重癥監(jiān)護病房中心靜脈置管患者導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的危險因素分析

劉 麗 劉衛(wèi)平 董博偉 張 凱 邢慧敏 趙宇平 張 帥 楊永芳 楊麗芳

（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院感染控制科，內(nèi)蒙古 呼和浩特，010017）

ICU救治的多為危重癥患者，享受醫(yī)院最佳的技術(shù)、人力與物力保障，此類患者病情均存在危重、伴隨基礎(chǔ)疾病的特點，時常會出現(xiàn)意識障礙，且身體免疫力衰退現(xiàn)象，從而相較于普通患者更易發(fā)生感染情況，屬于醫(yī)院中的感染高發(fā)群體。中心靜脈導(dǎo)管是在人體大靜脈中放置一種硅膠和PVC材料的管路，用途廣泛，常用于急診科、ICU患者救治中，且操作相對簡單，可留置導(dǎo)管的時間長、相對安全，所以在臨床中有著非常重要的輔助治療作用。中心靜脈導(dǎo)管廣泛應(yīng)用于監(jiān)測患者的血流動力學(xué)變化、腸外營養(yǎng)狀況、液體復(fù)蘇情況等。隨著患者中心靜脈導(dǎo)管置入的增加，在醫(yī)學(xué)臨床中CRBSI的發(fā)生率也呈現(xiàn)上漲趨勢。但由于中心靜脈置管仍然為有創(chuàng)侵入性操作，為細(xì)菌入血創(chuàng)造了條件，導(dǎo)致發(fā)生CRBSI，而危重癥患者并發(fā)感染會不同程度地增加治療費用，同時也是病死率提高的重要原因之一。因此有效預(yù)防中心靜脈置管患者發(fā)生CRBSI是改善重癥患者預(yù)后的關(guān)鍵，目前臨床醫(yī)生對發(fā)生CRBSI的診治主要是對導(dǎo)管的處理（移除或更換），以及抗菌藥物治療。除了積極治療，更為關(guān)鍵的是預(yù)防CRBSI的發(fā)生。本研究回顧分析性2018年1月～2020年12月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院收治的814例采用中心靜脈置管患者的臨床資料，分析發(fā)生CRBSI的危險因素，以期為醫(yī)院ICU患者中心靜脈CRBSI的預(yù)防與控制提供客觀參考依據(jù)，進一步有效控制CRBSI的發(fā)生，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析性2018年1月～2020年12月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院收治的814例采用中心靜脈置管患者的臨床資料，其中男性493例，女性321例；年齡28～91歲，平均年齡（67.59±8.12）歲。所有CRBSI病例的診斷均符合《導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：①患者在留置導(dǎo)管期間或拔除導(dǎo)管后48 h內(nèi)發(fā)生的原發(fā)性、與其他部位感染無關(guān)的感染；②患者體溫 ＞38.5 ℃，有寒戰(zhàn)、低血壓等全身感染的癥狀；③留置導(dǎo)管部位有局部感染，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、滲出等炎癥表現(xiàn)；④實驗室微生物學(xué)檢查外周血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性。本研究已獲得內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①在重癥監(jiān)護病房行中心靜脈置管；②年齡＞18周歲，留置導(dǎo)管大于48 h或拔管48 h內(nèi)發(fā)生CRBSI；③臨床資料完整，同一患者有多次診斷，僅選取第一次；④有導(dǎo)管相關(guān)微生物檢查報告。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前就有中心靜脈置管；②置管之前就存在置管處皮膚感染或是進入ICU時已經(jīng)發(fā)生感染；③合并其他部位感染，如置管前有明確膿毒血癥診斷的患者、穿刺時造成血腫的患者、其他非導(dǎo)管原因?qū)е碌尼t(yī)院感染；④診療記錄不全或心智不健全等無法配合研究調(diào)查者。

1.3 方法

采用回顧性分析法，對院內(nèi)收治的814例ICU中心靜脈置管患者的一般資料和病例進行回顧性調(diào)查分析，并調(diào)查誘發(fā)醫(yī)院感染的相關(guān)性因素?；仡櫡治龇梢越Y(jié)合所有研究對象進行探究，分析所有患者出現(xiàn)感染的原因和影響患者的具體因素，實現(xiàn)對患者病情的有效控制，為今后患者感染控制提供指導(dǎo)。

1.4 觀察指標(biāo)

患者的一般資料（性別比例、年齡構(gòu)成、手術(shù)史、合并糖尿病情況、完全腸胃外營養(yǎng)情況），導(dǎo)管情況（置管部位、導(dǎo)管留置時間、封管法）、抗菌藥物使用、病原菌檢出等情況。重癥監(jiān)護病房中心靜脈置管患者導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的危險因素分析中針對血流感染、相關(guān)血流感染單因素和多因素Logistic回歸等情況，分析影響患者發(fā)病的獨立因素。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 患者導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生情況

814例回顧性研究對象中，共75例發(fā)生感染，感染率為9.21%；已檢出病原菌共155株，其中有103株為革蘭陰性菌，占比66.45%，主要為鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌；其余革蘭陽性菌株共36株，占23.23%，以金黃色葡萄球菌和屎腸球菌為主；真菌16株，占10.32%，以白色假絲酵母菌為主。從研究結(jié)果中可以看出，ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的病原菌是以革蘭陰性桿菌為主，其次是革蘭陽性菌，所有菌種中鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌三種占比最高，這也說明患者感染革蘭陰性菌的比率最高，主要是這三種病原菌，因此在血流感染管理中需要加強對這三個因素的控制。見表1。

表1 ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的病原菌分布情況

2.2 重癥監(jiān)護病房中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染患者的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，年齡、留置時間、抗菌藥物使用、封管法、糖尿病影響患者感染，年齡≥60歲、股靜脈置管、導(dǎo)管留置時間≥14 d、抗菌藥物使用≥2種、抗生素封管、合并糖尿病均是重癥監(jiān)護病房患者發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的影響因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 重癥監(jiān)護病房中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染患者的單因素分析

2.3 患者導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的多因素Logistic回歸分析

以患者是否發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染為因變量，將單因素分析中篩選出的年齡、置管部位、留置時間、抗菌藥物使用、封管法和糖尿病作為自變量納入logistic回歸模型中，結(jié)果顯示，年齡≥60歲、股靜脈置管、留置時間≥14 d、抗菌藥物使用≥2種和合并糖尿病為發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的獨立危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果，回歸方程logitP=-4.635+0.9851+1.2722+1.8473+2.5354+1.3825。 其中1為年齡≥60歲，2為有股靜脈置管，3為置管留置時間≥14 d，4為使用兩種或兩種以上抗菌藥物，5為患有糖尿病。

表3 中心靜脈置管患者導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的多因素Logistic回歸分析

3 討論

在醫(yī)學(xué)臨床中，中心靜脈置管因其用途廣泛、安全性高等優(yōu)勢越發(fā)得到重視，而其可能誘發(fā)的并發(fā)癥也不容忽視，其中最常見的是CRBSI，它已成為導(dǎo)管原發(fā)性菌血癥的主要原因之一。本次研究結(jié)果顯示，調(diào)查的814例患者中，有75例患者發(fā)生感染，感染率為9.21%，低于閆開成等的研究，感染率的差異可能與醫(yī)院接收的患者年齡、糖尿病等基礎(chǔ)性疾病、置管時間長短及抗菌藥物使用種類等因素有關(guān)。醫(yī)院ICU的病原菌以革蘭陰性桿菌為主要類型，占66.45%，其中鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌是主要致病菌，與陳慧君等報道相似，但有的研究報道了不同的結(jié)果，CRBSI患者置管血中分離出來的致病菌以革蘭陽性菌為主，尤其是葡萄球菌屬引發(fā)的導(dǎo)管感染占到半數(shù)以上。本研究顯示，很多份血培養(yǎng)為兩種及以上的革蘭陰性菌感染，或者是真菌和細(xì)菌的混合感染，因此發(fā)生CRBSI時往往不是單一菌株感染，很多血培養(yǎng)顯示存在混合感染，這種差異產(chǎn)生的原因可能與醫(yī)院環(huán)境中的病原菌構(gòu)成差異有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，患者年齡超過60歲、股靜脈置管、留置時間超過14 d、抗菌藥物使用超過2種和合并糖尿病均為發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的獨立危險因素，這與徐英的臨床研究相一致。分析原因如下：首先，年齡超過60歲的患者感染發(fā)生率更高，是因為隨著患者年齡的增大，身體機能下降，免疫力也會下降，抵抗能力較差，更容易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染；其次，股靜脈和頸內(nèi)靜脈同屬常用的中心靜脈置管部位，但由于人體各個部位菌種與生長密度的差異，更加靠近會陰部、尿道和肛門位置的股靜脈，可能會因為殘留的尿液與糞便形成污染，滋生細(xì)菌，加之本身股靜脈處血流情況較差，細(xì)菌入侵后擁有適宜的生長與繁殖環(huán)境，更易誘發(fā)CRBSI。因此臨床上應(yīng)盡可能避免使用股靜脈位置進行置管；另外，目前醫(yī)學(xué)界對于中心靜脈留置的安全時間尚無定論，無論是留置時間過長還是過短都有可能引起不良后果。臨床研究資料顯示，留置時間過長血液中的纖維蛋白可在導(dǎo)管表面沉積并形成纖維蛋白鞘從而包裹致病菌，故而要對患者進行臨床評估，若評估結(jié)果良好，患者皮膚局部反應(yīng)正常、生命體征良好，則一般不再需要導(dǎo)管，要及時拔除。在當(dāng)前，使病原菌產(chǎn)生耐藥性的主要原因是抗菌藥物的選擇，因為抗菌藥物被過度使用而使得細(xì)菌的耐藥性大大增強，并且明顯影響到了醫(yī)院感染發(fā)生率，使其呈現(xiàn)出上升趨勢，加重了藥物與經(jīng)濟資源的浪費情況。因此為了避免此類現(xiàn)象的發(fā)生，要綜合考量病原菌的特性、使用抗菌藥物的策略，如采取限制、循環(huán)和混合等策略，進一步防止細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。糖尿病患者相較于一般健康人而言，機體血糖含量更高，而部分糖尿病患者未能遵從醫(yī)囑，平時對于血糖的控制并不上心，就更容易引發(fā)體內(nèi)的代謝紊亂，對體內(nèi)白細(xì)胞的趨化和吞噬功能產(chǎn)生抑制作用，使免疫球蛋白、抗體、補體水平降低，也對機體的免疫應(yīng)答與防御功能產(chǎn)生不良影響。除此之外，高血糖也為細(xì)菌的定植和繁殖創(chuàng)造了溫和有利的環(huán)境，更容易誘發(fā)感染。

綜上所述，醫(yī)護人員應(yīng)識別重癥監(jiān)護病房中心靜脈置管患者CRBSI的高危人群，并根據(jù)病原菌分布、發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的危險因素及危險因素產(chǎn)生的原因，充分評估患者病情及基礎(chǔ)疾病情況，需要根據(jù)具體情況選擇合適的置管方式，并縮短置管時間，科學(xué)使用抗菌藥物，以防止中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生。本研究對相關(guān)危險因素的分析可以幫助我們更好預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，為患者的生命健康提供更好的支持。