關(guān)節(jié)遺忘評(píng)分臨床評(píng)估閾值在單髁置換術(shù)中的應(yīng)用

孫超，周曉強(qiáng)，虞宵，胥正泉，金宇杰，張敬宇，陳廣祥，張向鑫

(南京醫(yī)科大學(xué)姑蘇學(xué)院，南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院，蘇州市立醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，江蘇 蘇州 215002)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是臨床工作中常見的關(guān)節(jié)退行性病變，以關(guān)節(jié)軟骨退變、關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)間隙狹窄[1]為主要特征，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。近年來(lái)，中國(guó)KOA患病率隨著人口老齡化進(jìn)程的加劇有顯著上升趨勢(shì)[2]，人們對(duì)KOA的治療逐步重視。隨著KOA階梯化分級(jí)治療策略的提出及“保膝”理念的深入人心，單髁置換術(shù)(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)作為一種微創(chuàng)保膝手術(shù)方式，逐漸成為KOA階梯化治療中的重要方式之一。相較于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)而言，UKA具有手術(shù)切口小、術(shù)中出血少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[3-4]。目前針對(duì)UKA治療KOA的效果，國(guó)內(nèi)外已有大量文獻(xiàn)報(bào)道，其療效已獲得廣泛認(rèn)可。

關(guān)節(jié)置換術(shù)后的療效評(píng)估一般由醫(yī)生起主導(dǎo)作用，往往忽視患者本身感受，這就可能會(huì)造成患者與醫(yī)生的側(cè)重點(diǎn)不一致。為完善這一問(wèn)題，近年來(lái)國(guó)外學(xué)者在研究中提出“基于患者自身報(bào)告結(jié)局測(cè)量(patient-reported outcome measure，PROM)”理念在臨床中獲得廣泛推廣。其中，關(guān)節(jié)遺忘評(píng)分(forgotten joint score，F(xiàn)JS-12)作為PROM改良版，更是廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐和研究[5-6]。患者可接受的癥狀狀態(tài)(patient acceptable symptom state，PASS)是指患者認(rèn)為自己感覺良好的狀態(tài)，是與患者達(dá)到滿意狀態(tài)相對(duì)應(yīng)的PROM最小截止點(diǎn)，可通過(guò)單獨(dú)問(wèn)卷評(píng)估[7]。PASS具有十分重要的臨床價(jià)值，因?yàn)橥饪漆t(yī)生可以將其解釋為臨床相關(guān)的治療目標(biāo)。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)于UKA患者術(shù)后達(dá)到PASS時(shí)具體的FJS-12閾值研究甚少，這使得在日常臨床工作中很難解釋PROM的實(shí)際意義。本研究回顧性分析2019年2月至2021年6月蘇州市立醫(yī)院關(guān)節(jié)外科收治的前內(nèi)側(cè)膝骨關(guān)節(jié)炎患者作為研究對(duì)象，確定UKA術(shù)后1年FJS-12的PASS，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)明確為前內(nèi)側(cè)膝骨關(guān)節(jié)炎；(2)保守治療3個(gè)月效果不理想；(3)完全符合內(nèi)側(cè)UKA適應(yīng)證；(4)病歷資料及隨訪資料完整；(5)心智健全者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在炎性關(guān)節(jié)病及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；(2)前、后交叉韌帶損失或側(cè)副韌帶不穩(wěn)者；(3)一般情況較差，合并其他臟器嚴(yán)重疾??；(4)初次UKA后行翻修術(shù)或其他手術(shù)者；(5)無(wú)法理解或回答研究問(wèn)卷者；(6)隨訪時(shí)間不滿1年或失訪者。

本研究初步確定了177例患者，其中有10例患者存在其他臟器嚴(yán)重并發(fā)癥，有8例患者無(wú)法聯(lián)系，2例患者存在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，2例患者行翻修手術(shù)，1例患者死于與手術(shù)無(wú)關(guān)的原因，1例患者無(wú)法完成問(wèn)卷。按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，上述24例患者均排除研究。最終本研究共納入153例患者，其中女113例，男40例；年齡49～92歲，平均(68.80±8.07)歲；身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)(26.57±2.54)kg/m2；查爾森合并癥指數(shù)(2.56±1.10)分；術(shù)前牛津大學(xué)膝關(guān)節(jié)評(píng)分(Oxford knee score，OKS)(35.92±3.07)分。隨訪時(shí)間為12～26個(gè)月，平均(19.0±4.5)個(gè)月。

1.2 手術(shù)方式 所有患者均遵循加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)完成術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)均由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富的關(guān)節(jié)外科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)完成，術(shù)中應(yīng)用Oxford活動(dòng)平臺(tái)單髁假體并按照標(biāo)準(zhǔn)步驟完成UKA手術(shù)。

術(shù)中及術(shù)后常規(guī)應(yīng)用一代頭孢預(yù)防感染。采用多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛：常規(guī)術(shù)中縫合前，于膝關(guān)節(jié)周圍局部應(yīng)用50 mL“雞尾酒”(生理鹽水100 mL，0.75%羅哌卡因150 mg，倍他米松5 mg，嗎啡5 mg以及腎上腺素0.5 mg)，術(shù)后輔予非甾體類鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)后3 h、6 h、9 h靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸1 g[8]。為預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，術(shù)后予氣壓泵、口服利伐沙班(10 mg，每天1次)及指導(dǎo)患者踝泵運(yùn)動(dòng)等綜合抗凝治療。術(shù)后第1天拄助行器完全下地行走，術(shù)后4周基本恢復(fù)正常行走步態(tài)。出院前復(fù)查雙下肢血管彩超以排除下肢深靜脈血栓形成可能，出院后繼續(xù)口服抗凝藥至術(shù)后2周。

1.3 觀察指標(biāo) 患者術(shù)前完成OKS評(píng)分，術(shù)后1年完成包含F(xiàn)JS-12和OKS評(píng)分的問(wèn)卷。對(duì)于無(wú)法及時(shí)回訪的患者，采用電話聯(lián)系的方式，并同時(shí)發(fā)送電子問(wèn)卷。FJS-12是一種改進(jìn)的PROM量表，由12個(gè)問(wèn)題構(gòu)成，用于評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者對(duì)人工關(guān)節(jié)的意識(shí)程度。問(wèn)卷采用李克特5分法進(jìn)行評(píng)估，分?jǐn)?shù)總和范圍在0～100分，分?jǐn)?shù)越高反映患者人工關(guān)節(jié)遺忘程度越好。該評(píng)分的中文版本已經(jīng)得到驗(yàn)證[9]。FJS-12已經(jīng)在UKA患者中得到驗(yàn)證，并被證明具有較高的內(nèi)部一致性和對(duì)變化的敏感性；因此，F(xiàn)JS-12在臨床工作中得到越來(lái)越多的應(yīng)用。近來(lái)有文獻(xiàn)報(bào)道FJS-12與UKA相關(guān)的最小臨床重要差異(minimal clinically important difference，MCID)確定為12.5[6]。OKS是骨科臨床工作中常用的一種評(píng)分量表，主要適用于KOA患者術(shù)前及術(shù)后對(duì)其膝關(guān)節(jié)相關(guān)健康狀況的一種評(píng)估。主要由12個(gè)項(xiàng)目組成，5項(xiàng)關(guān)于疼痛，7項(xiàng)關(guān)于功能。評(píng)分采用李克特量表度量標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分為0～4分，0分為最低限度反應(yīng)，4分為最劇烈反應(yīng)。分?jǐn)?shù)總和范圍在0～48分。Beard等[10]研究確定OKS的MCID為5。

以術(shù)前與術(shù)后隨訪1年時(shí)OKS變化分值為錨定點(diǎn)。依據(jù)以往文獻(xiàn)[10]報(bào)道，將OKS變化分值9分作為臨床效果改善的截止點(diǎn)。因此，術(shù)后OKS變化分值<9分表示無(wú)改善組；≥9分表示改善組。如果OKS變化分值與FJS-12的皮爾遜相關(guān)系數(shù)至少為0.3且P<0.05，則認(rèn)為外部錨定點(diǎn)有效[11]。繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線，計(jì)算每個(gè)ROC曲線下面積(area under curve，AUC)。利用約登指數(shù)(youden index，YI=靈敏度+特異度-1)來(lái)確定截止點(diǎn)(ROC曲線上靈敏度和特異性最高點(diǎn))。計(jì)算患者認(rèn)為自己達(dá)到PASS時(shí)的累積百分比曲線的第75百分位數(shù)和YI來(lái)確定FJS-12的PASS閾值。用1 000次自抽樣(boot-strapped samples)獲得PASS值的95%置信區(qū)間(confidence interval，CI)。所有統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)中P<0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 FJS-12和OKS變化分值相關(guān)性分析 FJS-12與錨定點(diǎn)OKS變化分值具有正相關(guān)性(皮爾遜相關(guān)系數(shù)為0.46>0.3，且P<0.05)。

2.2 UKA后PASS基線資料比較 153例患者中，140例患者達(dá)到PASS，13例患者未達(dá)到PASS。兩組患者年齡、性別、BMI、CCI之間差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1年，達(dá)到PASS組患者的FJS-12明顯比未達(dá)到PASS組大，達(dá)到PASS組患者的OKS比未達(dá)到PASS組小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1 兩組患者UKA后基線資料比較

2.3 PASS的閾值 術(shù)后1年時(shí)，F(xiàn)JS-12的ROC曲線和達(dá)到PASS累積百分比曲線的第75百分位數(shù)的截止點(diǎn)分別為61.46(敏感性84.3%，特異性69.2%)和75.00[95%CI(72.92，79.17)]。FJS-12的ROC的AUC為[0.76，95%CI(0.06，0.28)，P=0.01](見圖1)。

圖1 FJS-12的ROC曲線

3 討 論

本研究對(duì)153例接受初次UKA治療患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)FJS-12是種評(píng)估UKA后患者本體自身感受和認(rèn)知的有效方式。PASS是與患者達(dá)到滿意狀態(tài)時(shí)相對(duì)應(yīng)的FJS-12的最小截止點(diǎn)，具有非常重要的臨床指導(dǎo)意義，方便外科醫(yī)生將其解釋為臨床相關(guān)的治療目標(biāo)。本研究患者的FJS-12的PASS閾值為61.46。

既往通常以具體指標(biāo)(如運(yùn)動(dòng)范圍、功能、力線對(duì)齊等)評(píng)估UKA術(shù)后療效，但這些指標(biāo)未能精準(zhǔn)表達(dá)患者的體驗(yàn)感以及對(duì)術(shù)后療效的切實(shí)感知。為此，學(xué)者開發(fā)了各種PROM問(wèn)卷來(lái)量化總體健康、關(guān)節(jié)疼痛、功能及感知等不同概念。PROM通常以問(wèn)卷的形式讓患者對(duì)治療效果作出相應(yīng)評(píng)估，更注重于患者自身的感受和認(rèn)知，與患者的體驗(yàn)感和滿意度直接相關(guān)[12]。UKA術(shù)后的主要目標(biāo)是解決患者膝關(guān)節(jié)的疼痛問(wèn)題，使患者不受關(guān)節(jié)疾病影響下恢復(fù)日常生活，這些PROM問(wèn)卷的提出，為手術(shù)成功與否及患者術(shù)后真實(shí)體驗(yàn)感提供了重要見解。UKA的PROM通常用之前TKA相關(guān)量表進(jìn)行評(píng)估，如西安大略和麥克馬斯特大學(xué)(the Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)量表和OKS量表等，但這些評(píng)估指標(biāo)容易產(chǎn)生“天花板效應(yīng)”[13]。而FJS-12評(píng)分因其簡(jiǎn)單有效、不受患者主觀性天花板效應(yīng)影響[14]的優(yōu)勢(shì)，從眾多PROM方式中脫穎而出。FJS-12由12個(gè)問(wèn)題構(gòu)成，用于評(píng)估患者在各種日常生活活動(dòng)中對(duì)人工關(guān)節(jié)的意識(shí)程度。事實(shí)上，它代表了關(guān)節(jié)置換的最終目標(biāo)——遺忘人工關(guān)節(jié)。自2007年首創(chuàng)以來(lái)，F(xiàn)JS-12已經(jīng)在多種語(yǔ)言中得到了驗(yàn)證，并顯示出優(yōu)秀的可接受性、內(nèi)部一致性及可靠性[15]。

為了使FJS-12能夠充分得到解釋從而應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，必須要確定兩個(gè)重要的值。第一值為MCID，它代表了患者能感覺到更好或更壞的臨床差異時(shí)的評(píng)分?jǐn)?shù)值，即超過(guò)該閾值，患者的主觀感覺才會(huì)發(fā)生差異[16]，已有學(xué)者確定FJS-12的MCID為12.5[6]。第二個(gè)值為PASS閾值，它表示超過(guò)這個(gè)閾值上，患者很可能對(duì)結(jié)果滿意，PASS閾值可以幫助外科醫(yī)生用一個(gè)單一評(píng)分來(lái)評(píng)估患者的狀態(tài)。目前國(guó)外已有一些文獻(xiàn)報(bào)道FJS-12在TKA后的PASS閾值。Clement等[17]對(duì)484例初次行TKA治療患者進(jìn)行回顧性分析，使用ROC曲線方法將術(shù)后6個(gè)月FJS-12的PASS閾值定義為22，認(rèn)為FJS-12≥22時(shí)，對(duì)PASS有預(yù)測(cè)作用。Singh等[18]回顧性分析了457例行TKA治療患者，使用ROC方法確定術(shù)后1年FJS-12的PASS閾值為33.3。考慮到FJS-12評(píng)分具有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)，且兩個(gè)研究中使用的錨定點(diǎn)也有所不同，故兩研究結(jié)果均具有一定的可信度。

目前針對(duì)于UKA后FJS-12的PASS閾值的研究結(jié)果仍商無(wú)定論。Wang等[19]將193例初次行UKA患者作為研究對(duì)象，選擇FJS-12和WOMAC作為評(píng)估問(wèn)卷，將患者對(duì)人工關(guān)節(jié)的感知程度和術(shù)后總體滿意度作為兩個(gè)錨定點(diǎn)，確定UKA治療1年后的FJS-12的PASS閾值為40.63。本研究發(fā)現(xiàn)，在1年隨訪中，F(xiàn)JS-12和OKS具有正相關(guān)性(皮爾遜相關(guān)系數(shù)為0.46且P<0.01)，使得OKS可以作為PASS的有效外部錨定點(diǎn)。研究中使用ROC曲線方法，并計(jì)算了AUC，這是一種用來(lái)衡量評(píng)估工具依據(jù)外部標(biāo)準(zhǔn)來(lái)區(qū)分患者有無(wú)改變的能力的方法。AUC范圍在0～1之間，一般認(rèn)為AUC為0.5時(shí)，該評(píng)估工具無(wú)區(qū)分能力；AUC為1.0時(shí)，其具備完全區(qū)分能力。Terwee等[20]建議使用AUC為0.7或更高值來(lái)定義一個(gè)有效錨點(diǎn)。本研究的ROC曲線表現(xiàn)出較高的AUC[0.76，95%CI(0.06，0.28)，P=0.01]，表明FJS-12在患者有無(wú)達(dá)到PASS方面具有很好的區(qū)分能力。通過(guò)計(jì)算約登指數(shù)，得到FJS-12的PASS閾值為61.46(敏感性84.3%，特異性69.2%)。筆者還通過(guò)計(jì)算患者達(dá)到PASS累積百分比曲線的第75百分位數(shù)來(lái)確定PASS閾值，該值為75.00，代表FJS-12≥75.00時(shí)，有75%患者已達(dá)到了PASS。本研究的PASS閾值與Wang等[19]的研究結(jié)果有些差距，筆者分析該差距主要由于兩種研究采用了不同的錨點(diǎn)定且評(píng)估工具也有所不同。本研究主要采用以O(shè)KS變化值為單獨(dú)錨定點(diǎn)，而Wang等利用WOMAC評(píng)估工具進(jìn)行隨訪評(píng)估，且采用兩個(gè)錨定點(diǎn)進(jìn)行研究。因此，未來(lái)仍需設(shè)計(jì)大量針對(duì)于不同錨定點(diǎn)對(duì)研究結(jié)果有何具體影響的研究。本研究及Wang等研究結(jié)果均大于Singh等學(xué)者所研究的TKA的PASS閾值，這可能說(shuō)明與TKA相比，UKA因其自身優(yōu)勢(shì)，術(shù)后FJS-12的評(píng)分更高。

本研究雖然隨訪時(shí)間較短，最短僅有12個(gè)月。但相關(guān)研究[21]表明，UKA后FJS在6個(gè)月內(nèi)明顯改善，在6～12個(gè)月趨于達(dá)到平臺(tái)期，在12～36個(gè)月之間沒有明顯變化，因此筆者認(rèn)為本研究的隨訪期足以滿意本研究的目的。其次，本研究的回顧性性質(zhì)和要求同時(shí)有FJS-12和OKS隨訪1年的數(shù)據(jù)可能會(huì)產(chǎn)生選擇偏倚。本研究中的PASS值依賴于錨定問(wèn)題，因此采用不同的方法、不同的研究可能結(jié)果不盡相同。本研究還缺乏具體的錨定點(diǎn)問(wèn)題，但Longo等[6]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)OKS變化值可以作為FJS的有效外部錨定點(diǎn)，故本研究試圖以O(shè)KS變化值作為錨定點(diǎn)來(lái)規(guī)避這個(gè)問(wèn)題。最后，本研究結(jié)果也未在外部人群中得到驗(yàn)證，盡管筆者通過(guò)皮爾遜相關(guān)分析來(lái)評(píng)估FJS-12和OKS之間的相關(guān)性，確定了OKS與FJS-12具有正相關(guān)性，以進(jìn)行外部驗(yàn)證；但未來(lái)仍要一個(gè)額外的外部人群來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，F(xiàn)JS-12是一種評(píng)估患者UKA后本體感受和認(rèn)知的強(qiáng)有力手段，PASS是評(píng)估患者對(duì)臨床療效改善的真實(shí)感知的有效工具，具有重要的臨床意義，可以指導(dǎo)臨床工作者對(duì)術(shù)后療效的觀測(cè)。使用ROC曲線和計(jì)算達(dá)到PASS累積百分比曲線的第75百分位數(shù)，初次UKA術(shù)后1年隨訪時(shí)FJS-12的PASS的閾值分別為61.46和75.00。