中藥穴位貼敷神闕穴治療兒童功能性便秘臨床研究※

游夢(mèng)祺 張 君 韓少博

(北京中醫(yī)藥大學(xué)房山醫(yī)院兒科，北京 102400)

便秘是臨床常見(jiàn)的癥狀，以排便困難、糞便干結(jié)及糞便量和排便次數(shù)下降等為主要表現(xiàn)。兒童胃腸功能尚未發(fā)育完全，因此功能性便秘也是兒科常見(jiàn)的功能性胃腸疾病，其發(fā)病機(jī)制尚未明確，認(rèn)為與遺傳、食物、生活習(xí)慣、胃腸功能障礙及胃腸激素、消化道菌群失調(diào)等多種因素有關(guān)[1]。目前，西醫(yī)治療兒童功能性便秘除了指導(dǎo)飲食、運(yùn)動(dòng)及行為鍛煉外，常予一定的瀉藥治療，但可能引起腹痛、腹瀉、水電解質(zhì)紊亂，影響礦物質(zhì)吸收，長(zhǎng)期服用會(huì)產(chǎn)生更明顯的副作用，甚至出現(xiàn)耐藥及藥物依賴(lài)現(xiàn)象[2]。近年來(lái)，雙歧桿菌三聯(lián)活菌散在臨床用于治療兒童功能性便秘，其通過(guò)調(diào)節(jié)菌群、促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收、改善免疫功能等作用能減輕便秘癥狀，但見(jiàn)效較慢，需要長(zhǎng)期服藥[3]。中醫(yī)藥治療功能性便秘具有悠久的歷史。兒童功能性便秘以實(shí)證居多，其病因主要有飲食不節(jié)、胃腸燥熱、七情內(nèi)傷等，基本病機(jī)為大腸傳導(dǎo)失常，與胃、腎、肺、脾、肝臟腑功能失調(diào)有關(guān)[4-5]。中醫(yī)治療功能性便秘方法眾多，包括中藥內(nèi)服、推拿、針灸等，盡管均能取得一定的臨床療效，但考慮到兒童患者年齡較小，治療耐受性、依從性差可能影響臨床療效[6]，因此，選擇簡(jiǎn)單、有效、安全的中藥治療方法用于兒童功能性便秘的治療一直是該領(lǐng)域的重要研究方向。神闕穴是胎兒時(shí)期獲取氣血營(yíng)養(yǎng)的通道，是人體任脈上的要穴。穴位貼敷無(wú)刺激，經(jīng)濟(jì)、實(shí)用，適用于兒童功能性便秘[7]。本研究應(yīng)用自制中藥穴位貼貼敷神闕穴治療兒童功能性便秘60例，并與雙歧桿菌三聯(lián)活菌散等常規(guī)治療60例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年1月至2021年10月北京中醫(yī)藥大學(xué)房山醫(yī)院兒科門(mén)診功能性便秘患兒120例，均為實(shí)證便秘，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各60例。觀察組男34例，女26例；年齡4～14歲，平均(6.78±1.02)歲；病程1～25個(gè)月，平均(6.13±1.40)個(gè)月；排便間隔時(shí)間 3～7 d，平均(5.23±1.03)d。對(duì)照組男32例，女28例；年齡4～14歲，平均(6.82±1.12)歲；病程1～28個(gè)月，平均(6.18±1.36)個(gè)月；排便間隔時(shí)間 3～7 d，平均(5.17±1.05)d。2組性別、年齡、病程、排便間隔時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷：根據(jù)功能性胃腸病羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)[8]中兒童功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①排便每周2次或更少；②排便失禁每周1次或更多；③有糞便潴留；④排便疼痛，干硬糞便；⑤直腸中至少存在2塊及以上大團(tuán)糞塊。中醫(yī)診斷：根據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)《便秘中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)(2017) 》中實(shí)證便秘的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。主癥：排便不暢，腹脹或腹痛；次癥：不思乳食，手足心熱或心煩，面紅身熱，口臭，胸脅痞悶，噯氣；舌脈：舌質(zhì)紅，舌苔黃厚或白，脈或?qū)嵒蛳一蚧瑪?shù)。具備2項(xiàng)主癥，≥2項(xiàng)次癥，參考舌脈即可診斷。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡4～14歲；治療前1周內(nèi)無(wú)通便相關(guān)藥物服用史；經(jīng)監(jiān)護(hù)人同意并簽署知情同意書(shū)；經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 明確診斷的胃腸道器質(zhì)性病變，以及神經(jīng)、內(nèi)分泌疾病等引起的便秘；合并心腦血管、肺、肝等疾??；有胃腸道手術(shù)治療史；有醫(yī)用膠布、紡粘無(wú)紡布穴位貼過(guò)敏史；敏感皮膚。

1.2.4 脫落標(biāo)準(zhǔn) 未按規(guī)定用藥；治療期間確診其他消化道器質(zhì)性疾??；不愿繼續(xù)接受治療者；敷貼治療期間因過(guò)敏中斷治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予西醫(yī)常規(guī)治療。雙歧桿菌三聯(lián)活菌散(培菲康，上海上藥信誼藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S10970105)，4～5 歲兒童，每次 1 g；6 歲以上兒童，每次 2 g。每日3次，餐后服用，連續(xù)服藥 5 d、休息 2 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。期間禁止服用其他治療便秘的相關(guān)藥物，包括乳果糖口服液、聚乙二醇電解質(zhì)散、番瀉葉等。

1.3.2 觀察組 予中藥穴位貼貼敷神闕穴治療。中藥穴位貼藥物組成：大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸、火麻仁、陳皮、木香、蒼術(shù)、藿香、茯苓、檳榔、神曲、桃仁。制備方法：以上藥材分別稱(chēng)取等份，干燥溫度為60～90 ℃，干燥時(shí)間為10～20 min。將干燥后的藥材破碎，然后低溫(8 ℃)粉碎至粒徑200目，粉碎完畢后混合均勻，將藥粉、凡士林、香油、黃酒、滑石粉按2∶2∶1∶1∶2比例調(diào)制成糊狀藥膏，將5 g藥膏均勻敷于直徑2 cm的紡粘無(wú)紡布穴位貼上，隨用隨制。操作：用無(wú)菌棉簽蘸適量75%乙醇消毒神闕穴，將穴位貼貼敷于神闕穴，醫(yī)用膠布固定，每次貼敷4～6 h，連續(xù)貼敷 5 d為1個(gè)療程，休息 2 d后進(jìn)入下一個(gè)療程，共治療 2個(gè)療程。注意操作時(shí)動(dòng)作輕柔，以免損傷皮膚。

1.3.3 療程及其他 2組均治療2個(gè)療程。治療期間均進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)及行為鍛煉的健康宣教。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①比較2組治療前后Bristol 糞便性狀分級(jí)變化[10]。1級(jí)：糞便呈分散硬塊狀態(tài)，似堅(jiān)果；2級(jí)：多個(gè)堅(jiān)硬糞便粘連一起，似臘腸；3級(jí)：表面有較多裂痕，似香腸；4級(jí)：質(zhì)地軟，表面光滑；5級(jí)：半固體狀態(tài)，易排出；6級(jí)：糊狀；7級(jí)：水樣便。②應(yīng)用Cleveland 便秘評(píng)分系統(tǒng)(CCS)[11]評(píng)價(jià)2組治療前后便秘嚴(yán)重程度。包括排便頻率、排便費(fèi)力、排便不盡感、腹痛、每次如廁時(shí)間、排便輔助方法、每天去排便但沒(méi)有排出的次數(shù)及病程8項(xiàng)，每項(xiàng)0～4分，總分越高，便秘越嚴(yán)重。③比較2組治療前后便秘患者生活質(zhì)量自評(píng)量表(PAC-QOL)中文版[12]評(píng)分變化。該量表共包括28個(gè)條目，根據(jù)嚴(yán)重程度評(píng)分0、1、2、3、4、5分，總分0～140分，評(píng)分越高生活質(zhì)量越差。④比較2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分[9]。主癥排便不暢、腹脹或腹痛，根據(jù)嚴(yán)重程度評(píng)分0、2、4、6分；次癥不思乳食、手足心熱或心煩、面紅身熱、口臭及舌質(zhì)紅、舌苔黃厚或白，根據(jù)嚴(yán)重程度評(píng)分0、1、2、3分。得分越高，相關(guān)中醫(yī)證候越嚴(yán)重。⑤比較2組治療前后便秘癥狀積分[13]。包括排便頻率、糞便性狀、排便困難程度、排便時(shí)間、排便恐懼程度、排便時(shí)間間隔，采用0、1、2、3評(píng)分法，得分越高便秘癥狀越嚴(yán)重。⑥不良反應(yīng)發(fā)生情況。記錄2組患兒治療期間惡心嘔吐、皮膚瘙癢、皮膚紅斑等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《便秘中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)(2017)》[9]標(biāo)準(zhǔn)，采用尼莫地平法計(jì)算：療效指數(shù)=(治療前CCS評(píng)分-治療后CCS評(píng)分)/治療前CCS評(píng)分×100%。臨床痊愈：主要癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)≥95%；顯效：主要癥狀、體征明顯改善，70%≤療效指數(shù)<95%；有效：主要癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，30%≤療效指數(shù)<70%；無(wú)效：主要癥狀、體征無(wú)明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)<30%。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后Bristol 糞便性狀分級(jí)、CCS評(píng)分及PAC-QOL評(píng)分比較 治療后，2組Bristol糞便性狀分級(jí)均較本組治療前升高，CCS評(píng)分、PAC-QOL評(píng)分均較本組治療前降低，且觀察組Bristol糞便性狀分級(jí)高于對(duì)照組，CCS評(píng)分、PAC-QOL評(píng)分均低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后Bristol 糞便性狀分級(jí)、CCS評(píng)分及PAC-QOL評(píng)分比較

2.2 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 治療后，2組排便不暢、腹脹或腹痛、不思乳食、手足心熱或心煩等各項(xiàng)中醫(yī)證候評(píng)分和總分均較本組治療前降低，且觀察組均低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 分，

2.3 2組治療前后便秘癥狀積分比較 治療后，2組排便頻率、糞便性狀等各癥狀評(píng)分及總分均較本組治療前降低，且觀察組均低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后便秘癥狀積分比較 分，

2.4 2組臨床療效比較 觀察組總有效率90.00%(54/60),對(duì)照組總有效率75.00%(45/60)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表4。

表4 2組臨床療效比較 例

2.5 2組不良反應(yīng)比較 觀察組60例，發(fā)生惡心嘔吐1例，皮膚瘙癢2例，皮膚紅斑1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%(4/60)；對(duì)照組60例，發(fā)生惡心嘔吐1例，皮膚瘙癢1例，腹痛1例，不反應(yīng)發(fā)生率為5.00%(3/60)。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

功能性便秘是兒童時(shí)期的常見(jiàn)病，是一種消化系統(tǒng)非器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的排便障礙，輕者引起腹脹、腹痛、食欲下降等，可發(fā)展為肛裂、脫肛、痔瘡，嚴(yán)重者導(dǎo)致貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等，對(duì)兒童的身體、智力發(fā)育造成影響，降低生活質(zhì)量[14]。目前，西醫(yī)治療便秘常采用各種瀉劑，但隨著研究的深入，越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為，瀉劑雖然能在短期內(nèi)緩解癥狀，但長(zhǎng)期運(yùn)用可能造成胃腸道功能紊亂，出現(xiàn)副作用，兒童患者胃腸道功能尚未發(fā)育完全，該治療方式應(yīng)謹(jǐn)慎使用。兒童功能性便秘的治療主要采取飲食、生活習(xí)慣干預(yù)，配合雙歧桿菌三聯(lián)活菌散等藥物治療[15]。該藥由雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌和腸球菌組成，進(jìn)入腸道后通過(guò)磷壁酸介導(dǎo)結(jié)合腸黏膜上皮細(xì)胞，形成腸道生物屏障，能夠?yàn)槟c道補(bǔ)充益生菌，提供微量元素、維生素，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)吸收。雙歧桿菌、乳酸桿菌還能增強(qiáng)免疫功能，對(duì)致病菌起到營(yíng)養(yǎng)、黏附競(jìng)爭(zhēng)及生物學(xué)抑制效果，其代謝產(chǎn)物醋酸、乳酸能夠下調(diào)腸道pH值及氧化還原電位，抑制致病菌的定植，促進(jìn)腸道菌群平衡，改善腸道功能，增加食欲，刺激腸壁，改善便秘癥狀[16-17]。

功能性便秘屬中醫(yī)學(xué)“大便不利”“大便難”等范疇，病位在大腸，與脾、肺、胃、肝等臟腑功能相關(guān)?！秱摗贩Q(chēng)便秘癥狀為“脾約證”，責(zé)之于胃熱熾盛?！妒?jì)總錄》總結(jié)便秘的病因?yàn)椤帮L(fēng)氣壅滯，腸胃干澀”“胃蘊(yùn)客熱”“下焦虛冷”“腎虛津耗”“中有宿食”等?！短m室秘藏》載“若饑飽失節(jié)，勞役過(guò)度，損傷胃氣……故大便結(jié)燥”。綜上可認(rèn)為，實(shí)證便秘的病因病機(jī)為飲食不節(jié)、胃腸燥熱、七情內(nèi)傷等導(dǎo)致乳食積滯，氣機(jī)郁滯，燥熱內(nèi)結(jié)等，引起大腸傳導(dǎo)失常。臨床治療以消積導(dǎo)滯、疏肝解郁、理氣暢中、清熱散結(jié)等為主。本研究中藥穴位貼藥物組成中，大黃、芒硝為君藥，大黃味苦性寒，入大腸、肝、心包經(jīng)，瀉下攻積，瀉火清熱，是通下要藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載大黃可“蕩滌腸胃，推陳致新……安和五臟”；芒硝味咸、苦，性寒，入胃、大腸經(jīng)，瀉下通便，軟堅(jiān)潤(rùn)燥，是治療大便燥結(jié)、實(shí)熱積滯、腹?jié)M脹痛之良藥。厚樸、枳實(shí)、陳皮、木香、火麻為臣藥，厚樸味苦，性平、溫，入脾、腎、肺、大腸經(jīng)，枳實(shí)味苦、辛，性微寒，入脾、胃、大腸經(jīng)，二者破氣消積，化痰散痞；陳皮味苦、辛，性溫，入肺、脾經(jīng)，健脾理氣，化痰燥濕；木香辛、苦，性溫，入胃、大腸經(jīng)，行氣止痛，消食健脾；火麻仁味甘，性平，入胃、大腸經(jīng)，潤(rùn)腸通便，常用于腸燥便秘。蒼術(shù)、藿香、茯苓、檳榔、神曲、桃仁為佐藥，蒼術(shù)味辛、苦，性溫，入脾、胃、肝經(jīng)，燥濕健脾；藿香味辛，性溫，入脾、胃經(jīng)，化濕醒脾，可治療功能性便秘脘腹脹滿；茯苓味甘、淡，性平，入心、脾經(jīng)，利水滲濕，健脾寧心；檳榔味苦、辛，性溫，入胃、大腸經(jīng)，殺蟲(chóng)，行氣，消積，利水；神曲味甘、辛，性溫，入脾、胃經(jīng)，消食化積，健脾和胃；桃仁味苦、甘，性平，入肝、大腸經(jīng)，潤(rùn)腸通便[18-19]。諸藥合用，共奏消積導(dǎo)滯、健脾和胃、疏肝解郁、理氣暢中、清熱散結(jié)之功，用于治療兒童功能性便秘乳食積滯、氣機(jī)郁滯、燥熱內(nèi)結(jié)等實(shí)證?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，大黃中的結(jié)合型蒽苷能被腸道細(xì)菌水解為苷元，刺激腸黏膜使腸道蠕動(dòng)更活躍，促進(jìn)排便[20]；厚樸中含有大量的厚樸酚，能夠緩解功能性消化不良模型小鼠消化不良及便秘癥狀[21]；木香所含的木香內(nèi)酯具有保護(hù)水拘禁應(yīng)激性胃潰瘍大鼠模型消化道黏膜的作用[22]。中藥穴位貼敷法具有穴位刺激和皮膚吸收藥物的雙重治療作用。穴位對(duì)藥物的作用具有外敏感性及放大效應(yīng)，同時(shí)藥物經(jīng)皮吸收，避免了肝臟首過(guò)效應(yīng)，見(jiàn)效更快，且藥物毒副作用也有所減輕。神闕穴是奇經(jīng)八脈之任脈主穴，連接十二經(jīng)脈，為全身經(jīng)絡(luò)運(yùn)行的重要節(jié)點(diǎn)[23]。神闕穴有化塞除積、健運(yùn)脾胃等功效。從現(xiàn)代解剖學(xué)來(lái)看，神闕位于肚臍，處在腹壁形成最后閉合處，皮膚較薄，且與筋膜、腹膜相連，周?chē)鷦?dòng)靜脈、毛細(xì)血管網(wǎng)豐富，藥物滲透及擴(kuò)散力較強(qiáng)，藥物貼敷神闕穴經(jīng)透皮作用被胃腸道及全身吸收，增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)功能，從而改善便秘癥狀[24]。

本研究結(jié)果顯示，與本組治療前比較，治療后2組CCS評(píng)分、PAC-QOL評(píng)分及中醫(yī)證候、便秘癥狀各項(xiàng)評(píng)分和總分均降低(P<0.05)，Bristol糞便性狀分級(jí)均升高(P<0.05)，且2組組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。提示中藥穴位貼敷貼神闕穴治療兒童功能性便秘的效果較雙歧桿菌三聯(lián)活菌散更佳。

綜上所述，中藥穴位貼敷貼神闕穴治療能有效降低兒童功能性便秘實(shí)證患兒的便秘嚴(yán)重程度，改善其生活質(zhì)量，且操作簡(jiǎn)單，刺激小，易被患兒所接受，值得臨床推廣應(yīng)用。