準(zhǔn)分子激光冠狀動脈成形術(shù)治療鈣化致支架膨脹不全

張紫微，王天杰，潘曉娟，鄒繼宏，齊 峰*

(1.云南省阜外心血管病醫(yī)院冠心病中心，云南 昆明 650000；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院冠心病中心，北京 100037)

鈣化致支架膨脹不全是經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention， PCI)后較難處理的并發(fā)癥之一，常在對冠狀動脈嚴(yán)重鈣化未能進(jìn)行充分預(yù)處理時(shí)發(fā)生，導(dǎo)致支架植入后膨脹不全，并可能進(jìn)一步引發(fā)支架內(nèi)再狹窄及支架內(nèi)血栓形成，增加近、遠(yuǎn)期不良事件發(fā)生率[1]。目前主要通過采用非順應(yīng)性高壓球囊擴(kuò)張?zhí)幚礅}化致支架膨脹不全，但當(dāng)鈣化嚴(yán)重時(shí)成功率較低，且超高壓力下球囊破裂風(fēng)險(xiǎn)增高，嚴(yán)重時(shí)甚至可致冠狀動脈穿孔。旋磨治療可通過旋磨支架小梁及支架外的鈣化斑塊而改善支架膨脹不良[2]，但磨頭嵌頓、慢血流及無復(fù)流的概率較大，并可能因缺乏足夠大的旋磨頭而致手術(shù)失敗。新型準(zhǔn)分子激光冠狀動脈成形術(shù)(excimer laser coronary atherectomy， ELCA)用于治療鈣化、橋血管病變及慢性閉塞疾病等逐漸受到關(guān)注[3]，可通過激光導(dǎo)管的聲波效應(yīng)、空化作用對膨脹不全支架外的鈣化斑塊進(jìn)行振蕩、修飾，在不損傷支架的前提下使球囊充分?jǐn)U張，能顯著提高治療成功率，且安全性較高[4]。本研究觀察ELCA治療冠狀動脈鈣化致支架膨脹不全的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年5月—2021年10月于云南省阜外心血管病醫(yī)院因冠狀動脈鈣化致支架膨脹不全而接受ELCA的5例患者，男4例、女1例，年齡38～67歲、中位年齡58歲(表1)；術(shù)前均接受負(fù)荷阿司匹林、氯吡格雷及他汀類藥物等常規(guī)治療，經(jīng)光學(xué)相干斷層成像(optical coherence tomography， OCT)或血管內(nèi)超聲(intravascular ultrasound， IVUS)診斷冠狀動脈支架膨脹不全并明確其程度及支架外斑塊性質(zhì)。

1.2 治療方案 經(jīng)橈動脈或股動脈入路，行冠狀動脈造影及PCI；嘗試以常規(guī)高壓球囊擴(kuò)張等方法擴(kuò)張失敗后行ELCA。采用Spectranetics CVX-300準(zhǔn)分子激光發(fā)生器、快速交換型脈沖式氙-氯激光導(dǎo)管，直徑≤0.014inch導(dǎo)絲；激光操作前預(yù)熱5 min，并在測試臺進(jìn)行校對。將導(dǎo)絲通過病變段送至血管遠(yuǎn)端后，以0.5 mm/s速度沿導(dǎo)絲將激光導(dǎo)管推送至病變遠(yuǎn)端，推進(jìn)過程中保持冠狀動脈內(nèi)充盈、并持續(xù)以1 ml/s流率沖洗灌注濃度10 U/ml肝素生理鹽水以促進(jìn)斑塊松解，必要時(shí)手推50%稀釋對比劑進(jìn)行觀察；之后完成常規(guī)PCI。術(shù)中情況見表2。將支架殘余狹窄≤20%、心肌梗死溶栓試驗(yàn)(thrombolysis in myocardial infarction， TIMI)血流分級為3級、無死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥(急性心肌梗死、急性心臟壓塞)且未行急診冠狀動脈旁路移植術(shù)視為治療成功。

1.3 跟蹤隨訪 隨訪至術(shù)后6個(gè)月，記錄有無復(fù)發(fā)性心絞痛、心肌梗死、靶血管重建及心源性死亡等主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events， MACE)。

2 結(jié)果

5例ELCA后支架膨脹滿意，支架外鈣化環(huán)斷裂(圖1)，治療全部成功。術(shù)后隨訪6個(gè)月，期間未見MACE。

3 討論

本組5例接受ELCA患者中，1例為PCI術(shù)中球囊導(dǎo)管無法通過膨脹不全的支架，4例PCI術(shù)中以高壓球囊擴(kuò)張(24～28 atm)后支架仍明顯膨脹受限，且影像學(xué)檢查均顯示支架外嚴(yán)重鈣化。根據(jù)支架直徑選激光導(dǎo)管后，對3例以國內(nèi)現(xiàn)有高型號(1.7 mm)激光導(dǎo)管實(shí)現(xiàn)松解鈣化斑塊，提示即使合并急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome， ACS)，以大尺寸導(dǎo)管仍可最大限度氣化血栓，降低無復(fù)流、慢血流概率[5]；1例支架嚴(yán)重膨脹不良，術(shù)前IVUS導(dǎo)管無法通過，改換0.9 mm激光導(dǎo)管、最高能量、頻率(80 MJ/mm2，80 Hz)及在延長導(dǎo)管支撐下仍無法通過，而后行ELCA時(shí)向靶血管內(nèi)注射50%稀釋對比劑后導(dǎo)管通過病變，再以1.4 mm激光導(dǎo)管反復(fù)多次振蕩后鈣化斑塊松解；1例3年來反復(fù)發(fā)生支架內(nèi)再狹窄，術(shù)前OCT明確鈣化致支架膨脹不全，以1.4 mm激光導(dǎo)管行ELCA成功。ELCA后5例支架膨脹良好，其外鈣化環(huán)斷裂，治療成功；術(shù)后隨訪6個(gè)月，未發(fā)生MACE。

圖1 序號1患者，冠狀動脈鈣化致支架膨脹不全 A、B.術(shù)前OCT圖(A)示支架嚴(yán)重膨脹不全，支架小梁堆積嚴(yán)重，支架外360°鈣化，最小內(nèi)徑僅1.23 mm；3D重建圖(B)示支架2處膨脹不全，遠(yuǎn)處更嚴(yán)重(白箭)； C、D.冠狀動脈造影圖示RCA支架近端(白箭)、中段(黃箭)膨脹不良，以3.0 mm×15.0 mm球囊、壓力28 atm進(jìn)行擴(kuò)張后仍見明顯“腰征”(紅箭)； E.以1.7 mm激光導(dǎo)管、35 MJ/mm2、35 Hz對鈣化處(白箭)行5次ELCA ； F.之后以3.5 mm×15.0 mm球囊、18 atm再行后擴(kuò)張，原支架膨脹不全處充分?jǐn)U張(白箭)，殘余狹窄<20%，TIMI血流3級； G、H.術(shù)后OCT圖示支架外鈣化環(huán)斷裂(白箭)，支架膨脹、貼壁良好

ELCA過程中，如初始球囊通過困難，可自0.9 mm激光導(dǎo)管開始嘗試，以保證球囊通過，并逐漸調(diào)整能量、頻率等參數(shù)，必要時(shí)進(jìn)一步升級激光導(dǎo)管型號，或于手推稀釋對比劑造影觀察后重復(fù)進(jìn)行ELCA，以充分振蕩、松解鈣化斑塊[6]。對于較厚的支架外鈣化病變， ELCA聯(lián)合超聲振波球囊[7]可能是未來的發(fā)展方向之一。

綜上，ELCA治療鈣化致支架膨脹不全安全、有效，尤其合并ACS及血栓病變時(shí)還可消融血栓，降低無復(fù)流及慢血流風(fēng)險(xiǎn)。但本組為回顧性研究，樣本量過小，且缺乏對照，有待后續(xù)進(jìn)一步觀察。