《時(shí)病論》從伏氣論治冬季咳嗽的理論與臨床探析

王振洲，張思超

（山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250355）

冬季流感臨床表現(xiàn)以咳嗽多見(jiàn)，現(xiàn)行《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材對(duì)于咳嗽多從外感或內(nèi)傷分類(lèi)，但相對(duì)于以季節(jié)變化及咳嗽的痰液量質(zhì)變化來(lái)辨證治咳而言，缺少辨證優(yōu)勢(shì)。清代雷豐《時(shí)病論》基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》伏氣理論，將冬季流感咳嗽從伏氣論治，頗有臨床指導(dǎo)意義。

1 理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，參合喻昌論燥

清代雷豐，字少逸，勤于實(shí)踐，善于思考，融以個(gè)人心得撰著《時(shí)病論》。此書(shū)以《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》“冬傷于寒，春必溫?。淮簜陲L(fēng)，夏生饗泄；夏傷于暑，秋必痎瘧；秋傷于濕，冬生咳嗽”為全書(shū)綱領(lǐng)。其中對(duì)冬季咳嗽的論治源于“秋傷于濕，冬生咳嗽”。

雷豐在《時(shí)病論》“秋傷于濕冬生咳嗽大意”謂：“西昌喻嘉言先生疑濕字之訛，改作秋傷于燥，發(fā)明秋燥之論，雖有悖經(jīng)之罪，然亦因乎六氣起見(jiàn)也”［1］155。“喻氏論燥，殆在乎秋分、寒露、霜降燥金主氣之候”［1］155。喻嘉言認(rèn)為，春分以后之濕，秋分以后之燥，各司其政。“今指秋月之燥為濕，是必指夏月之熱為寒然后可”［2］。“因時(shí)令而治時(shí)病，因時(shí)病而用時(shí)方”的核心觀念是對(duì)自然與人關(guān)系的探討。自然氣候微小的變化對(duì)人卻有巨大影響。雷豐結(jié)合這一理念，把其理論進(jìn)行深化，取法喻昌《醫(yī)門(mén)法律》中所提出的“秋燥論”，制定了相應(yīng)的冬季伏邪咳嗽，抓住肺臟重在“潤(rùn)”的辨治思路，針對(duì)其季節(jié)時(shí)令變化對(duì)人的直接影響（六淫外感）或間接影響（伏邪傷正），制定了相應(yīng)的用藥之法。

“秋傷于濕，冬生咳嗽”，考其大意，六氣之中，濕氣在乎秋令。故經(jīng)謂“秋傷于濕”。濕土之氣，內(nèi)應(yīng)乎脾，脾土受濕，不司運(yùn)化，內(nèi)濕釀成痰飲，上襲于肺，遂發(fā)為咳嗽［3］。故雷豐根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“秋初傷濕”理論制定了相應(yīng)咳嗽抓住脾以治肺的治法，重在祛除伏痰留飲。

2 冬咳伏燥伏濕，臟腑不越肺脾

雷豐論治冬季咳嗽，認(rèn)為肺脾兩太陰最為關(guān)鍵，通過(guò)溫脾以保肺之氣不受寒水之欺。其在《時(shí)病論》“秋傷于濕冬生咳嗽大意”中說(shuō)：“竊謂秋初傷濕不即發(fā)者，濕氣內(nèi)釀成痰，痰襲于肺而作嗽，名曰痰嗽，治宜理脾為主，滲濕為佐。如秋季未傷燥，不即發(fā)者，燥氣內(nèi)侵乎肺，肺失清降而作咳，名曰干咳，治宜理肺為主，潤(rùn)燥為佐。總之不越兩太陰之治也”。開(kāi)宗明義，言簡(jiǎn)意賅。雷豐在此提出了治療伏氣引發(fā)的冬季咳嗽之法，以土火養(yǎng)肺金，脾火暖則無(wú)生寒痰之憂(yōu)，無(wú)寒痰則肺無(wú)咳恙。

論冬季伏燥咳嗽，雷豐認(rèn)為：“干咳者，乏痰而咳逆也。此因秋分之后，先傷乎燥，燥氣內(nèi)侵乎肺，當(dāng)時(shí)未發(fā)，交閉藏之令乃發(fā)，斯為金寒水冷之咳也。前論秋燥條中，是為燥之新邪；此論干咳，是為燥之伏氣”［1］156。伏燥咳嗽以咳為主，審其病因在于燥邪自口鼻而入，留邪于體內(nèi)，伺機(jī)而發(fā)，待冬季寒冷，燥寒一并而發(fā)，肺受病，而引發(fā)咳嗽。

正如喻昌認(rèn)為燥是金氣，燥極往往能從熱化，這是《素問(wèn)·六微旨大論》所謂“金位之下，火氣承之”，亦即火克金之理，故其重點(diǎn)是在敘述溫燥之氣。喻昌關(guān)于秋燥的論述，對(duì)于后來(lái)溫?zé)釋W(xué)派有一定的影響。如葉桂論述秋燥一癥，頗似春月風(fēng)溫，溫自上受，燥自上傷，均是肺先受?。?］。冬季燥咳的病因一是伏邪，二是燥邪。

論冬季伏濕咳嗽，雷豐認(rèn)為：“秋分以前，先傷于濕，濕氣內(nèi)踞于脾，釀久成痰，痰襲于肺，氣分壅塞，治節(jié)無(wú)權(quán)，直待冬來(lái)，稍感寒氣，初客皮毛，漸入于肺，肺氣上逆，則潛伏之濕痰，隨氣而逆，遂成痰嗽之病矣”［1］156。冬季伏濕咳嗽是因?yàn)闈駳庀钠⑽钢龤?，使其運(yùn)化失司而生痰。痰為實(shí)邪，積少成多?！胺啊敝颍厥腔颊哒龤庀忍?，外淫六邪襲人，無(wú)力鼓邪外透，留而不去。時(shí)日既久，由皮毛、經(jīng)絡(luò)漸漸深入于臟，濕痰死血筑成巢穴，深伏不出，遂成痼疾［5］。雷豐認(rèn)為冬季咳嗽的關(guān)鍵，在辨證上應(yīng)重視“脾肺”，臟腑病則咳嗽生。

3 冬季流感治法組方用藥淺析

3.1 加味二陳法與加減方

加味二陳法主治痰嗽。姚本庵所云：“脾本濕土而性則喜燥，蓋濕極則氣滯不能運(yùn)化矣”［6］。而《時(shí)病論》關(guān)于冬季咳嗽的治療，大量篇幅關(guān)注于伏氣釀痰的學(xué)說(shuō)，更關(guān)注于祛除痰邪從而達(dá)到邪去正自安。雷豐擅長(zhǎng)使用茯苓、半夏配以行氣的陳皮。半夏與茯苓，一為燥一為淡滲，二者配用以救脾土。茯苓補(bǔ)脾能促水濕運(yùn)化，脾運(yùn)旺盛，則濕無(wú)所聚，痰無(wú)由生。半夏溫燥化濕，脾濕去則中焦土燥，水飲無(wú)以生［7］。茯苓、半夏藥對(duì)可用于多種咳嗽的治療。本法之中，雷豐還喜用飴糖和甘草以和中，是其治療冬季流感所致久咳的用藥特色。

加味二陳法加紫蘇梗、前胡。本法在加味二陳法之上加強(qiáng)其解表理肺的功效，因痰嗽致病源于“冬來(lái)寒氣初客皮毛”，故加減原意在于針對(duì)“惡寒發(fā)熱者”而運(yùn)用。紫蘇梗味辛性溫，善散風(fēng)寒。前胡味苦、辛，性微寒，善解肺熱。因立秋之后濕氣內(nèi)居，冬來(lái)感有寒者適用。

加味二陳法加旋覆花、紫蘇子。痰嗽一病，因內(nèi)蘊(yùn)痰濕、外感寒邪而發(fā)。病機(jī)為“伏痰令肺氣分壅塞、治節(jié)無(wú)權(quán)”與“冬寒令肺氣上逆”。若痰多而氣喘者，應(yīng)加重降氣平喘之藥。紫蘇子與旋覆花皆辛溫，均具降氣化痰功效，且紫蘇子還有潤(rùn)腸之功，針對(duì)痰嗽而兼有氣逆而喘者適用。

3.2 溫潤(rùn)辛金法與加減方

溫潤(rùn)辛金法主治無(wú)痰之干咳。雷豐謂：“肺屬辛金，金性剛燥，所以惡寒涼而喜溫潤(rùn)也?！鄙朴谑褂妹圩陷?、蒸百部以溫潤(rùn)肺。張山雷《本草正義》言：“紫菀，柔潤(rùn)有余，雖曰苦辛而溫，非暴烈可比，專(zhuān)能開(kāi)泄肺郁，定咳降逆，宣通窒滯，兼疏肺家氣血。”繆希雍《本草經(jīng)疏》言：“百部根，苦而下泄，故善降肺氣，升則喘嗽，故善治咳嗽上氣。能散肺熱，故《藥性論》主潤(rùn)益肺?！卑俨?、紫菀相配使用，從四氣五味和升降浮沉分析，兩者屬于溫溫配對(duì)，但溫而不燥，合用可增強(qiáng)療效［8］。百部、紫菀經(jīng)炮制后，苦寒之性不顯，且雷豐用量極小，二者各僅取一錢(qián)，相配用于治療冬季伏邪咳嗽，取“中庸”之意也。冬季流感所致久咳病機(jī)復(fù)雜，寒熱錯(cuò)雜，如用藥有偏性，則更加增加了治療難度。

溫潤(rùn)辛金法加旋覆花、橘絡(luò)。溫潤(rùn)辛金法針對(duì)燥之伏氣，體現(xiàn)雷豐治肺重視協(xié)調(diào)肝肺關(guān)系的重要思想。因針對(duì)干咳而兼有“胸脅痛者”而加減。因肝生理位置居脅下，而膽又附于肝，且兩者經(jīng)脈分布于兩脅之中，故干咳而“胸脅痛者”，應(yīng)注意肝肺同治。旋覆花降氣，橘絡(luò)通絡(luò)理氣，兩者同歸肝經(jīng)，調(diào)節(jié)肝肺而止咳喘。

溫潤(rùn)辛金法加松子仁、款冬花加減方，適用于“干咳”而“咳逆艱難者”。本法介于溫潤(rùn)辛金法與清金寧絡(luò)法之間，此伏燥尚未化火，而僅因津液傷而氣機(jī)不利出現(xiàn)咳逆。松子仁潤(rùn)肺滑腸，款冬花潤(rùn)肺下氣，緩解干痛而能下潤(rùn)大腸，緩解肺氣不利的“干咳”及大腸失潤(rùn)帶來(lái)的不適。

3.3 清金寧絡(luò)法

清金寧絡(luò)法體現(xiàn)在桑葉、枇杷葉藥對(duì)。肝生于左，肺降于右，機(jī)體的升降出入，主要是氣機(jī)的升降出入，是各個(gè)臟腑綜合作用的體現(xiàn)，其中肝的升發(fā)與肺的肅降對(duì)整個(gè)機(jī)體氣機(jī)的升降出入至為重要［9］。雷豐論冬季流感所致干咳，認(rèn)為伏燥之所以引發(fā)咳嗽，是“咳逆乏痰”，在于肺氣機(jī)不暢。雷豐善于使用桑葉、枇杷葉藥對(duì)。枇杷葉瀉肺，降逆清肺，清肺和胃而降氣。桑葉輕清發(fā)散，能散風(fēng)熱，臨床可用于清泄肺肝。通過(guò)清肺平肝，達(dá)到肝肺氣機(jī)自調(diào)、燥火自息的目的。桑葉、枇杷葉藥對(duì)也可用于因氣機(jī)升降失調(diào)導(dǎo)致的多種咳嗽。

3.4 金水相生法

金水相生法體現(xiàn)在知母、玄參藥對(duì)。冬季流感所致咳嗽時(shí)間久，難免消耗正氣。其治療根本在于恢復(fù)正氣，適用于肺腎虧虛者，在生脈飲的基礎(chǔ)上善于使用知母、玄參藥對(duì)。雷豐謂：“加色白之知母，以清其肺，復(fù)清其腎；色黑之元參，以滋其腎，兼滋其肺?！敝概c玄參的搭配正是陰陽(yáng)之道，清滋相配，對(duì)燥氣化火刑金的冬季干咳有良好的臨床效果。雷豐在繼承喻嘉言“溫燥傷肺，涼燥論不足”的基礎(chǔ)上認(rèn)為，秋分這個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)之后，若當(dāng)時(shí)未發(fā)，到冬季很冷正是封藏之時(shí)，此時(shí)秋受燥邪發(fā)難，冬令之寒與秋令之燥交合，肺屬金，腎為水臟，肺腎因“金水相生”之關(guān)系，即肺腎二臟為五行上的“母子關(guān)系”，生理上相互資生，病理上相互影響，故而一起受累，成為金寒水冷之咳，玄參、知母藥對(duì)在咳嗽后期治療中具有良好的“資生”功效。

3.5 “四法”用藥規(guī)律數(shù)據(jù)分析

以上四法均出自雷豐多年實(shí)踐心得，選藥組方根據(jù)臨床多年實(shí)踐進(jìn)行加減化裁，復(fù)有時(shí)令變化。選藥陰陽(yáng)并舉，坎離相濟(jì)。

《時(shí)病論》治療冬季伏氣咳嗽由“養(yǎng)潤(rùn)滋陰”入手。故治療冬季流感所致的久咳由“肝”入手，治肝以平燥火。雷豐在治療“脾肺”的同時(shí)，對(duì)于燥氣化火與平肝降逆方面的論述詳盡。“秋傷于濕冬生咳嗽大意”篇中，雷豐共擬用四法，使用中藥共計(jì)27種，中藥使用總頻次為29次。其使用平肝降逆的枇杷葉、桑葉占總頻次的6.80%。使用養(yǎng)肝潤(rùn)肺的麥冬、北沙參、東洋參、冬桑葉、肥玉竹、旱蓮草、款冬花、松子仁、飴糖、生地黃、玄參、知母、紫菀、杏仁占總頻次的58.62%。

其自擬治法用藥特點(diǎn)可歸納概括為“理脾絕生痰之源，養(yǎng)潤(rùn)滋肝血肺陰”。

4 “治咳七方”規(guī)律淺析

雷豐備有臨床久驗(yàn)七方，分別是瀉白散、清肺飲、瓊玉膏、丹溪咳血方、千金久咳方、二陳湯、景岳六安煎。七方用藥分為宣肺、瀉肝肺火與甘補(bǔ)三類(lèi)。外感邪氣，不管屬寒屬熱，多影響肺的宣降功能［10］。對(duì)雷豐的用藥特點(diǎn)進(jìn)行系統(tǒng)觀察可知，其治咳嗽具有“扶正祛邪，固本培元”的特色。選擇七方的原因在于其符合雷豐辨治冬季流感咳嗽重在扶正祛邪，以達(dá)到恢復(fù)肺功能的思想。伏邪咳嗽，不論濕與燥，屬邪盛，多以邪實(shí)為主，故以祛邪為主。

統(tǒng)計(jì)七方共計(jì)使用中藥23種，使用頻次為36次。具有宣肺與瀉肝肺火功效的中藥使用頻次為11次。其中桑白皮、地骨皮、浙貝母、青黛、瓜蔞、海浮石、梔子、訶子肉、桔梗、苦杏仁，所占中藥使用總頻次的31.4%，種類(lèi)占據(jù)比重約為45.4%。甘補(bǔ)類(lèi)中藥甘草、白蜜、人參、粳米、生地黃使用頻次占據(jù)總量的28.6%，種類(lèi)占據(jù)比重為22.7%。

雷豐治肺久驗(yàn)七方，根據(jù)中藥使用規(guī)律總結(jié)，七方與其自擬諸法治療冬季伏邪咳嗽的思想是一脈相承的。七方中茯苓出現(xiàn)4次，半夏出現(xiàn)2次，所占使用頻次17.1%。與雷豐在自擬四法中善使藥對(duì)思想是相互印證的。治療冬季伏邪致咳大量使用甘草與白蜜以保中焦與上焦元?dú)?。其在七方中甘草使?次，白蜜使用3次，占各藥使用總頻次的20%。相比較于自擬四法中，四法皆含有炙甘草或白蜜，證明雷豐自擬四法與選方七首都體現(xiàn)了重視養(yǎng)脾土以療肺金的思想。七首方劑治療伏氣引動(dòng)的冬季咳嗽效果極佳，對(duì)臨床治療冬季流感所致久咳具有寶貴的參考價(jià)值。

一方瀉白散。瀉白散為雷豐治療冬季咳嗽七方的第一方。瀉白散本治肺經(jīng)火熱證，而雷豐選用本方是針對(duì)“干咳”中燥氣化火。桑白皮甘寒，歸肺經(jīng)，能清泄肺氣而平咳喘。地骨皮甘寒，歸肺、肝、腎經(jīng)，具有涼血除蒸、清肺降火功效。配以粉甘草與粳米更符合雷豐顧護(hù)后天之本的思想，清瀉而不傷正。

二方瓊玉膏。雷豐選取本方之意與溫潤(rùn)辛金法一脈相承，前者在于清肺燥以潤(rùn)肺，后者在于治燥傷肺之損傷，二者同治干咳而各有側(cè)重。瓊玉膏中生地黃、茯苓、人參、白蜜為緩和之藥，可滋陰潤(rùn)肺，益氣補(bǔ)脾，用于冬季咳嗽中干咳后期治療。冬季流感所致慢性干咳最易傷人肺津肺氣，膏方的使用和治療具有良好穩(wěn)定性和治愈率。

三方丹溪咳血方。丹溪咳血方主治咳嗽痰血，雷豐選用此方意同清金寧絡(luò)法，用于治療“燥之伏氣”化火灼傷肺絡(luò)。青黛、梔子以寒涼清降火熱，瓜蔞、海浮石行氣祛痰，訶子斂肺保津。此為救急之方，用于肺熱之證。

四方千金久嗽方。千金久嗽方以“理脾”為著眼點(diǎn)，治療因脾土內(nèi)傷而久痰不愈。雷豐認(rèn)為其治慢性咳嗽有“神效”。僅以白蜜、生姜兩藥為方，生姜溫化寒痰，白蜜補(bǔ)益脾肺，培土生金。

五方二陳湯。二陳湯為治痰飲名方，雷豐四法七方中重用陳皮、半夏。雷豐高度贊揚(yáng)此方，認(rèn)為其“治一切痰飲為病”。針對(duì)冬季咳嗽中“痰嗽”為病，具有良好療效。茯苓、制半夏、陳皮、甘草、生姜為雷豐“加味二陳法”基礎(chǔ)方組成藥物。雷豐認(rèn)為茯苓利濕功效較弱，故在原方基礎(chǔ)上加生薏苡仁。同時(shí)他認(rèn)為陳皮理氣效能不足，需要配苦杏仁以利肺氣。二者臨床具體選用，還需要根據(jù)“痰液”量多少與黏稠度的變化來(lái)選取。

六方清肺飲。雷豐治療冬季咳嗽，注意肺的氣機(jī)宣降，藥物多升降相因。清肺飲用寒涼之藥，治療“痰嗽”，因氣上逆而作咳嗽。苦杏仁、桔梗宣肺，貝母清熱潤(rùn)肺，茯苓、橘紅、生姜溫脾利水濕而祛痰，甘草顧護(hù)中焦，五味子斂肺。無(wú)論外感還是內(nèi)傷導(dǎo)致的肺氣上逆，或痰濕隨氣逆的冬季咳嗽，皆有良效。

七方景岳六安煎。此方主治“痰嗽”，寒痰滯而伴有氣逆證。治療冬季伏邪致咳嗽最大的特點(diǎn)是關(guān)注痰液的質(zhì)、量變化來(lái)選藥組方。對(duì)于“痰嗽”而言，其多因寒濕，后期余邪未盡。本方在雷豐善用治痰基礎(chǔ)用藥上多了一味白芥子。白芥子偏于溫肺氣，祛痰而平喘。對(duì)于“痰嗽”之寒痰咳嗽更具良效。

5 四法與七方總用藥規(guī)律淺析

《時(shí)病論》中“四法七方”據(jù)統(tǒng)計(jì)共計(jì)使用藥物43種，使用藥物總頻次為65次。生姜、陳皮、茯苓、甘草、苦杏仁、白蜜、半夏、麥冬、五味子使用頻率最高。見(jiàn)圖1?！八姆ㄆ叻健敝杏盟幙傄?guī)律、雷豐自擬四法用藥規(guī)律、七方用藥規(guī)律三者呈現(xiàn)共同特點(diǎn)，還是以“邪去正自安”與“固本培元”為主體思想。冬季流感所致久咳，因伏邪所致者，邪氣慢慢消耗人之正氣，使人久病難愈。在根據(jù)其病情治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)注意對(duì)使用藥物和方劑的整體審查，應(yīng)保證不因藥之偏性導(dǎo)致其他不良反應(yīng)。

圖1 “四法七方”用藥總統(tǒng)計(jì)示意圖

6 雷豐冬季流感伏氣學(xué)說(shuō)論治咳嗽案例舉隅

一般而言，冬季流感新感癥狀比較輕，病程比較短，恢復(fù)健康比較快。而伏邪與此相反，一開(kāi)始就有較重的內(nèi)熱和顯著的化燥傷陰現(xiàn)象［11］。伏氣新感之咳，更是二者并存，因此不能僅取解表或滋陰清熱救內(nèi)，應(yīng)二者兼顧，尤其要兼顧患者的體質(zhì)。

雷豐治療伏氣新感之咳，未曾膠柱鼓瑟，除關(guān)于冬季咳嗽從伏氣論治，以痰液多少與伏邪性質(zhì)劃分為干咳與痰嗽外，還附有臨證治案六則。品讀這六則醫(yī)案，發(fā)現(xiàn)雷豐于伏氣新感患者體質(zhì)辨析論述尤為詳盡。以下對(duì)其中涉及體質(zhì)辨析的三則醫(yī)案進(jìn)行分析，探究其伏氣學(xué)說(shuō)論治冬季咳嗽的辨治規(guī)律。

鑒湖沈某患冬季咳嗽，因前醫(yī)誤治，其體質(zhì)又以痰濕為主，久不見(jiàn)效。雷豐因其氣機(jī)不暢，故治療在用加味二陳法之時(shí)，加入紫蘇子、白芥子藥對(duì)。初用藥見(jiàn)效，后發(fā)現(xiàn)其正氣不足，遂以六君子湯加減以扶正。正氣不足則肺氣不通，故正氣在發(fā)病中起主導(dǎo)作用［12］。雷豐關(guān)注患者體質(zhì)，治療不僅僅著眼于祛邪，也關(guān)注于恢復(fù)患者正氣。

城南程某患咳嗽月余，時(shí)間較長(zhǎng)。雷豐謂“此賦稟素弱，濕襲于脾，脾不運(yùn)化，釀痰入肺所致”，認(rèn)為此患者之證“以脾濕為病本，肺痰為病標(biāo)”。前醫(yī)以荊芥、防風(fēng)、枳殼、桔梗等解表宣提藥為主，病未好轉(zhuǎn)。雷豐用六君子湯補(bǔ)氣為主加減，效果很好。前后的差別在于對(duì)患者體質(zhì)是否關(guān)注。前醫(yī)觀病表證俱備，隨即開(kāi)方。而雷豐認(rèn)為患者病在蕭墻之內(nèi)。對(duì)于脾胃與正氣之間的正向聯(lián)系一直以來(lái)都是中醫(yī)各家的共識(shí)。雷豐主抓脾臟并以化痰為主，故取效而程某得復(fù)。

括蒼馮某陰虛體質(zhì)，有吸食鴉片的不良習(xí)慣。對(duì)其治療，雖然是伏燥導(dǎo)致的冬季咳嗽，但雷豐沒(méi)有用備用四法，而是用了清宣金臟法。清宣金臟法本適用于熱爍肺金之證，但患者本身患冬季伏燥咳嗽，因注意到其體質(zhì)為陰虛，故遇燥易于化火。因放棄清金寧絡(luò)法而選用清宣金臟法。

《難經(jīng)·六十六難》言：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷于五臟六腑。”元?dú)飧谀I（命門(mén)），通過(guò)三焦，分布五臟六腑，則形成臟腑之氣。元?dú)夂性帯⒃?yáng)，為一身陰陽(yáng)之根，臟腑陰陽(yáng)之本［13］。雷豐治療冬季伏邪引發(fā)的咳嗽，觀其用藥組方和病案可知其特點(diǎn)，一是注意甘補(bǔ)，二是注意養(yǎng)陰，二者貫穿《時(shí)病論》治咳的始終。兩則病案對(duì)于治療冬季流感所致久咳有良好的借鑒意義。

7 臨床案例加減新方六組

雷豐除上述“四法七方”外，在臨床治療中偶遇冬季流感醫(yī)治不效之例。雷豐根據(jù)自己臨床治療的特殊案例，又衍生出加減新方共六組，用于治療因體質(zhì)不同所出現(xiàn)的同病同證而不同癥狀的特殊冬季咳嗽。

7.1 加味二陳法去薏苡仁加紫蘇子、白芥子

本方適用于痰嗽病見(jiàn)“右部之脈極滯，舌苔白滑，痰多而嗽，胸閉不渴”之癥。本證“治在乎脾”，對(duì)于冬季流感證同“痰嗽”而中焦脾陽(yáng)不運(yùn)導(dǎo)致寒痰多而久治不愈的患者，可在加味二陳法的基礎(chǔ)上加紫蘇子以降氣消痰，加白芥子以利氣豁痰。雷豐認(rèn)為此法用藥后可以快速減少痰液的量，在患者好轉(zhuǎn)后以六君子湯加減善后。

7.2 伏濕嗽自組新方

本方為伏氣病中“伏濕釀痰”為病。其癥見(jiàn)“左脈如平，右關(guān)緩滯，獨(dú)寸口沉而且滑”，本方為雷豐臨床新方，其治病思想與加味二陳法及其加減方相同。但“理脾為主，利肺為佐”，方劑由制半夏、化橘紅、茯苓、煨姜、苦杏仁、浙貝母（紹貝）、紫蘇子、甘草組成。相對(duì)于其“四法七方”加苦杏仁、浙貝母、紫蘇子，以增強(qiáng)其化痰降氣之力。對(duì)于秋季伏濕釀痰導(dǎo)致的冬季流感咳嗽有良好臨床借鑒意義。

7.3 六君子湯加紫蘇子、生薏苡仁

雷豐對(duì)于“痰嗽”的論治，分為新感與伏氣致病。雷豐認(rèn)為冬季流感“新感之脈必多浮，伏氣之脈必多沉”。若是外感六淫，雷豐認(rèn)為“固宜透發(fā)”，但以伏痰引發(fā)則宜從脾胃論治，所以六君子湯健脾祛痰效力不張，加紫蘇子以降氣，加薏苡仁以滲濕。對(duì)于痰嗽應(yīng)區(qū)分外感與伏氣何為主證，作相應(yīng)加減。

7.4 清金宣臟法去馬兜鈴、枇杷葉，加甘菊、梨皮

冬季流感導(dǎo)致的咳嗽，不應(yīng)僅僅以辛散為治。雷豐言“散藥宜乎無(wú)效”。對(duì)于“燥氣伏邪之咳”，應(yīng)區(qū)分于新感風(fēng)寒之咳。治則應(yīng)取清潤(rùn)肺金為優(yōu)選。為增強(qiáng)清潤(rùn)之功，在清金宣臟法去掉馬兜鈴、枇杷葉，加甘菊、梨皮，加強(qiáng)潤(rùn)肺宣肺之力。

7.5 燥氣刑金自組新方

對(duì)于冬季流感干咳伴有喉痛者，雷豐認(rèn)為若用辛散之方則罔效。此類(lèi)冬季流感咳嗽為燥之伏氣，化火刑金所致。宜清暢其肺，以理其燥為治。雷豐組用新方：桑葉、苦杏仁、馬兜鈴、浙貝母、梔子皮、枇杷葉、瓜蔞殼、梨皮、橄欖（青果）。在潤(rùn)肺的基礎(chǔ)上注意清與宣，取丹溪咳血方之清與清金寧絡(luò)法宣降之意也。

7.6 知柏八味去山茱萸加阿膠、天冬、麥冬

對(duì)于冬季流感伴有真陰虛損者，若有伏燥化火刑金之候，臨床則有咯血之患。本方取“金水相生”之意。雷豐強(qiáng)調(diào)治療冬季流感引發(fā)的咳嗽最忌“見(jiàn)咳治咳，見(jiàn)血治血”。選用知柏八味除去山茱萸，加入阿膠、天冬、麥冬，大補(bǔ)腎水以保其肺金之意。

7.7 四法七方及新加減方用藥規(guī)律淺析

根據(jù)對(duì)雷豐臨床用藥數(shù)據(jù)的聚類(lèi)分析（見(jiàn)圖2），得出結(jié)論：四法七方及新加減方組方選藥皆重用苦杏仁、炙甘草、茯苓、陳皮、生姜、半夏。若伏燥致咳則加浙貝母、生地黃、桑葉、麥冬、白蜜。若伏痰引動(dòng)則加用或重用陳皮、生姜、半夏。臨床治療冬季伏氣引發(fā)的咳嗽可用苦杏仁、炙甘草、茯苓、陳皮、生姜、半夏為基礎(chǔ)方，再根據(jù)伏邪性質(zhì)加減運(yùn)用于治療冬季流感咳嗽。

圖2 《時(shí)病論》四法七方及新加減方用藥聚類(lèi)分析樹(shù)狀圖

8 結(jié)語(yǔ)

《時(shí)病論》基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》伏氣理論，立論于喻昌的秋燥論，將冬季流感所導(dǎo)致的久咳從“伏濕”與“伏燥”論治。針對(duì)“宣肺”“平肝”“理脾”為中心確立治咳治則，立法于“伏邪”“體質(zhì)”的臨床思想都頗有特色。治咳嗽所選用的四法七方及新加減方中共計(jì)選藥56種，選藥組方具有重視陰陽(yáng)、宣透與升降相因的特點(diǎn)。自擬四法中的四組藥對(duì)運(yùn)用于治咳具有良好效果。治療冬季流感嗽選方喜用甘草與白蜜以顧護(hù)元?dú)?，同時(shí)注意滋陰補(bǔ)液以防止傷陰耗氣。這些用藥規(guī)律對(duì)于當(dāng)代臨床多種慢性呼吸系統(tǒng)疾病的治療也有積極的指導(dǎo)意義。備用成方七首以臨床為基礎(chǔ)，具體運(yùn)用論述詳盡。四法七方及新加減方今天在臨床上依然可以直接運(yùn)用或靈活加減來(lái)治療冬季流感導(dǎo)致的久咳不愈。其對(duì)于伏氣與體質(zhì)的研究亦為當(dāng)今中醫(yī)的發(fā)展提供良好借鑒。