老年患者腹部手術(shù)術(shù)前血紅蛋白水平與術(shù)后譫妄發(fā)生的關(guān)系

趙萬(wàn)里 倪新莉

（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科，寧夏 銀川，750001）

由于各種因素的影響，當(dāng)前腹部手術(shù)在老年人群的應(yīng)用越來越多。腹部手術(shù)能顯著改善患者的預(yù)后，但是很多患者術(shù)后伴隨有各種并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。術(shù)后譫妄（POD）是腹部手術(shù)的常見并發(fā)癥，降低患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)代研究顯示，術(shù)后譫妄是術(shù)后大腦狀態(tài)急劇波動(dòng)表現(xiàn)，在臨床上通常表現(xiàn)為注意力分散、認(rèn)知下降，可延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，降低患者的認(rèn)知能力。有研究顯示，術(shù)后譫妄多發(fā)生于術(shù)后48 h，可嚴(yán)重影響患者的身心健康。術(shù)后譫妄是一種短暫性的腦功能障礙現(xiàn)象，患者會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)調(diào)節(jié)損傷，腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)如乙酰膽堿、多巴胺等的含量出現(xiàn)異常，影響患者的覺醒功能，從而出現(xiàn)了注意力、記憶力減退的現(xiàn)象，誘發(fā)譫妄。術(shù)后譫妄的發(fā)生機(jī)制，涉及多種假說，國(guó)內(nèi)外還沒有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，包括晝夜節(jié)律紊亂假說、神經(jīng)炎性反應(yīng)假說、氧化應(yīng)激假說、神經(jīng)遞質(zhì)假說、神經(jīng)元老化假說等。此外，現(xiàn)代研究顯示，除了患者的一般資料外，患者的實(shí)驗(yàn)室檢查異常也可能導(dǎo)致術(shù)后譫妄的發(fā)生。本研究具體探討了老年患者腹部手術(shù)術(shù)前血紅蛋白水平與術(shù)后譫妄發(fā)生的關(guān)系，以明確譫妄的發(fā)生機(jī)制。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選擇2021年8月～2022年3月在寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院進(jìn)行腹部手術(shù)的216例老年患者作為研究對(duì)象，依據(jù)是否發(fā)生譫妄分為譫妄組（n=32）與非譫妄組（n=184）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。本研究經(jīng)寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較（）

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有腹部手術(shù)指征者；②神志清楚者；③擇期手術(shù)者；④術(shù)前未服用影響血紅蛋白的藥物者；⑤可有效溝通者；⑥年齡60～75歲者；⑥ASA為I～I(xiàn)I級(jí)、無嚴(yán)重肝腎功能障礙者；⑦無酒精依賴者；⑧無精神藥物成癮史者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①顱腦損傷者；②合并傳染性疾病者；③妊娠期、備孕期與哺乳期婦女；④術(shù)前服用過影響精神活動(dòng)的藥物者；⑤存在癲癇、神經(jīng)精神類等病史者；⑥聽讀寫語(yǔ)言障礙者；⑦術(shù)中出血量過大或者需要輸血，手術(shù)時(shí)間＞2 h者。

1.3 方法

所有患者在術(shù)前1 d和術(shù)后當(dāng)天抽取清晨空腹靜脈血 2～3 mL，在 2 h內(nèi) 1 000 r/min離心 10 min（離心半徑12 cm），取上層血清，保存于-80.0 ℃冰箱，采用全自動(dòng)生化分析儀（生產(chǎn)企業(yè)：博科公司，型號(hào)：BIOBASE型）檢測(cè)血紅蛋白水平，取3次檢測(cè)平均值為最終的結(jié)果，嚴(yán)格按照說明書操作。

1.4 觀察指標(biāo)

所有患者在術(shù)后1 d、3 d與5 d采用譫妄評(píng)估量表（the confusion assessment method，CAM）評(píng)估譫妄狀況，CAM量表有11個(gè)維度，包括急性起病、注意障礙、思維混亂、意識(shí)水平改變、定向障礙、記憶力減退、知覺障礙、精神運(yùn)動(dòng)性障礙、精神運(yùn)動(dòng)性遲緩、波動(dòng)性、睡覺醒周期的改變，每個(gè)維度有4個(gè)等級(jí)：不存在、輕度、中度、嚴(yán)重，分別對(duì)應(yīng)0分、1分、2分、3分，≤19分提示不存在譫妄，≥20分提示存在譫妄，其中20～22分為輕度譫妄，23～24分為中度譫妄，＞24分為重度譫妄。CAM評(píng)分系統(tǒng)可有效反映患者的譫妄情況。

譫妄分型：高活動(dòng)型：幻覺、妄想、躁動(dòng)不安，對(duì)周圍環(huán)境高度警惕、高警覺狀態(tài)；低活動(dòng)型：不易喚醒，表現(xiàn)為警覺性降低、嗜睡和軟弱無力等鎮(zhèn)靜狀態(tài)；混合型：高活動(dòng)型與低活動(dòng)性狀態(tài)交替出現(xiàn)。

同時(shí)調(diào)查與記錄所有患者的一般資料，包括性別、年齡、麻醉ASA分級(jí)、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、空腹血糖、白蛋白等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 譫妄發(fā)生情況

216例患者術(shù)后1 d、3 d、5 d的譫妄評(píng)分分別為（24.92±0.28）分、（22.48±0.33）分、（18.82±1.22）分，術(shù)后第5 天判斷為譫妄32例（譫妄組），發(fā)生率為14.81%；譫妄分型：高活動(dòng)型10例，低活動(dòng)型12例，混合型10例。

2.2 兩組患者術(shù)前1 d的血紅蛋白水平比較

譫妄組術(shù)前1 d的血紅蛋白水平明顯低于非譫妄組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)前1 d的血紅蛋白水平比較 （，g/L）

2.3 相關(guān)性分析

在216例患者中，Pearson分析顯示，術(shù)前1 d血紅蛋白水平與術(shù)后5 d譫妄的發(fā)生存在正相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 老年患者腹部手術(shù)術(shù)前血紅蛋白水平與術(shù)后譫妄發(fā)生的關(guān)系

2.4 影響因素分析

在216例患者中，多因素分析顯示，術(shù)前1 d血紅蛋白水平為導(dǎo)致術(shù)后5 d譫妄發(fā)生的重要影響因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 4。

表4 導(dǎo)致老年患者腹部手術(shù)后5 d譫妄發(fā)生的多因素分析

2.5 診斷價(jià)值分析

在216例患者中，ROC曲線分析顯示術(shù)前1 d血紅蛋白水平預(yù)測(cè)術(shù)后5 d譫妄發(fā)生的曲線下面積為0.670。見圖1。

圖1 老年患者腹部手術(shù)術(shù)前血紅蛋白水平預(yù)測(cè)術(shù)后5 d譫妄發(fā)生的ROC曲線

3 討論

腹部手術(shù)老年患者多伴隨有各種基礎(chǔ)疾病，容易發(fā)生代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良，同時(shí)熱量消耗低，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)攝入減少，容易出現(xiàn)術(shù)后譫妄。

譫妄的發(fā)生可持續(xù)時(shí)間雖然相對(duì)比較短，但是會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，也會(huì)影響患者出院后生活質(zhì)量。本研究顯示，216例患者術(shù)后第5 天判斷為譫妄32例（譫妄組），發(fā)生率為14.81%。高活動(dòng)型約占譫妄人群的1/4；低活動(dòng)型患者占比較多，但是由于無破壞性，容易出現(xiàn)誤診，混合型相對(duì)比較多，表現(xiàn)為前面兩種狀態(tài)交替出現(xiàn)。有學(xué)者在研究中納入了240例普外科手術(shù)患者，共有36例患者發(fā)生譫妄，其中2/3左右為躁動(dòng)型，主要發(fā)生于術(shù)后72 h以內(nèi)。術(shù)后認(rèn)知功能障礙、術(shù)后譫妄具有相似的危險(xiǎn)因素，病因比較類似，在臨床表現(xiàn)上也存在相似性，這可能與術(shù)中出血、手術(shù)創(chuàng)傷等引起一系列炎性反應(yīng)，導(dǎo)致炎性介質(zhì)在術(shù)后72 h內(nèi)大量釋放有關(guān)，從而誘發(fā)譫妄。術(shù)后譫妄在一定程度上也可稱為蘇醒期躁動(dòng)，一般持續(xù)20 min，也有部分患者在腹部手術(shù)后數(shù)周或數(shù)月后發(fā)生記憶力減退、工作能力下降等，可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。本研究顯示，譫妄組術(shù)前1 d的血紅蛋白水平明顯少于非譫妄組；Pearson分析顯示術(shù)前1 d血紅蛋白水平與術(shù)后5 d譫妄的發(fā)生存在相關(guān)性，表明老年患者腹部手術(shù)術(shù)前血紅蛋白水平與術(shù)后譫妄發(fā)生存在相關(guān)性。從機(jī)制上分析，腦組織代謝能力主要依賴氧偶聯(lián)葡萄糖代謝，代謝水平比較高，對(duì)氧氣的需求量很大。較高的血紅蛋白水平與較低的腦缺血風(fēng)險(xiǎn)、較高的腦氧輸送存在相關(guān)性。當(dāng)機(jī)體處于低血紅蛋白水平時(shí)，機(jī)體攜氧能力下降，可導(dǎo)致血氧飽和度發(fā)生異常。當(dāng)前有研究顯示，術(shù)前血紅蛋白降低可導(dǎo)致腦部供血供氧減少，引起腦水腫，是術(shù)后譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。同時(shí)術(shù)前血紅蛋白降低可導(dǎo)致機(jī)體失血量增加，可直接影響腦部供氧，使得術(shù)后發(fā)生譫妄的可能明顯增加。

有研究顯示，術(shù)后譫妄延長(zhǎng)了機(jī)械通氣的時(shí)間，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加了醫(yī)療費(fèi)用，增加了拔管患者的再插管率。動(dòng)脈血中的氧含量取決于血紅蛋白水平和血氧飽和度，因此研究血紅蛋白水平具有重要價(jià)值。有研究顯示，貧血是術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，低血紅蛋白與術(shù)后譫妄有關(guān)。特別是血紅蛋白降低的患者大腦灌注不足，為了增加神經(jīng)元代謝所需氧氣，機(jī)體會(huì)通過擴(kuò)張腦血管的方式增加腦血容量，從而導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)譫妄。同時(shí)譫妄會(huì)使腦組織充血和顱內(nèi)壓增高，導(dǎo)致腦氧合下降、腦組織水腫、血壓升高，從而形成惡性循環(huán)。同時(shí)血紅蛋白降低容易誘發(fā)腦部水腫，導(dǎo)致定向力障礙、煩悶，大腦處于缺氧狀態(tài)，使腦細(xì)胞受損，使得機(jī)體出現(xiàn)譫妄。本研究顯示，術(shù)前1 d血紅蛋白水平為導(dǎo)致老年患者腹部手術(shù)患者術(shù)后5 d譫妄發(fā)生的重要影響因素；ROC曲線分析顯示術(shù)前1 d血紅蛋白水平預(yù)測(cè)術(shù)后5 d譫妄發(fā)生的曲線下面積為0.670，表明老年患者腹部手術(shù)術(shù)前血紅蛋白水平可有效預(yù)測(cè)術(shù)后譫妄的發(fā)生。

綜上所述，老年患者腹部手術(shù)患者術(shù)后容易發(fā)生譫妄，術(shù)前血紅蛋白水平與術(shù)后譫妄發(fā)生存在正相關(guān)性，也為導(dǎo)致譫妄發(fā)生的重要因素，也可預(yù)測(cè)術(shù)后譫妄的發(fā)生。