美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)《癌癥幸存者營(yíng)養(yǎng)和身體活動(dòng)指南》解讀

白 雪，甘秀妮，楊睿琦，高 燕，周 雯

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶 400010

癌癥是人類主要死亡原因之一，也是提高病人預(yù)期壽命的一個(gè)重要障礙[1]。研究顯示，全球癌癥發(fā)病和死亡負(fù)擔(dān)呈增加趨勢(shì)[2-4]。根據(jù)聯(lián)合國(guó)與健康相關(guān)的可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)[5]，我國(guó)計(jì)劃到2025 年將非傳染性疾病(包括癌癥)導(dǎo)致的總體過(guò)早死亡減少10%，到2030 年減少30%[6]。我國(guó)癌癥幸存者5 年相對(duì)生存率從2003 年—2005 年的30.9%上升到2012 年—2015 年的40.5%[7]，低于美國(guó)癌癥總體5 年相對(duì)生存率68%[8]。雖然我國(guó)癌癥相對(duì)生存率不斷上升，但癌癥幸存者的營(yíng)養(yǎng)和身體活動(dòng)情況仍存在一定問(wèn)題，應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的重視。越來(lái)越多的證據(jù)表明，病人癌癥治療結(jié)束后，積極鍛煉身體、健康飲食、避免肥胖可以提高長(zhǎng)期生存率[8-10]。此外，行為模式的改變時(shí)間及其他影響癌癥的風(fēng)險(xiǎn)因素（包括吸煙、肥胖）都會(huì)影響癌癥發(fā)病率和死亡率[11]。2022 年3 月，美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)發(fā)布了《癌癥幸存者營(yíng)養(yǎng)和身體活動(dòng)指南》（以下簡(jiǎn)稱《指南》）[12]，目的是為癌癥幸存者、家人及衛(wèi)生保健工作者提供基于證據(jù)的、針對(duì)癌癥病人人體測(cè)量參數(shù)、身體活動(dòng)、飲食和乙醇攝入的建議，以縮短癌癥復(fù)發(fā)、增加新疾病的時(shí)間以及降低癌癥的特異性和總體死亡率?，F(xiàn)對(duì)該指南主要內(nèi)容進(jìn)行解讀，以期為我國(guó)臨床護(hù)理實(shí)踐提供參考。

1 癌癥治療和治療后恢復(fù)期間的營(yíng)養(yǎng)和身體活動(dòng)

美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)為癌癥一級(jí)預(yù)防制定的營(yíng)養(yǎng)和身體活動(dòng)建議廣泛用于接受癌癥治療的幸存者[11,13]。保持正常的體重可以提高癌癥治療耐受性，故自愿監(jiān)測(cè)或非自愿監(jiān)測(cè)體重變化，采取健康行為保持或增加體重非常重要。每個(gè)癌癥病人都有獨(dú)特的飲食、身體活動(dòng)需求，可咨詢衛(wèi)生保健工作者，了解飲食相互作用，進(jìn)行身體活動(dòng)及飲食管理，以改善癌癥治療期間的生活質(zhì)量。

1.1 身體活動(dòng) 雖然有足夠的證據(jù)表明，運(yùn)動(dòng)方案可用于管理癌癥診斷或與治療有關(guān)的副作用，如焦慮、抑郁、身體功能和淋巴水腫，但對(duì)于病人其他癥狀和副作用的管理仍需要更多的證據(jù)[14-15]，與叢明華等[16]研究結(jié)果一致。對(duì)身體活動(dòng)的具體建議包括有氧運(yùn)動(dòng)、阻力訓(xùn)練或兩者的結(jié)合，以達(dá)到預(yù)期的益處，與王自盼等[17]研究結(jié)果相似。運(yùn)動(dòng)可以改善癌癥病人治療的耐受性[18]和反應(yīng)[19]，盡管目前的證據(jù)還不足以做出任何建議，但大多數(shù)研究支持運(yùn)動(dòng)對(duì)正在接受癌癥治療的人是安全的。對(duì)于癌癥病人來(lái)說(shuō)，治療期間尋求醫(yī)療評(píng)估，了解個(gè)人鍛煉計(jì)劃非常重要[14-15]。健康指導(dǎo)對(duì)癌癥病人制定安全、有效的鍛煉計(jì)劃很有價(jià)值，可以根據(jù)癌癥診斷或治療進(jìn)行適當(dāng)修改。治療期間和治療后采取的干預(yù)措施應(yīng)該是個(gè)性化的和實(shí)際可行的，并應(yīng)得到科學(xué)支持[14-15]。

1.2 飲食和營(yíng)養(yǎng) 營(yíng)養(yǎng)護(hù)理計(jì)劃包括：指定醫(yī)療保健團(tuán)隊(duì)中專人負(fù)責(zé)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，篩查營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生情況，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)方面的身體評(píng)估，實(shí)施醫(yī)療營(yíng)養(yǎng)治療干預(yù)措施，持續(xù)監(jiān)測(cè)干預(yù)效果[20-21]。雖然癌癥診斷和治療進(jìn)展改善了臨床結(jié)果，但由于病人癥狀和治療相關(guān)的副作用無(wú)法維持足夠的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是常見的，可能會(huì)對(duì)整體臨床結(jié)果產(chǎn)生負(fù)面影響[22-23]。2017 年，歐洲腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)發(fā)布了最新指南，為腫瘤科保健醫(yī)生/注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師規(guī)劃癌癥治療相關(guān)的護(hù)理提供了建議[24-25]?；谧罴炎C據(jù)，對(duì)新輔助治療和輔助治療提出以下建議。①對(duì)正在接受治療和/或在流動(dòng)診所接受隨訪的人，應(yīng)使用有效的工具（如營(yíng)養(yǎng)不良篩查工具[24]）持續(xù)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查；②有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的人應(yīng)由注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師評(píng)估，并開設(shè)個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)咨詢課程，所有干預(yù)措施應(yīng)定期監(jiān)測(cè)實(shí)施效果；③癌癥幸存者需要維持足夠的營(yíng)養(yǎng)攝入，識(shí)別和管理與腫瘤和/或治療有關(guān)的對(duì)營(yíng)養(yǎng)攝入有負(fù)面影響的癥狀[24,26]；④如果口服攝入的營(yíng)養(yǎng)不足以滿足能量消耗以及蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)的推薦攝入量，應(yīng)使用口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑[24-26]；⑤如果營(yíng)養(yǎng)攝入仍不足，應(yīng)考慮營(yíng)養(yǎng)支持策略，如腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)方案，如果腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是禁忌證，考慮腸外營(yíng)養(yǎng)支持，以滿足營(yíng)養(yǎng)需求[24,26]。美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)和美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)發(fā)布的指南概述了飲食、營(yíng)養(yǎng)和身體活動(dòng)建議[15,20-21]，重點(diǎn)包括：①建議采取健康的飲食模式，從動(dòng)物性和植物性食物中選擇足夠的宏量營(yíng)養(yǎng)素和微量營(yíng)養(yǎng)素，優(yōu)先選擇植物性食物；②注意治療期間和治療后過(guò)度使用和濫用膳食補(bǔ)充劑的問(wèn)題；③遵守食品安全程序，避免食源性疾病的發(fā)生；④盡可能多地進(jìn)行身體活動(dòng)。

2 癌癥幸存者營(yíng)養(yǎng)和身體活動(dòng)的建議和證據(jù)摘要

癌癥幸存者可以從飲食和身體活動(dòng)評(píng)估和咨詢中受益，包括從確診治療到確診后的長(zhǎng)期健康生存。2022 年美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)發(fā)布的《癌癥幸存者飲食和活動(dòng)指南》對(duì)癌癥幸存者的一般性建議：①確診后，營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和咨詢應(yīng)盡早開始，目的是預(yù)防或解決營(yíng)養(yǎng)缺乏，保持肌肉質(zhì)量，管理可能對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況產(chǎn)生不利影響的治療副作用。②身體活動(dòng)的評(píng)估和咨詢應(yīng)在確診后盡早開始，目的是幫助病人為耐受和應(yīng)對(duì)治療做好準(zhǔn)備，管理一些與癌癥有關(guān)的癥狀和治療相關(guān)的副作用。改善癌癥病人長(zhǎng)期健康和增加生存可能性的建議：①避免肥胖，通過(guò)飲食和身體活動(dòng)保持或增加肌肉質(zhì)量；②在考慮癌癥類型、病人健康、治療方式以及癥狀和副作用情況下，定期進(jìn)行身體鍛煉；③遵循健康飲食模式，滿足病人營(yíng)養(yǎng)需求并符合預(yù)防慢性疾病的建議；④遵循美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)關(guān)于預(yù)防癌癥的飲食和身體活動(dòng)指南的一般性建議，以降低患新癌癥的風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)咨詢可以幫助控制治療相關(guān)的副作用，如惡心、嘔吐和食欲減退，從而防止由這些副作用引起的營(yíng)養(yǎng)缺乏和肌肉質(zhì)量下降。許多癌癥幸存者在治療前、治療期間和治療后都能進(jìn)行鍛煉，但在大手術(shù)或干細(xì)胞移植后，可能會(huì)有一些短期的限制。癌癥病人治療期間和治療后進(jìn)行身體活動(dòng)可以改善焦慮、抑郁、疲勞癥狀，提高身體機(jī)能和健康相關(guān)的生活質(zhì)量，這與王自盼等[17]研究結(jié)果相似。美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)院提供了關(guān)于特定運(yùn)動(dòng)量的有氧訓(xùn)練和阻力訓(xùn)練的指導(dǎo)，可以改善常見的與癌癥有關(guān)的健康結(jié)果[15]?？紤]病人的健康狀況和與治療有關(guān)的癥狀和副作用，可能需要對(duì)個(gè)人的身體活動(dòng)建議進(jìn)行調(diào)整，因?yàn)榭赡軙?huì)影響病人的運(yùn)動(dòng)耐力和安全性，最終目的是達(dá)到身體活動(dòng)建議（每周150～300 min 的中等強(qiáng)度身體活動(dòng)或每周75～150 min 的高強(qiáng)度身體活動(dòng)，以及每周2 d 或以上的肌肉強(qiáng)化活動(dòng)）。研究顯示，沒有足夠的證據(jù)表明，乙醇攝入量與所有癌癥類型的總死亡率和特定癌癥死亡率之間存在關(guān)聯(lián)，故沒有理由提出專門針對(duì)癌癥幸存者的一般性建議。但有些類型的癌癥已經(jīng)觀察到這種關(guān)聯(lián)。避免飲酒是預(yù)防癌癥的建議之一，與降低癌癥幸存者患新癌癥的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，與何鳳蝶等[27]研究結(jié)果相似。美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)預(yù)防癌癥飲食和身體活動(dòng)指南：①達(dá)到并保持健康體重，將體重控制在健康范圍內(nèi)，避免成年后體重增加。②保持身體活動(dòng)，成年人每周應(yīng)進(jìn)行150～300 min 的中等強(qiáng)度身體活動(dòng)或75～150 min 的劇烈身體活動(dòng)，盡量達(dá)到或超過(guò)300 min 的上限是理想的；兒童和青少年每天至少應(yīng)進(jìn)行1 h 中等強(qiáng)度或高強(qiáng)度的活動(dòng)；多動(dòng)少坐。③在所有年齡段都要遵循健康的飲食模式，包括營(yíng)養(yǎng)含量高，有助于達(dá)到和保持正常體重的食物，如各種蔬菜——深綠色、紅色和橙色蔬菜；富含纖維的豆類(豆類和豌豆)；水果，尤其是各種顏色的完整水果；全谷類食品。健康的飲食模式限制或不包括紅肉和加工肉類、含糖飲料、高度加工食品和精制谷物產(chǎn)品。④最好不要喝酒，喝酒的人應(yīng)該限制飲酒量，女性每天不超過(guò)1 杯[1 杯指12 盎司(1 盎司=28.350 g)普通啤酒、5 盎司葡萄酒或1.5 盎司80 度蒸餾酒]，男性每天不超過(guò)2 杯。該推薦與李增寧等[28]研究結(jié)果相似。表1 列出了特定癌癥類型確診后的肥胖、身體活動(dòng)、飲食和乙醇的證據(jù)總結(jié)。在總結(jié)研究結(jié)果時(shí)，只列出了符合納入指南方法學(xué)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。提醒人們注意許多癌癥類型缺乏高質(zhì)量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，需要更多的研究來(lái)推進(jìn)未來(lái)的建議。

表1 確診后癌癥幸存者肥胖、身體活動(dòng)、飲食和乙醇相關(guān)指南證據(jù)總結(jié)（2022 年）

3 影響癌癥幸存者遵守身體活動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)指南的問(wèn)題

健康的飲食行為和身體活動(dòng)對(duì)生活質(zhì)量和癌癥治療相關(guān)癥狀產(chǎn)生積極的影響，如運(yùn)動(dòng)可以提高生活質(zhì)量[29]，改善疲勞等特定癥狀[30]。有組織的鍛煉計(jì)劃可能是癌癥治療后改善心血管健康的一種策略[31]。一些研究已經(jīng)證實(shí)，堅(jiān)持癌癥幸存者身體活動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)的指導(dǎo)方針，可以改善與健康相關(guān)的生活質(zhì)量[32]，降低代謝綜合征的發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)[33-34]。

3.1 癌癥幸存者的健康促進(jìn)咨詢 在滿足健康行為建議方面，有癌癥史的人不一定比沒有癌癥史的同齡人能夠更好地遵循營(yíng)養(yǎng)和身體活動(dòng)指南[35-38]。原因可能是：在評(píng)估和咨詢幸存者飲食[39]、乙醇攝入量[40]和身體活動(dòng)[14,41]方面存在差距。即使是那些已知心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素的癌癥幸存者也沒有與他們的醫(yī)療服務(wù)提供者討論健康促進(jìn)問(wèn)題[42]。咨詢師應(yīng)根據(jù)病人的健康水平和計(jì)算能力制定相應(yīng)的溝通策略，提高信息的可獲得性。健康知識(shí)水平受到許多因素的影響，如年齡、教育、認(rèn)知能力和語(yǔ)言等。與年輕人相比，老年人的健康知識(shí)水平和計(jì)算能力可能更有限[43]。

3.2 癌癥晚期和長(zhǎng)期影響成為遵守指南的障礙 癌癥幸存者中堅(jiān)持美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)指南是次優(yōu)的。一項(xiàng)對(duì)乳腺癌幸存者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，只有中度依從性[44]。飲食和身體活動(dòng)指南建議不嚴(yán)格遵守的原因是多種多樣的。在某種程度上，他們可能與那些沒有癌癥史的人沒有區(qū)別，如社會(huì)人口因素、時(shí)間或資源獲取。然而，癌癥的晚期和長(zhǎng)期影響本身可能會(huì)成為采取健康行為的障礙，并在癌癥幸存者群體中被忽視。最近的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，癌癥治療的后期和長(zhǎng)期影響可能會(huì)掩蓋其他障礙[45]，對(duì)實(shí)施身體活動(dòng)建議來(lái)說(shuō)可能尤其如此[45-48]。周圍神經(jīng)病變、缺血性壞死后遺癥、心肌病或其他功能障礙如部分肢體截肢或淋巴水腫，可能為某些類型的身體活動(dòng)提供獨(dú)特的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 病人報(bào)告結(jié)果的作用 癌癥及其治療晚期和長(zhǎng)期影響范圍很廣，加上采用健康飲食和身體活動(dòng)行為的重要性，有必要采取個(gè)性化方法評(píng)估可能的障礙[49-50]。預(yù)康復(fù)是一種積極、主動(dòng)的癌癥治療方法[51]，側(cè)重于使用基線評(píng)估幫助護(hù)理人員指導(dǎo)病人護(hù)理以改善干預(yù)結(jié)果。雖然干預(yù)專注于改善癌癥治療的短期結(jié)果，但目前預(yù)康復(fù)干預(yù)在幫助幸存者提高康復(fù)長(zhǎng)期結(jié)果方面有一定的局限性。預(yù)康復(fù)與治療后的康復(fù)工作相結(jié)合，可更有效地減少發(fā)病率和不良臨床結(jié)果[52]。

4 社區(qū)對(duì)幸存者營(yíng)養(yǎng)和身體活動(dòng)的影響

社區(qū)和臨床環(huán)境因素影響人們的飲食和身體活動(dòng)，這些因素對(duì)癌癥幸存者和普通人群的健康行為有著相似的影響。影響因素包括獲得健康食品選擇的機(jī)會(huì)，支持鍛煉和宣傳低營(yíng)養(yǎng)/高能量密度食品和乙醇的資源/設(shè)施有限，以及阻礙身體活動(dòng)的建筑環(huán)境。其中一些因素對(duì)癌癥幸存者來(lái)說(shuō)可能尤其嚴(yán)重，如癌癥診斷、治療和生存的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)可能會(huì)導(dǎo)致食物不安全，無(wú)法獲得健康食品或負(fù)擔(dān)不起鍛煉、營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃或咨詢。癌癥幸存者可能很難找到滿足他們癌癥診斷后獨(dú)特需求的項(xiàng)目。為了解罹患癌癥后的健康行為，許多幸存者通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)獲取信息[53-54]。但互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)站上，尤其是社交媒體網(wǎng)站上存在大量錯(cuò)誤信息[55-56]，癌癥幸存者很難在網(wǎng)上獲得可靠的營(yíng)養(yǎng)信息[54]，而且特別容易被那些聲稱特定行為改變可以治愈癌癥或延長(zhǎng)生存期的說(shuō)法所傷害。

5 促進(jìn)癌癥幸存者共享健康促進(jìn)活動(dòng)的方法

第一，必須齊心協(xié)力，在腫瘤學(xué)和初級(jí)保健專業(yè)人員中推廣有關(guān)飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)癌癥幸存者益處的教育。第二，可以在臨床環(huán)境中使用已經(jīng)提出的策略，幫助照顧癌癥幸存者的團(tuán)隊(duì)評(píng)估和促進(jìn)健康行為，包括開發(fā)系統(tǒng)定期評(píng)估癌癥病人的行為，建議癌癥幸存者參與改善其飲食、活動(dòng)和相關(guān)的癌癥預(yù)防健康行為[57-58]。癌癥治療前啟動(dòng)的癌癥預(yù)康復(fù)、癌癥治療中和治療后的腫瘤康復(fù)，心肺腫瘤康復(fù)主張使用基線評(píng)估，幫助、指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員制訂結(jié)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)方案(也可能包括飲食建議)[59]。第三，信息技術(shù)可以起到促進(jìn)飲食和運(yùn)動(dòng)咨詢及干預(yù)的協(xié)調(diào)作用。如電子健康記錄可以有綜合提示，詢問(wèn)病人關(guān)于運(yùn)動(dòng)的情況和/或提供算法的鏈接，參考適當(dāng)水平的運(yùn)動(dòng)監(jiān)督[58]。此外，電子健康記錄可以內(nèi)置決策支持工具指導(dǎo)轉(zhuǎn)診接觸點(diǎn)，擴(kuò)大衛(wèi)生保健專業(yè)人員的隊(duì)伍，包括腫瘤護(hù)士、注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)生理學(xué)家和康復(fù)專家，促進(jìn)轉(zhuǎn)診。遠(yuǎn)程醫(yī)療可以通過(guò)專業(yè)人員遠(yuǎn)程咨詢發(fā)揮更大的作用，但專業(yè)人員在農(nóng)村或服務(wù)不足地區(qū)的人數(shù)可能有限[60]。

6 小結(jié)

美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)發(fā)布的《癌癥幸存者營(yíng)養(yǎng)和身體活動(dòng)指南》主要面向癌癥幸存者以及為癌癥幸存者及其家人提供護(hù)理的衛(wèi)生保健工作者，指南介紹了癌癥幸存者人體測(cè)量參數(shù)，身體活動(dòng)、飲食和乙醇攝入建議，影響病人遵守身體活動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)指南的問(wèn)題，社區(qū)對(duì)癌癥幸存者營(yíng)養(yǎng)和身體活動(dòng)的影響，促進(jìn)癌癥幸存者共享健康促進(jìn)活動(dòng)的方法。建議臨床醫(yī)護(hù)人員結(jié)合國(guó)內(nèi)癌癥幸存者的具體情況，制定合適的營(yíng)養(yǎng)和身體活動(dòng)方案，改善癌癥幸存者的生活質(zhì)量和健康結(jié)局。