艾滋病機械通氣病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)管理方案實施效果評價

龔貝貝，韋彩云，吳鋒耀，玉明柳，劉 升，陸 寧

南寧市第四人民醫(yī)院 廣西艾滋病臨床治療中心（南寧），廣西 530023

艾滋?。╝cquired immune deficiency syndrome，AIDS）是由人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染引起的一種慢性傳染性疾病[1]。截至2019 年12 月31 日，我國共報告艾滋病病人582 472 例，死亡168 391 例[2]。因為HIV 導致機體免疫功能缺陷，細胞減少，腸道免疫功能嚴重受損，腸道黏膜出現(xiàn)充血、水腫和潰瘍等病理改變，滲透性增加，腸道微生態(tài)改變，細菌和內(nèi)毒素易位，導致艾滋病病人在感染初期就出現(xiàn)腹瀉等胃腸道不耐受癥狀[3]。有研究表明，艾滋病病人營養(yǎng)不良發(fā)生率達98%，僅有40%病人熱量攝取達到標準要求[4-5]。營養(yǎng)不良導致病人發(fā)生機會性感染后很難控制，是艾滋病病人死亡的重要原因。因此，對艾滋病機械通氣病人實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)管理以改善其營養(yǎng)狀況至關重要。目前，國內(nèi)外已有關于危重病人實施規(guī)范化的腸內(nèi)營養(yǎng)管理流程的相關研究[6-9]，但針對艾滋病機械通氣病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)管理的相關研究較少。本研究擬探討艾滋病機械通氣病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)管理方案的實施效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 研究方法

1.1 早期腸內(nèi)營養(yǎng)管理方案的制訂

1.1.1 設計早期腸內(nèi)營養(yǎng)管理方案 通過系統(tǒng)循證檢索關于早期腸內(nèi)營養(yǎng)管理的文獻，采用《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》（AGREEⅡ）[10]及澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心對應的評價工具（2016）對所納入的指南、系統(tǒng)評價、專家共識、證據(jù)總結(jié)及隨機對照試驗進行質(zhì)量評價[11]。由2 名循證科研人員對證據(jù)進行提取匯總，形成艾滋病機械通氣病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)管理初步方案。組建由ICU 醫(yī)師、營養(yǎng)治療師、護理部管理人員、護士長、責任護士和循證科研人員共12 名專家組成的循證護理小組。專家納入標準：①本科及以上學歷；②從事艾滋病及重癥醫(yī)學科臨床治療、護理或護理管理工作≥5 年。根據(jù)證據(jù)應用的FAME 原則[可行性(feasibility,F)、適宜性(appropriateness，A)、臨床意義(meaningfulness,M)、有效性（effectiveness,E）]，對所匯總證據(jù)進行審查，最終形成艾滋病機械通氣病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)管理方案。

1.1.2 構(gòu)建艾滋病機械通氣病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)管理方案實施小組 選取南寧市某三級甲等傳染病?？漆t(yī)院ICU 為研究場所，以艾滋病機械通氣病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)管理為研究主題，組建早期腸內(nèi)營養(yǎng)管理小組，共13 名成員，包括ICU 護士長、營養(yǎng)治療師、ICU 及感染科?？漆t(yī)生、ICU 及康復?？谱o士，全體成員均已完成艾滋病生理、病理、重癥營養(yǎng)支持治療等相關理論及技能培訓及考核。其中營養(yǎng)師、ICU ?？漆t(yī)生及康復?？谱o士均獲得相關專科資質(zhì)認證證書。護士長負責艾滋病機械通氣病人腸內(nèi)營養(yǎng)方案實施管理、實施過程質(zhì)量控制及人員培訓，ICU 及感染科醫(yī)師、營養(yǎng)師負責根據(jù)病人具體情況進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持方案的制定及調(diào)整，ICU ?？谱o士負責進行營養(yǎng)風險評估、喂養(yǎng)耐受性評估、干預措施實施，康復?？谱o士負責病人早期功能鍛煉措施的實施。

2 臨床應用

2.1 應用對象選擇及分組 選取2019年1月—2020年12 月南寧市某三級甲等傳染病?？漆t(yī)院ICU 收治的行機械通氣治療的艾滋病病人80 例。納入標準：①年齡18～85 歲；②艾滋病診斷符合《中國艾滋病診療指南（2018 年版）》診斷標準[12]；③營養(yǎng)風險篩查≥3 分；④留置胃管或空腸營養(yǎng)管，需腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療；⑤研究期間發(fā)生嚴重呼吸衰竭進行氣管插管機械通氣治療，機械通氣時間≥72 h；⑥平均動脈壓≥65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。排除標準：①存在活動性上消化道出血、腸梗阻等腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證；②顱腦損傷病人；③腹部手術(shù)后病人；④拒絕留置胃管/腸管的病人；⑤禁食者。采用隨機數(shù)字表法將病人隨機分為觀察組40 例和對照組40 例。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準[倫理審批號：2019（39）]，病人或家屬均簽署知情同意書。

2.2 應用方法 兩組病人機械通氣治療選用呼吸機型號均為PB840，呼吸機模式為同步間歇指令通氣模式。給予病人艾滋病相關治療，包括：嚴密監(jiān)測生命體征，抗病毒治療，積極抗感染，維持血壓、血糖穩(wěn)定，改善循環(huán)功能，糾正電解質(zhì)紊亂等。在取得病人及家屬知情同意后，于機械通氣24 h 內(nèi)遵醫(yī)囑給予留置胃管或鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)鼻飼治療。腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑均為瑞素（國藥準字H20020588，生產(chǎn)企業(yè)：華瑞制藥有限公司，規(guī)格：500 mL），合并糖尿病的病人改為瑞代(國藥準字H20020588，生產(chǎn)企業(yè)：華瑞制藥有限公司，規(guī)格：500 mL），目標營養(yǎng)量設定104.6 kJ/(kg·d)[13]。對照組按照傳統(tǒng)腸內(nèi)營養(yǎng)治療、護理方案實施各項護理措施，包括遵醫(yī)囑給予間歇重力滴注腸內(nèi)營養(yǎng)液。營養(yǎng)液溫度維持38～40 ℃，每次250～500 mL，每天4～6 次，速度25～30 mL/h。如喂養(yǎng)過程發(fā)生腹痛、腹瀉、嘔吐和胃潴留等喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象，匯報醫(yī)生后遵醫(yī)囑給予對癥處理。如癥狀仍無緩解，則給予停止腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。觀察組在采取腸內(nèi)營養(yǎng)治療、護理常規(guī)基礎上，實施艾滋病機械通氣病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)管理方案。

2.2.1 早期腸內(nèi)營養(yǎng)管理方案的實施 觀察組病人行機械通氣治療24 h 內(nèi)即實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)管理方案，具體方案如下。①實施前評估：實施腸內(nèi)營養(yǎng)治療的艾滋病機械通氣病人入院8 h 內(nèi)由護理人員和主治醫(yī)師使用營養(yǎng)風險篩查工具（Nutrition Risk Screening 2002,NRS2002）完成評估，對NRS2002 評分≥3 分者結(jié)合病人病情進行營養(yǎng)制劑種類、營養(yǎng)介入時機判定、制定腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)方案。②喂養(yǎng)方式改良：床邊盲插置入鼻胃管，如胃內(nèi)容物≥500 mL 則在床邊B 超引導下同時置入鼻空腸營養(yǎng)管，實行胃腸減壓聯(lián)合幽門后喂養(yǎng)雙重置管策略。采用腸內(nèi)營養(yǎng)泵通過腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng)勻速泵入方式輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液，起始輸注速度為20～30 mL/h，逐漸增加至40～60 mL/h，最大速度不超過150 mL/h。按照104.6 kJ/(kg·d)計算能量需求，第1 天為目標量的25%，每日遞增25%，72 h 內(nèi)達到目標量的70%，72 h 后達到目標量80%～100%。③腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評估與管理：按照重癥病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性分級與護理措施[14]，結(jié)合臨床實際情況，將腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性分級與護理管理方案導入護理電子病歷信息系統(tǒng)，6 h 進行1 次評估，評估內(nèi)容包括腹痛、腹脹、腹瀉、胃潴留、嘔吐、誤吸、消化道出血和腸鳴音等臨床征象。根據(jù)量化評估結(jié)果及風險等級情況實施個性化護理干預。④早期目標導向鎮(zhèn)靜應用：使用躁動-鎮(zhèn)靜評分（Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS）實施早期目標導向鎮(zhèn)靜管理。在有效范圍內(nèi)使用最小藥物劑量維持淺鎮(zhèn)靜目標，維持RASS 評分-2～1 分。⑤功能鍛煉及腹部按摩：腸內(nèi)營養(yǎng)期間，康復?？谱o士根據(jù)病人具體情況實施功能鍛煉及腹部按摩。對RASS評分≤-2 分或意識障礙病人，使用空氣壓力泵進行足泵充氣運動等被動肢體功能鍛煉，每日2 次，每次30 min；指導RASS 評分-1～1 分或清醒病人進行抬臀運動、空中搭車等主動床上肢體功能鍛煉，每日2次，每次10 min。胃內(nèi)容物≥500 mL 病人給予腹部按摩，床頭抬高30°～45°，取平臥位，腹部放松，護士將手掌置于病人腹部，以順時針方向按摩，每日2 次，每次15 min[15]。⑥心理干預：加強心理護理，給意識清醒病人講解營養(yǎng)治療的目的、意義、實施方法、留置時間和注意事項，提高病人對腸內(nèi)營養(yǎng)的認識，減輕焦慮、緊張等負性心理。⑦全程質(zhì)量控制：規(guī)范腸內(nèi)營養(yǎng)操作流程，加強護士營養(yǎng)支持知識技能培訓及質(zhì)量監(jiān)測，控制營養(yǎng)液溫度38～40 ℃，操作過程避免腸內(nèi)營養(yǎng)液及輸注器具的污染，床頭抬高30°～45°，每日口腔護理4～6 次，溫水脈沖式?jīng)_洗鼻胃管或鼻空腸管4 h 1 次。

2.2.2 病區(qū)環(huán)境感染控制管理 ①醫(yī)護人員防護隔離：接觸病人分泌物、排泄物時采取接觸隔離措施，戴具有防滲透性能的口罩、護目鏡或一次性面屏，穿一次性防滲透隔離衣。侵襲性診療、護理操作過程中，使用安全型醫(yī)用銳器，以防刺傷。②環(huán)境及物體表面消毒隔離：每日使用1 000 mg/L 含氯消毒劑擦拭病區(qū)地面及高頻接觸物體表面，每次30 min。每日使用75%乙醇擦拭儀器表面，每日2 次，每次＞10 min。③醫(yī)療廢物處置：病人所產(chǎn)生的醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》規(guī)定進行處置，使用后的銳器直接投入防滲漏銳器盒進行安全處置，引流物、分泌物根據(jù)容量按2 000 mg/L 濃度放置含氯消毒劑泡騰片浸泡30 min后，倒入醫(yī)院污水處理系統(tǒng)處置。

2.3 效果評價

2.3.1 評價指標 ①干預后第7 天、第14 天營養(yǎng)及免疫指標；②腸內(nèi)營養(yǎng)7 d 喂養(yǎng)達標率；③腸內(nèi)營養(yǎng)7 d 內(nèi)喂養(yǎng)中斷率；④70%目標喂養(yǎng)量達標時間；⑤干預14 d后腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受癥狀發(fā)生率；⑥機械通氣時間；⑦ICU 住院時間。

2.3.2 資料收集方法 干預后第7 天、第14 天抽取病人靜脈血，送醫(yī)院感染性疾病臨床檢驗中心，于8 h 內(nèi)測定病人血清清蛋白、血紅蛋白和CD4＋T 淋巴細胞計數(shù)。由經(jīng)過培訓的課題組成員采用雙人核查的方式，使用電子表格收集記錄腸內(nèi)營養(yǎng)第7 天喂養(yǎng)熱量達標率、喂養(yǎng)中斷率、病人不耐受發(fā)生情況。7 d 喂養(yǎng)熱量達標定義為病人在ICU 住院第7 天實際攝入熱量/醫(yī)囑目標攝入量×100%（≥80.0%）[16]，腸內(nèi)營養(yǎng)7 d 喂養(yǎng)熱量達標率（%）=7 d 喂養(yǎng)熱量達標例數(shù)/喂養(yǎng)總例數(shù)×100%[17]；喂養(yǎng)中斷定義為實施持續(xù)喂養(yǎng)過程中中斷時間≥15 min[18]，7 d 內(nèi)喂養(yǎng)中斷率=喂養(yǎng)中斷例數(shù)/喂養(yǎng)總例數(shù)×100%[17]；腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的癥狀包括嘔吐和/或反流、腹瀉、腸鳴音減弱或消失、誤吸、胃潴留和胃腸道出血。腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受癥狀發(fā)生率=發(fā)生喂養(yǎng)不耐受例數(shù)/實施腸內(nèi)營養(yǎng)治療總例數(shù)×100%。腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受定義：嘔吐和（或)反流指病人腸內(nèi)營養(yǎng)24 h 內(nèi)口腔中出現(xiàn)營養(yǎng)液或胃管營養(yǎng)液外溢≥1 次；腹瀉指排便次數(shù)增多，每日≥3 次，或每天糞便總量≥200 g，糞質(zhì)不成形，糞便含水量≥80%；腸鳴音減弱或消失指腹部聽診5 min 內(nèi)腸鳴音≤1 次；便秘指3 d 無自主排便或排便量＜50 g；胃潴留指腸內(nèi)營養(yǎng)治療期間，24 h 內(nèi)回抽胃內(nèi)液體的總量≥1 000 mL；胃腸道出血指嘔吐物或糞便中出現(xiàn)肉眼可見血性液體，潛血試驗陽性。

2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗；正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標準差（±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組病人一般資料比較 本研究納入病人80 例，研究過程中觀察組脫落2 例、對照組脫落3 例，脫落原因為家屬放棄治療或入住ICU 72 h 后死亡。最終觀察組納入38 例，對照組納入37 例。兩組病人一般情況比較見表1。

表1 兩組病人一般情況比較

3.2 兩組病人干預第7 天和第14 天營養(yǎng)及免疫指標比較（見表2）

表2 兩組病人干預第7 天和第14 天營養(yǎng)及免疫指標比較

3.3 兩組病人干預7 d 后腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)熱量達標率、喂養(yǎng)中斷率、機械通氣時間、ICU 住院時間及70%目標喂養(yǎng)量達標時間比較（見表3)

表3 兩組病人干預后7 d 腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)熱量達標率、喂養(yǎng)中斷率、70%目標喂養(yǎng)量達標時間、機械通氣時間和ICU 住院時間比較

3.4 兩組病人干預14 d 腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受發(fā)生情況比較（見表4)

表4 兩組病人干預14 d 腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受發(fā)生情況比較

4 討論

4.1 艾滋病機械通氣病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)管理方案的科學性與可靠性 本研究通過循證方法學進行系統(tǒng)的文獻檢索和質(zhì)量評價，依據(jù)國內(nèi)外危重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)相關指南，初步擬訂喂養(yǎng)方案，較對照組經(jīng)驗式管理更加科學、嚴謹、規(guī)范。研究小組成員包括腸內(nèi)營養(yǎng)領域?qū)＜?、感染病學專家、?？谱o士、循證方法學專家，具有較好的代表性。采用多學科合作模式促進醫(yī)生、護理人員及營養(yǎng)治療師等臨床各專業(yè)人員的有效溝通，艾滋病機械通氣病人腸內(nèi)營養(yǎng)管理方案得以實施，醫(yī)療資源得到合理利用。

4.2 早期腸內(nèi)營養(yǎng)管理方案的實施可以降低艾滋病機械通氣病人喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率 HIV 造成的機體免疫系統(tǒng)損害，導致艾滋病病人易合并多種機會性感染，病情迅速惡化，并發(fā)急性呼吸衰竭。機械通氣是目前治療艾滋病危重癥病人的主要治療手段之一。艾滋病危重病人在進行有創(chuàng)機械通氣治療過程中，為減少病人與呼吸機對抗，提高病人使用呼吸機的依從性，臨床常選擇鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛聯(lián)合肌松類藥物治療[19]，但鎮(zhèn)靜肌松類藥物的長期使用可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)及吞咽反射，導致腸蠕動減慢，舒張咽食管下括約肌引起誤吸等不耐受癥狀[20]。有研究報道，機械通氣導致病人喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率為80.2%～85.0%[21]。臨床治療過程中病人常因腸道不耐受而被迫中斷腸內(nèi)營養(yǎng)治療，導致各類營養(yǎng)物質(zhì)供給不足，最終導致艾滋病病人出現(xiàn)嚴重營養(yǎng)不良。本研究以循證證據(jù)為依據(jù)，通過多學科團隊合作，從多個維度完善優(yōu)化喂養(yǎng)方案，改良間接重力滴注喂養(yǎng)方法在持續(xù)輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液的基礎上，對出現(xiàn)腸道喂養(yǎng)不耐受病人，實施胃腸減壓聯(lián)合幽門后喂養(yǎng)雙重置管策略，有利于降低病人嘔吐、反流及誤吸發(fā)生率，從而減少喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生，與文獻報道的結(jié)果[22-23]一致。早期目標導向型鎮(zhèn)靜是滴定式最小化鎮(zhèn)靜策略的體現(xiàn)[24]。由醫(yī)護人員對病人進行鎮(zhèn)靜深度的動態(tài)評估并調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量，以達到最小化鎮(zhèn)靜，最大限度地減少鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類藥物的使用，避免過度鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛對病人胃腸功能造成不良影響。腹部按摩在一定程度上可改變腹內(nèi)壓，減少腸內(nèi)營養(yǎng)導致的大便失禁、腹脹、胃潴留和嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究使用文獻報道的重癥病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性分級與護理措施管理方案[14]，在循證方法學的基礎上對耐受風險級別進行細化分級，更易于醫(yī)護人員對病人腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性進行動態(tài)評估、識別，并采取預見性護理干預措施，及時調(diào)整喂養(yǎng)方案，較傳統(tǒng)的醫(yī)護人員主觀評估更具客觀性及可操作性，從而提高病人對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受度，最大限度地保證腸內(nèi)營養(yǎng)治療的順利實施。本研究觀察組干預14 d 后腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受發(fā)生率、7 d內(nèi)喂養(yǎng)中斷率及70%目標喂養(yǎng)量達標時間較對照組明顯下降，腸內(nèi)營養(yǎng)7 d 喂養(yǎng)熱量達標率及干預14 d 后血清清蛋白升高，說明早期腸內(nèi)營養(yǎng)管理方案的實施有利于提高艾滋病機械通氣病人腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性，減少腸道菌群失調(diào)及細菌易位而導致的對腸道黏膜屏障功能的損害，促進病人喂養(yǎng)目標的實現(xiàn)，一定程度上改善艾滋病機械通氣病人營養(yǎng)狀況。

4.3 早期腸內(nèi)營養(yǎng)管理方案的實施可改善艾滋病病人免疫功能 CD4+T 淋巴細胞是臨床評估艾滋病病人免疫功能的指標之一，病人機體內(nèi)CD4+T 淋巴細胞受到HIV 病毒感染侵襲，CD4+T 淋巴細胞水平進行性下降，造成病人腸道黏膜萎縮，腸道內(nèi)微生態(tài)環(huán)境發(fā)生改變及菌群失調(diào)，導致病人發(fā)生腹瀉，直接影響營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收，出現(xiàn)嚴重營養(yǎng)不良。2016 年美國重癥醫(yī)學會和美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會營養(yǎng)指南[25]提出，腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療能夠減輕腸道黏膜受損，維持其完整性。相關研究結(jié)果顯示：補充適宜的腸內(nèi)營養(yǎng)，能夠調(diào)節(jié)病人自身免疫應答，有效提高機體免疫力，從而改善艾滋病病人臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量[26-29]，這些研究結(jié)果在本研究中基本得到證實。通過早期腸內(nèi)營養(yǎng)方案的實施，觀察組CD4+T 淋巴細胞計數(shù)較對照組明顯提高，提示早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療方案的有效實施，有利于艾滋病病人長期持續(xù)抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療及治療后免疫系統(tǒng)重建，從而優(yōu)化機體免疫系統(tǒng)，緩解病人臨床癥狀，改善病人預后，減少感染發(fā)生，降低病死率。

5 小結(jié)

本研究通過早期腸內(nèi)營養(yǎng)管理模式的建立，有效降低了艾滋病機械通氣病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生，明顯縮短7 d 內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)中斷次數(shù)，從而提高艾滋病機械通氣病人腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)達標率，一定程度上改善艾滋病機械通氣病人營養(yǎng)狀況。研究過程中，觀察組血紅蛋白、機械通氣時間及ICU 住院時間與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義，可能與本研究為前瞻性單中心隨機對照試驗，入組樣本量較少，喂養(yǎng)流程方案推廣實施時間較短有關，研究過程可能存在潛在偏倚，需要多中心、大樣本的研究，并在臨床應用中進一步驗證，不斷豐富完善方案內(nèi)容。艾滋病機械通氣病人多處于急性期狀態(tài)，易受較多臨床治療因素干擾，血紅蛋白值在短時間內(nèi)上升不明顯。今后的研究中可相應增加血清前清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、肌酐等實驗室客觀觀察指標，同時結(jié)合病人臨床癥狀進行進一步論證，得出更可靠的研究結(jié)論，以期改善艾滋病機械通氣病人營養(yǎng)狀況，促進病人康復。