，腫塊最大直徑>5 cm記9分。

1.4.2 性激素水平測定 2組治療前后均清晨空腹采集肘靜脈血，采用Cobas e601全自動免疫分析儀(瑞士羅氏公司)檢測雌二醇(E2)、孕酮(P)、催乳素(PRL)水平。

1.4.3 超聲影像學(xué)檢查 2組治療前后均檢查乳腺聲像圖，采用EPIQ5型彩色多普勒超聲診斷儀(荷蘭飛利浦公司)，檢查時患者仰臥，同側(cè)上肢適當外展，充分暴露乳房，采用橫切、縱切及放射狀掃查方法，從上至下、從左至右順序全面掃查乳腺。由2名乳腺超聲診斷經(jīng)驗5年以上的超聲醫(yī)師分別獨立閱片，若意見不一致時，經(jīng)討論后統(tǒng)一檢查結(jié)果。

1.4.4 安全性觀察及復(fù)發(fā)情況 統(tǒng)計2組治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況，6個月后統(tǒng)計復(fù)發(fā)率。復(fù)發(fā)的標準同西醫(yī)診斷標準，復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/(治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))×100%。

1.5 療效標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[10]。治愈：腫塊消失，乳痛消失，治療后1個月不復(fù)發(fā)；好轉(zhuǎn)：腫塊最大直徑縮小1/2及以上，乳痛明顯減輕或消失；無效：腫塊不縮小，或反而增大變硬，單純?nèi)橥淳徑?，而腫塊不縮小?？傆行?(治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 3組臨床療效比較 內(nèi)外合治組總有效率100%(30/30)，內(nèi)治組總有效率66.67%(20/30)，外治組總有效率83.33%(25/30)，內(nèi)外合治組療效優(yōu)于內(nèi)治組、外治組(P<0.05)。見表1。

表1 3組臨床療效比較 例

2.2 3組治療前后乳房疼痛評分、乳房內(nèi)腫塊評分比較 3組治療后乳房疼痛評分、乳房腫塊各項評分和總分均較本組治療前降低(P<0.05)，且內(nèi)外合治組治療后均低于內(nèi)治組、外治組(P<0.05)。見表2。

表2 3組治療前后乳房疼痛評分、乳房內(nèi)腫塊評分比較 分，

2.3 3組治療前后性激素水平比較 3組治療后E2、PRL均降低(P<0.05)，P均升高(P<0.05)，且內(nèi)外合治組治療后E2、PRL均低于內(nèi)治組、外治組(P<0.05)，P均高于內(nèi)治組、外治組(P<0.05)。見表3。

表3 3組治療前后性激素水平比較

2.4 3組治療后超聲影像學(xué)結(jié)果比較 內(nèi)治組可見乳腺增大，內(nèi)部回聲不均勻，邊界不清，回聲光點增粗。外治組和內(nèi)外合治組的腺體層呈現(xiàn)中等稍強回聲，相對均質(zhì)，但內(nèi)外合治組的邊界更為清晰，后方回聲增強。內(nèi)外合治組對于超聲影像學(xué)表現(xiàn)的改善效果優(yōu)于外治組及內(nèi)治組。見圖1。

圖1 3組治療后超聲影像學(xué)結(jié)果

2.5 2組不良反應(yīng)發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較 2組治療過程中無不良事件發(fā)生。內(nèi)外合治組復(fù)發(fā)0例，復(fù)發(fā)率0(0/30)，內(nèi)治組復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率20%(4/20)，外治組復(fù)發(fā)3例，復(fù)發(fā)率12%(3/25)，內(nèi)外合治組復(fù)發(fā)率低于內(nèi)治組、外治組(P<0.05)。

3 討論

乳腺增生癥是一種非炎癥性和非腫瘤性病變[11]，是乳腺的結(jié)構(gòu)性疾病，為乳腺實質(zhì)和基質(zhì)的不同程度的增生和亞褶皺。以乳房出現(xiàn)腫塊和疼痛為特征，其發(fā)病原因主要是內(nèi)分泌激素失調(diào)[12]，影響著現(xiàn)代女性的健康水平和生活質(zhì)量，甚至造成巨大的社會負擔[13]。乳腺增生癥屬于一種局部病灶，若能通過局部給藥或進行局部護理會產(chǎn)生很好的治療效果[14-16]。

乳腺增生癥屬中醫(yī)學(xué)“乳癖”范疇。中醫(yī)學(xué)認為，乳癖與肝、脾、腎、沖任密切相關(guān)，其病理基礎(chǔ)為沖任不調(diào)，重要病機為肝郁氣滯，最終病機為瘀血阻絡(luò)[17]。情志不暢，肝失疏泄致氣機郁滯則乳脹，經(jīng)前尤甚；病延日久，腎虛沖任失調(diào)，氣滯血瘀，不通則痛，則乳痛如針刺；肝病及脾，脾失健運，濕聚成痰，痰瘀膠結(jié)形成有形結(jié)塊。因此，疏肝健脾、補腎調(diào)沖任、化痰散瘀是本病治療的主要原則[18]。莪術(shù)消癥丸[19]由三棱、莪術(shù)、紅花、丹參、夏枯草、柴胡、王不留行、鱉甲、蜈蚣、牡蠣、山慈菇、穿山甲、海藻、桃仁、香附、青皮組成。方中三棱、莪術(shù)、牡蠣、紅花、桃仁、王不留行、丹參皆可破血祛瘀，行氣止痛,為君藥;鱉甲、穿山甲、山慈菇均能軟堅散結(jié)，活血通經(jīng)，為臣藥;海藻可消痰軟堅，夏枯草清肝火,散郁結(jié)，蜈蚣熄風(fēng)止痙，解毒散結(jié)，香附疏肝理氣，調(diào)經(jīng)止痛，柴胡疏肝解郁通經(jīng)，青皮舒肝破氣，散結(jié)消滯,為佐藥?？v觀方中諸藥,既可舒肝解郁，行氣導(dǎo)滯，消痰軟堅,又可解毒散結(jié)，活血通經(jīng)，通絡(luò)止痛。

乳康貼的主要成分包括淫羊藿、巴戟天、制香附、莪術(shù)、炮山甲、郁金、丁香，其中淫羊藿、巴戟天、丁香補腎壯陽，制香附、莪術(shù)、郁金合用共奏疏肝解郁、調(diào)經(jīng)止痛、活血行氣之效，炮山甲通經(jīng)散結(jié)。穴位取膻中穴、肩井穴、天宗穴、乳根穴。膻中為八會穴之氣會，亦為任脈與足少陰腎經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)和沖脈的交會穴，是宗氣會聚之處，有寬胸理氣的作用，《外證醫(yī)案匯編》指出：“治乳癥，不出一氣字定之矣?！彪醒善鸬叫袣鈱?dǎo)滯、活絡(luò)通乳的作用。天宗穴位于肩胛岡下窩中,為手太陽小腸經(jīng)的常用腧穴之一，天宗穴與乳房前后相對,乳腺增生癥病位在乳房,天宗穴是乳房在后背的投影區(qū)?！鹅`樞·衛(wèi)氣》中云“胸氣有街,腹氣有街，頭氣有街……氣在胸者,止之膺與背腧”。胸氣街分布于胸膺部、上焦臟腑與背部腧穴之間,是溝通三者的內(nèi)外通路。臨床上乳腺增生癥患者幾乎在天宗穴附近都有壓痛或結(jié)節(jié),根據(jù)氣街理論,天宗穴可以使胸氣街氣機暢達,疏通乳房氣機,活血祛瘀，散結(jié)止痛。乳根穴因其獨到的位置，早在《針灸大成》中就已提到其最善治乳疾，起到開門引邪之用，能通暢氣血而散結(jié)消積，又能調(diào)沖任二脈而使乳絡(luò)通。在以上穴位貼敷，借助穴位作用可發(fā)揮中藥的最大效用，且外治法安全無毒副作用，患者接受度良好。

本研究結(jié)果顯示，內(nèi)外合治組患者的總有效率顯著高于內(nèi)治組、外治組(P<0.05)。內(nèi)外合治組治療后乳房疼痛評分及乳房腫塊各項評分和總分均低于內(nèi)治組、外治組(P<0.05)。證明內(nèi)外合治法治療痰瘀互結(jié)型乳腺增生癥療效最好，內(nèi)外合治法可以更好地減輕患者乳房疼痛，同時更好地治療乳房腫塊。

乳腺增生癥的發(fā)病與內(nèi)分泌激素有關(guān)，尤其是性激素水平的異常。本研究結(jié)果顯示，內(nèi)外合治組治療后E2、PRL水平低于內(nèi)治組、外治組(P<0.05)，P水平高于內(nèi)治組、外治組(P<0.05)。表明內(nèi)外合治法在調(diào)節(jié)患者內(nèi)分泌方面效果更突出。超聲影像結(jié)果顯示，內(nèi)治組可見乳腺增大，內(nèi)部回聲不均勻，邊界不清，回聲光點增粗。外治組和內(nèi)外合治組的腺體層呈現(xiàn)中等稍強回聲，相對均質(zhì)，但內(nèi)外合治組的邊界更為清晰，后方回聲增強。內(nèi)外合治組對于超聲影像學(xué)表現(xiàn)的改善效果優(yōu)于外治組及內(nèi)治組，反映出內(nèi)外合治法在改善患者乳房超聲影像方面效果更佳。且隨訪結(jié)果顯示，內(nèi)外合治組的復(fù)發(fā)率低于內(nèi)治組、外治組(P<0.05)，故內(nèi)外合治法對于預(yù)防乳腺增生癥的復(fù)發(fā)也有很好的效果。

綜上所述，乳康貼聯(lián)合莪術(shù)消癥丸治療痰瘀互結(jié)型乳腺增生癥療效確切，能明顯改善患者的臨床癥狀及超聲征象，調(diào)節(jié)性激素水平，降低復(fù)發(fā)率，值得推廣應(yīng)用。本研究的樣本數(shù)量有限，為驗證乳康貼聯(lián)合莪術(shù)消癥丸治療痰瘀互結(jié)型乳腺增生癥的療效和安全性仍需大規(guī)模、隨機的多中心臨床研究和長期隨訪。