重慶市某三甲綜合醫(yī)院2020年細(xì)菌耐藥性監(jiān)測*

唐 朋，邱宗文，全 念，王晶晶，張立群，項(xiàng)貴明

陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，重慶 400037

細(xì)菌耐藥形勢日益嚴(yán)峻，多重耐藥菌引起的感染成為臨床診治的一大難題，特別是碳青霉烯類藥物耐藥細(xì)菌的臨床分離率呈逐年攀升趨勢[1]，其引起的感染，因?yàn)橹委煼桨高x擇局限、治療費(fèi)用昂貴、患者病死率高等特點(diǎn)，成為臨床抗感染治療最棘手的問題。近年來，在國家衛(wèi)健委的領(lǐng)導(dǎo)下，各區(qū)域監(jiān)測中心和成員單位積極開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，并取得了較大成效。同時(shí)，細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)存在一定地域性差異，各中心、各醫(yī)院數(shù)據(jù)具有其特征性，所以對本單位的耐藥數(shù)據(jù)監(jiān)測分析工作尤為重要，可為臨床經(jīng)驗(yàn)性治療提供針對性的參考依據(jù)，有利于提高抗感染治療的成功率。本研究旨在對本院2020年的細(xì)菌耐藥數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，以期為臨床合理使用抗菌藥物提供指導(dǎo)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1材料

1.1.1菌株來源 收集本院2020年分離自臨床標(biāo)本的細(xì)菌共計(jì)4 125株(剔除同一患者同一分離部位的重復(fù)菌株，真菌除外)，主要來源于呼吸道標(biāo)本、血液、尿液、創(chuàng)口分泌物、穿刺液、引流液等。

1.1.2試驗(yàn)材料 哥倫比亞血瓊脂培養(yǎng)基、M-H藥敏瓊脂平板購自重慶龐通醫(yī)療器械有限公司；麥康凱瓊脂培養(yǎng)基、巧克力瓊脂培養(yǎng)基購自鄭州安圖生物工程股份有限公司；頭孢哌酮、頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素、替加環(huán)素等采用紙片擴(kuò)散法進(jìn)行補(bǔ)充藥敏試驗(yàn)，藥敏試驗(yàn)紙片購自英國Oxoid公司；E-test藥敏試驗(yàn)條用于部分可疑藥敏試驗(yàn)結(jié)果復(fù)核，購自溫州康泰生物科技有限公司。

1.1.3質(zhì)控菌株 最低抑菌濃度(MIC)法質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC29213、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、腸球菌ATCC29212；紙片擴(kuò)散法質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.2方法

1.2.1細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn) 采用德國Bruker公司生產(chǎn)的MALDI-TOF MS質(zhì)譜儀和美國BD公司生產(chǎn)的Phoenix 100全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)，配套使用革蘭陽性菌鑒定藥敏板條(PMIC/ID-55)和革蘭陰性菌鑒定藥敏板條(NMIC/ID-4)。同時(shí)采用紙片擴(kuò)散法做補(bǔ)充藥敏試驗(yàn)。

1.2.2結(jié)果判讀 參考美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)2019年藥敏試驗(yàn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)[2]對結(jié)果進(jìn)行判讀。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用WHONET5.6軟件對細(xì)菌的菌種分布和藥敏試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率描述。

2 結(jié) 果

2.1細(xì)菌分布

2.1.1菌種分布 共分離細(xì)菌4 125株，其中革蘭陽性菌1 340株(32.5%)，革蘭陰性菌2 785株(67.5%)。革蘭陰性菌占總數(shù)的比例從高到低依次是大腸埃希菌(837株，20.3%)、肺炎克雷伯菌(623株，15.1%)、銅綠假單胞菌(415株，10.1%)、鮑曼不動(dòng)桿菌(306株，7.4%)、嗜麥芽窄食單胞菌(93株，2.3%)、陰溝腸桿菌(81株，2.0%)、流感嗜血桿菌(65株，1.6%)、變形桿菌屬(59株，1.4%)、卡他莫拉菌(44株，1.1%)、黏質(zhì)沙雷菌(35株，0.8%)、產(chǎn)酸克雷伯菌(30株，0.7%)、產(chǎn)氣腸桿菌(28株，0.7%)、其他革蘭陰性菌(169株，4.1%)。革蘭陽性菌占總數(shù)的比例從高到低依次是金黃色葡萄球菌(373株，9.0%)、凝固酶陰性葡萄球菌(336株，8.1%)、腸球菌屬(178株，4.3%)、草綠色鏈球菌群(116株，2.8%)、肺炎鏈球菌(57株，1.4%)、無乳鏈球菌(52株，1.3%)、其他革蘭陽性菌(228株，5.5%)。

2.1.2標(biāo)本來源分布 4 125株病原菌標(biāo)本來源分布由高到低依次是呼吸道標(biāo)本(1 185株，28.7%)、尿液(1 059株，25.7%)、血液(545株，13.2%)、創(chuàng)口分泌物(421株，10.2%)、胸腔積液和腹水(192株，4.7%)、膿腫穿刺液(152株、3.7%)、腦脊液(116株，2.8%)、其他(455株，11.0%)。其中呼吸道標(biāo)本包括痰液、肺泡灌洗液；其他標(biāo)本包括腹透液、關(guān)節(jié)液、引流液、導(dǎo)管、膽汁、組織、咽拭子等。

2.2細(xì)菌耐藥性分析

2.2.1葡萄球菌屬耐藥性分析 未檢出對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺耐藥的葡萄球菌。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出率為25.7%(96/373)，而耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)檢出率為71.1%(239/336)，MRCNS檢出率明顯高于MRSA。在金黃色葡萄球菌中，MRSA對β-內(nèi)酰胺類藥物普遍耐藥，而且對紅霉素、克林霉素、四環(huán)素、利福平的耐藥率明顯高于甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌(MSSA)，對慶大霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑、環(huán)丙沙星的耐藥率與MSSA基本保持一致。在凝固酶陰性葡萄球菌中，MRCNS對紅霉素的耐藥率與甲氧西林敏感的凝固酶陰性葡萄球菌(MSCNS)保持一致，對四環(huán)素、慶大霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑、環(huán)丙沙星、利福平等的耐藥率明顯高于MSCNS。見表1。

表1 葡萄球菌屬的耐藥情況[n(%)]

2.2.2腸球菌屬耐藥性分析 未檢出對萬古霉素、替考拉寧耐藥的腸球菌。檢出1株對利奈唑胺耐藥的屎腸球菌，來自一女性患者的尿液標(biāo)本，經(jīng)過紙片擴(kuò)散法復(fù)核確認(rèn)。糞腸球菌對氨芐西林全部敏感，對呋喃妥因的耐藥率為0.9%，而屎腸球菌對這兩種抗菌藥物的耐藥率分別高達(dá)77.8%和75.0%。腸球菌屬對其余大部分抗菌藥物的耐藥率均大于50.0%，并且屎腸球菌的耐藥率明顯高于糞腸球菌。見表2。

表2 腸球菌屬的耐藥情況[n(%)]

2.2.3主要腸桿菌目細(xì)菌耐藥性分析 檢出對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的腸桿菌目細(xì)菌(CRE)共216株，總檢出率為12.3%(216/1 759)。腸桿菌目細(xì)菌中對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率最高的是肺炎克雷伯菌(28.1%,175/623)，其次分別為陰溝腸桿菌(13.6%，11/81)、變形桿菌屬(6.8%，4/59)和大腸埃希菌(1.6%，13/837)。產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的大腸埃希菌檢出率為59.3%(496/837)、肺炎克雷伯菌為44.6%(278/623)和變形桿菌屬為33.9%(20/59)。腸桿菌目細(xì)菌對頭孢菌素的耐藥率普遍大于30.0%，對含酶抑制劑復(fù)合類抗菌藥物的耐藥率較低(<20.0%)，而肺炎克雷伯菌對含酶抑制劑復(fù)合類抗菌藥物的耐藥率仍在30.0%左右。檢出對多黏菌素B耐藥的大腸埃希菌13株(1.6%,13/837)、肺炎克雷伯菌8株(1.3%,8/623)。檢出對替加環(huán)素耐藥的肺炎克雷伯菌2株(0.3%,2/623)、陰溝腸桿菌1株(1.2%,1/81)。見表3。

表3 主要腸桿菌目細(xì)菌的耐藥情況[n(%)]

續(xù)表3 主要腸桿菌目細(xì)菌的耐藥情況[n(%)]

2.2.4主要非發(fā)酵革蘭陰性菌耐藥性分析 銅綠假單胞菌對多數(shù)抗菌藥物的耐藥率均低于20.0%，碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的銅綠假單胞菌(CRPAE)檢出率為13.0%(54/415)。鮑曼不動(dòng)桿菌對絕大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率均在80.0%以上，對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率為65.0%，碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌(CRABA)檢出率為85.3%(261/306)，檢出了2株對多黏菌素B和替加環(huán)素耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌。嗜麥芽窄食單胞菌對頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率均大于65.0%，而對左氧氟沙星、米諾環(huán)素、替加環(huán)素、復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率均小于10.0%。見表4。

表4 主要非發(fā)酵革蘭陰性菌的耐藥情況[n(%)]

續(xù)表4 主要非發(fā)酵革蘭陰性菌的耐藥情況[n(%)]

2.2.5碳青霉烯類藥物耐藥的革蘭陰性菌耐藥性分析 共檢出對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的肺炎克雷伯菌(CRKPN)175株，對β-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類抗菌藥物耐藥率均達(dá)95.0%以上，對氨基糖苷類、四環(huán)素類、磺胺類抗菌藥物耐藥率略低(43.4%～74.9%)，檢出6株多黏菌素B耐藥菌株，未檢出替加環(huán)素耐藥菌株。CRABA對絕大多數(shù)抗菌藥物耐藥率均在95.0%以上，僅對頭孢哌酮/舒巴坦(76.6%)、阿米卡星(76.2%)、復(fù)方磺胺甲噁唑(70.1%)、米諾環(huán)素(36.4%)等少數(shù)藥物表現(xiàn)出相對較低的耐藥率，同時(shí)檢出2株對多黏菌素B和替加環(huán)素耐藥的菌株。CRPAE對絕大多數(shù)抗菌藥物耐藥率為33.3%～61.1%，僅對氨基糖苷類藥物和多黏菌素B表現(xiàn)出很好的敏感性。見表5。

表5 碳青霉烯類藥物耐藥的革蘭陰性菌的耐藥情況[n(%)]

3 討 論

2020年本院共檢出病原菌4 125株(不含重復(fù)菌株和真菌)，與2019年相比，分離病原菌株數(shù)明顯減少，這與該年新型冠狀病毒肺炎疫情影響下住院患者明顯減少有關(guān)。分離的病原菌中革蘭陰性菌和革蘭陽性菌占比約為2∶1，其中排名前5位的病原菌分別是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌和鮑曼不動(dòng)桿菌，與全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)公布的2020年全國數(shù)據(jù)基本一致[3]。病原菌來源主要以呼吸道標(biāo)本(28.7%)、尿液(25.7%)、血液(13.2%)為主。呼吸道標(biāo)本占比較往年有輕微下降，但仍然較高，尤其以痰液標(biāo)本為主。因取樣的隨機(jī)性和隨意性，痰液標(biāo)本質(zhì)量較差，培養(yǎng)價(jià)值較低。應(yīng)積極加強(qiáng)對患者的宣教，指導(dǎo)患者嚴(yán)格按照要求留取合格的痰液標(biāo)本，同時(shí)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)按照《臨床微生物標(biāo)本采集和送檢指南》[4]對培養(yǎng)標(biāo)本的檢驗(yàn)前質(zhì)量控制做好嚴(yán)格把關(guān)，落實(shí)不合格標(biāo)本退檢溝通工作。

全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，2019年和2020年MRSA檢出率分別為30.2%和29.4%，且近年來呈明顯下降趨勢[3,5]。本院統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2020年MRSA檢出率為25.7%，略低于全國平均水平，與重慶市水平(25.9%)保持一致[3]。MRSA致病性較強(qiáng)，患者病死率高，并且對所有β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物均耐藥，是醫(yī)院感染控制重點(diǎn)監(jiān)控的細(xì)菌之一。近年來，醫(yī)院感染監(jiān)測工作不斷加強(qiáng)，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生越來越被重視，這在很大程度上有效阻斷了MRSA在醫(yī)院內(nèi)的傳播。

本院2020年MRCNS檢出率為71.1%，略低于2020年全國平均檢出率(74.7%)和重慶市檢出率(75.0%)[3]。凝固酶陰性葡萄球菌是除金黃色葡萄球菌之外的一大類葡萄球菌的統(tǒng)稱，該類細(xì)菌廣泛分布于環(huán)境和物體表面，是身體表面創(chuàng)口、無菌體液等培養(yǎng)常見的污染菌之一，但同時(shí)也是臨床感染常見的條件致病菌。針對這一類細(xì)菌，區(qū)別感染和污染是一個(gè)較難的問題，這給臨床工作提出了更高的要求。一方面，醫(yī)務(wù)人員在采集該類培養(yǎng)標(biāo)本時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格做好周圍皮膚的消毒和無菌操作；同時(shí)還要求實(shí)驗(yàn)室工作人員在確定致病菌時(shí)，需要結(jié)合標(biāo)本培養(yǎng)情況、患者臨床癥狀及其他相關(guān)檢查等因素全面考慮。

腸球菌是尿路感染最常見的革蘭陽性菌，主要以糞腸球菌和屎腸球菌為主，屎腸球菌耐藥率明顯高于糞腸球菌，本研究未檢出對萬古霉素耐藥的腸球菌。本研究從一女性患者尿培養(yǎng)標(biāo)本中檢出1株對利奈唑胺耐藥的屎腸球菌(MIC>4 μg/mL),采用利奈唑胺(30 μg)紙片擴(kuò)散法復(fù)核其抑菌圈直徑為6 mm。糞腸球菌中未檢出對利奈唑胺耐藥菌株，但利奈唑胺中介(MIC=4 μg/mL)的糞腸球菌(3.8%，4/106株)值得關(guān)注。本研究發(fā)現(xiàn)5株利奈唑胺非敏感菌株中有4株來自住院患者尿液標(biāo)本，另外1株分離自門診患者的腹部創(chuàng)口分泌物。鄒家齊等[6]、劉暢等[7]研究發(fā)現(xiàn)，腸球菌對利奈唑胺表現(xiàn)出低水平耐藥主要與optrA基因、cfr基因介導(dǎo)，23S rRNA基因突變，L3、L4核糖體蛋白突變等機(jī)制密切相關(guān)。

CRE是目前臨床抗感染治療比較棘手的問題，其耐藥性強(qiáng)、藥物選擇局限、病死率高。本院2020年共檢出CRE 216株，總檢出率為12.3%，其中主要以肺炎克雷伯菌(28.1%，175/623株)為主。對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的大腸埃希菌和陰溝腸桿菌檢出率分別為1.6%和13.6%，近年來基本保持穩(wěn)定，并且與全國檢出率一致。然而，近5年來CRKPN的檢出率呈急劇攀升而后緩慢下降的趨勢，2017年檢出率最高達(dá)34.5%，隨后下降至2019年的18.3%，2020年檢出率又回升到28.1%。對比近年來全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)監(jiān)測數(shù)據(jù)[5,8]，本院CRKPN檢出率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于全國平均水平，這主要與全國各地區(qū)、各級(jí)別醫(yī)院之間碳青霉烯類耐藥菌株檢出率差異較大有關(guān)，且三級(jí)綜合醫(yī)院明顯高于二級(jí)醫(yī)院。另有研究發(fā)現(xiàn)，入住重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)> 7 d、多種藥物聯(lián)合使用、碳青霉烯類抗菌藥物暴露、機(jī)械通氣等是CRE醫(yī)院感染的高危因素[9-12]，由此也可看出患者的疾病嚴(yán)重程度、前期抗菌藥物暴露史是引起各級(jí)別醫(yī)院之間CRE檢出率差異的根本原因。同時(shí)，在CRE菌株普遍流行的嚴(yán)峻形勢下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者進(jìn)行肛拭子、咽拭子等標(biāo)本的CRE定植篩查表現(xiàn)得尤為重要，可盡早識(shí)別CRE定植或感染患者，并采取有效的隔離措施。同時(shí)，應(yīng)對醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，在接觸CRE感染患者前后穿脫隔離衣并進(jìn)行手消毒，可有效阻斷CRE菌株在醫(yī)院內(nèi)傳播。

鮑曼不動(dòng)桿菌在本院普遍為廣泛耐藥菌株，對包括碳青霉烯類藥物在內(nèi)的絕大多數(shù)抗菌藥物耐藥率均在80.0%以上，僅對替加環(huán)素、多黏菌素B有較高的敏感性。鮑曼不動(dòng)桿菌為條件致病菌，廣泛分布在醫(yī)院環(huán)境中，易在患者皮膚、口腔、呼吸道、泌尿道等部位定植。但有研究表明，長期住院患者、入住ICU、接受機(jī)械通氣、侵入性操作、抗菌藥物暴露及嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病等是鮑曼不動(dòng)桿菌感染的高危因素[13-14]。對于重癥患者，鮑曼不動(dòng)桿菌感染表現(xiàn)為高耐藥性、高病死率，如何盡早識(shí)別該菌感染并在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)給予有效處置是臨床面臨的一大難題。銅綠假單胞菌近年來的耐藥率呈緩慢下降趨勢，整體耐藥率小于20.0%，但值得重點(diǎn)關(guān)注的是CRPAE的檢出率為13.0%，略低于2020年全國平均水平(18.3%)[3]。

值得關(guān)注的是，本研究發(fā)現(xiàn)了對多黏菌素B表現(xiàn)出低水平耐藥的菌株，主要集中在碳青霉烯類藥物耐藥的菌株中，這可能與抗菌藥物選擇壓力下，多黏菌素B使用頻率增高而導(dǎo)致的抗菌藥物暴露有關(guān)。但也有研究顯示，多黏菌素B耐藥可能與其暴露無關(guān)，而是由部分CRE菌株的染色體和質(zhì)粒介導(dǎo)引起的耐藥[15]。本研究通過對175株CRKPN、261株CRABA和54株CRPAE的耐藥性分析發(fā)現(xiàn)，CRE菌株對抗菌藥物表現(xiàn)為廣泛耐藥，僅對多黏菌素B、替加環(huán)素、米諾環(huán)素等極少數(shù)抗菌藥物表現(xiàn)出較低的耐藥率。臨床一旦發(fā)生CRE菌株感染，對治療和預(yù)后是極大的挑戰(zhàn)。隨著碳青霉烯類耐藥菌株不斷增加，以及多黏菌素B在多重耐藥菌株感染治療中使用頻率增加，可能會(huì)有更多的多黏菌素B耐藥菌株被篩選并傳播，這對細(xì)菌耐藥監(jiān)測、抗菌藥物管理及醫(yī)院感染控制等工作提出了更高的要求。