以病人和家庭為中心的照護(hù)在成人ICU應(yīng)用的障礙因素的范圍綜述

張 慧，余丞婕，程喬璐，梁詩(shī)聰，李欣悅，譚津慧，馮婷婷，繩 宇

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，北京 100144

以病人和家庭為中心的照護(hù)(patient-and familycentered care，PFCC)是基于醫(yī)護(hù)人員與病人家屬相互尊重、相互信任基礎(chǔ)上所實(shí)施的靈活的、開放的或非限制性的家屬探視模式[1]，強(qiáng)調(diào)將病人救治的關(guān)注重點(diǎn)由疾病本身擴(kuò)展至病人及家庭，在醫(yī)護(hù)人員、病人及其家庭成員之間建立并維持密切互利的伙伴關(guān)系，以促進(jìn)共同決策[2-5]。近10 年來，PFCC 模式在全球范圍內(nèi)得到關(guān)注，尤其是在重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）救治中的應(yīng)用范圍逐漸覆蓋至全I(xiàn)CU 人群[2]，并在改善病人結(jié)局、減輕病人家屬負(fù)性情緒、提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量方面發(fā)揮了重要作用[6-7]，被認(rèn)為是適合重癥病人的醫(yī)療、護(hù)理模式[6,8-9]。然而，PFCC 模式在重癥領(lǐng)域的應(yīng)用仍面臨許多問題和挑戰(zhàn)，為了促進(jìn)該模式的完善和應(yīng)用，有必要對(duì)該模式在應(yīng)用過程中存在的障礙因素進(jìn)行系統(tǒng)整合。因此，本研究圍繞成人ICU 中開展PFCC 中存在的障礙因素進(jìn)行范圍綜述，以期為該模式的實(shí)施以及其可持續(xù)性發(fā)展提供依據(jù)。

1 資料與方法

參照系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析優(yōu)先報(bào)告的條目范圍綜述報(bào)告規(guī)范（PRISMA extension for Scoping Reviews，PRISMA-ScR）[10]進(jìn)行報(bào)告呈現(xiàn)。

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)[11]：①研究場(chǎng)所為ICU，病人年齡≥18 歲；②研究報(bào)道涉及開展PFCC措施的態(tài)度、感知、影響因素或障礙因素，研究類型包括質(zhì)性研究或橫斷面研究（量性）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究計(jì)劃書、指南、個(gè)案、綜述、意見和政策性文件；②非中文、英文文獻(xiàn)；③非全文文獻(xiàn)；④報(bào)道關(guān)于兒科ICU 或新生兒ICU 中PFCC 的研究。

1.2 文獻(xiàn)檢索 檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、EMbase、CINAHL、Scopus、中國(guó)知網(wǎng)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（維普）、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（SinoMed）。采用主題詞和自由詞相結(jié)合進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。英文數(shù)據(jù)庫(kù)以PubMed 為例，檢索式為：（intensive care unit［MeSH］/critical care [MeSH]/ICU [Ti/Ab］）/critical care*［Ti/Ab］/intensive care*［Ti/Ab］）NOT（children［Ti/Ab］/pediatr*［Ti/Ab］）AND（"family nursing"［MeSH］）/"patient centered care"［MeSH］/family centered*［Ti/Ab］/family centred*［Ti/Ab］/patient centered*［Ti/Ab］/patient centred*[Ti/Ab]/patient oriented［Ti/Ab］/patient focused［Ti/Ab］/flexible visit*［Ti/Ab］/unrestricted visit*［Ti/Ab］/open visit*［Ti/Ab］/extended visit*［Ti/Ab］/continuous visit*［Ti/Ab］/twenty-four hours visit*［Ti/Ab］）。中文數(shù)據(jù)庫(kù)以中國(guó)知網(wǎng)為例，檢索式為：SU=（“重癥”O(jiān)R“ICU”）AND（SU=“家庭為中心”O(jiān)R“家庭參與”O(jiān)R“家庭賦權(quán)”O(jiān)R“彈性探視”）。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2021 年11 月17 日。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 將檢索獲得的文獻(xiàn)題錄導(dǎo)入EndNote X9，去重后再由2 名研究者根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)通過閱讀文題和摘要獨(dú)立進(jìn)行初篩，并進(jìn)行交叉核對(duì)。排除不符合要求的文獻(xiàn)后，閱讀全文進(jìn)行2 次篩選，必要時(shí)聯(lián)系作者獲取全文或重要數(shù)據(jù)。篩選過程中如遇分歧，請(qǐng)第3 名研究者協(xié)同裁決，最終確定符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后，由2 名研究者使用標(biāo)準(zhǔn)化表格獨(dú)立提取文獻(xiàn)信息。包括：①基本信息，如文題、第一作者、發(fā)表年份、國(guó)家；②研究目的；③研究對(duì)象，如人群特點(diǎn)、樣本量、ICU 類型等；④研究設(shè)計(jì)抽樣方法；⑤資料收集及分析方法；⑥研究結(jié)局指標(biāo)類型；⑦障礙因素條目。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將每篇文獻(xiàn)中提取障礙因素條目逐條錄入Excel 中，將主題相同障礙因素條目歸為一類，計(jì)算同一主題障礙因素的條目數(shù)。將障礙因素最終匯總結(jié)果導(dǎo)入SPSS 25.0 軟件包，采用頻數(shù)、百分比（%）對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢得到7 163 篇文獻(xiàn)，去除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余4 351 篇。閱讀文題和摘要初篩，排除4 105 篇；對(duì)剩余246 篇文獻(xiàn)閱讀全文復(fù)篩，最終納入15 篇文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 15 篇文獻(xiàn)中，英文文獻(xiàn)14 篇，中文文獻(xiàn)1 篇，發(fā)表時(shí)間為2007 年—2021 年。研究類型：9 項(xiàng)質(zhì)性研究，2 項(xiàng)混合研究，4 項(xiàng)橫斷面研究，納入文獻(xiàn)的具體情況見表1。

表1納入文獻(xiàn)基本情況

（續(xù)表）

2.3 成人ICU 中PFCC 實(shí)施的障礙因素（見表2）

表2 PFCC 實(shí)施的障礙因素與結(jié)果

3 討論

3.1 PFCC 在成人ICU 中應(yīng)用的障礙因素總體分析 PFCC 是一種尊重和響應(yīng)每個(gè)家庭的需要和價(jià)值觀的照護(hù)理念[2]。表2 結(jié)果顯示，實(shí)施PFCC 的障礙因素呈現(xiàn)多維度、多層面的特點(diǎn)，包括醫(yī)務(wù)人員因素、家庭因素、組織因素及病人因素[9,12-16,18,20-21,23-24]。提示該理念的實(shí)施、推廣受到醫(yī)務(wù)人員、家庭、病人、組織等多方面因素的影響。踐行PFCC 護(hù)理理念，有效推進(jìn)該照護(hù)措施實(shí)施，應(yīng)多角度、多層次、綜合考慮在實(shí)施該措施過程中的所有利益相關(guān)者的需求，結(jié)合成人ICU家庭服務(wù)的內(nèi)涵，針對(duì)可改變的障礙因素進(jìn)行有效變革，從而促進(jìn)ICU 家庭服務(wù)的完善和落地。從障礙因素的構(gòu)成來看，四大類障礙因素中，組織因素是阻礙PFCC 實(shí)施的上層決定因素。其中，人力不足[13,16,18,22]、ICU 時(shí)間安排[16,21,24,22]、ICU 空間環(huán)境不足[18,21,25]、缺乏政策的支持[13-14]是組織因素中排名前4 位的障礙因素。組織方面存在障礙因素可能與醫(yī)護(hù)人員過于關(guān)注疾病本身，忽視了與病人、家屬在感情、思想上的交流[26]，很少主動(dòng)執(zhí)行能使病人及家屬獲得精神、心理的慰藉和健康結(jié)局改善的措施有關(guān)。進(jìn)一步分析組織層面的障礙因素提示，這些問題的存在與ICU 管理者的領(lǐng)導(dǎo)和決策密不可分。因此，建議ICU 的主要決策者能從組織管理層面加強(qiáng)引導(dǎo)，制定推動(dòng)PFCC 相關(guān)的指導(dǎo)方針、政策，構(gòu)建有效的多學(xué)科協(xié)作機(jī)制、激勵(lì)機(jī)制并監(jiān)管相關(guān)過程的落實(shí)，為該措施的實(shí)施提供保障。

3.2 PFCC 在成人ICU 的應(yīng)用與利益相關(guān)者有關(guān)的障礙因素 四大類障礙因素中，除組織因素外，其余3 類因素均來自利益相關(guān)者，這些因素從不同角色角度影響PFCC 的開展。醫(yī)護(hù)人員方面：ICU 中的醫(yī)護(hù)人員是重癥照護(hù)的主導(dǎo)者，表2 結(jié)果顯示，醫(yī)護(hù)人員對(duì)PFCC 實(shí)施家庭參與認(rèn)知不足的問題占比（61.36%）最大[13,17-18,20-21,24]。有研究報(bào)道，醫(yī)護(hù)人員認(rèn)知不足主要體現(xiàn)在觀念局限，認(rèn)為家屬參與重癥照護(hù)會(huì)增加病人感染的風(fēng)險(xiǎn)，不愿意家屬參與照護(hù)[27]；提示，盡管已有研究顯示PFCC 不會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)[23]，但醫(yī)護(hù)人員對(duì)PFCC 的效果和風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足的問題仍然頑固。表2 結(jié)果顯示，缺乏與家屬交往的知識(shí)和技能是醫(yī)護(hù)人員因素中居第2 位的障礙因素。在實(shí)施PFCC 過程中，醫(yī)護(hù)人員與家屬的溝通必不可少。溝通能力不足易使醫(yī)護(hù)人員與家屬產(chǎn)生信息上的誤解或不被理解，進(jìn)而影響甚至阻礙醫(yī)務(wù)人員實(shí)施該項(xiàng)措施的愿望和動(dòng)機(jī)[19]。因而，建議重點(diǎn)圍繞醫(yī)護(hù)群體在PFCC 的觀念和能力的兩大薄弱方面，將PFCC 對(duì)家庭健康的影響、與家屬溝通的技巧納入PFCC 的培訓(xùn)中，增加醫(yī)護(hù)人員對(duì)PFCC 的認(rèn)識(shí)，堅(jiān)定醫(yī)護(hù)群體的態(tài)度和信念。其次，還應(yīng)向醫(yī)護(hù)人員展示成功的經(jīng)驗(yàn)或案例[28]，降低他們的顧慮，促進(jìn)醫(yī)護(hù)群體開展PFCC 的積極性。在家庭因素方面，家屬是保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的重要盟友，與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)人員是合作伙伴關(guān)系[29]。在家屬因素中，干擾臨床工作[12,20-21,24,28-29]，參與照護(hù)能力有限[12,16,20,25,29]、家屬心理準(zhǔn)備不足[12,14,18,20,25]是阻礙家屬參與的前3 位原因。提示家屬群體存在對(duì)病情理解不足、對(duì)病人恢復(fù)預(yù)期過高的現(xiàn)象，這可能與家屬之間知識(shí)結(jié)構(gòu)差異和信息不對(duì)稱有關(guān)。有的家屬受傳統(tǒng)觀念的影響，過分依賴醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療決策，再加上對(duì)家屬參與照顧的重要性認(rèn)識(shí)不足，參與意愿和動(dòng)機(jī)并不強(qiáng)烈。為此，PFCC 在成人ICU 病人家屬方面的干預(yù)仍有待完善和深入，建議將家屬對(duì)健康和疾病的認(rèn)知、信仰和文化背景、心理情緒應(yīng)對(duì)等納入家屬干預(yù)中，使其明確角色定位與分工，鼓勵(lì)參與，保障ICU 中PFCC 的良性發(fā)展。病人因素方面，影響PFCC 的原因包括影響病人隱私[21,24,28]、病人對(duì)家庭的需求[12,18]以及增加病人壓力[21,24]等。這些因素阻礙PFCC 的實(shí)施，與病人病情、病人對(duì)家庭功能的認(rèn)知不足以及病人的個(gè)性特質(zhì)有關(guān)。病人病情危重，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的依賴和信任強(qiáng)于對(duì)家屬的需求，對(duì)家屬參與介入重癥期間的照護(hù)持主觀質(zhì)疑或排斥態(tài)度。加之家屬在照護(hù)期間難免流露負(fù)性情緒，極易給病人帶來壓力，也給臨床診療帶來干擾。提示，PFCC 模式在促進(jìn)病人接受、認(rèn)可家屬參與照護(hù)方面研究尚存不足，建議充分考慮病人群體中的個(gè)體特征和個(gè)人偏好，有針對(duì)性地提供干預(yù)。

4 小結(jié)

本研究對(duì)國(guó)內(nèi)外報(bào)道的PFCC 模式在成人ICU 中應(yīng)用的障礙因素進(jìn)行系統(tǒng)整合，未來針對(duì)PFCC 的探索中，首先應(yīng)明確家庭服務(wù)的內(nèi)涵，探究以目標(biāo)為導(dǎo)向、以利益相關(guān)者為主體的PFCC 模式。在此基礎(chǔ)上，多視野、多方位地分析其中的障礙因素并制定有針對(duì)性的應(yīng)對(duì)策略，以促進(jìn)PFCC 在成人ICU 的有效實(shí)施。