自體富血小板血漿對早中期膝骨關(guān)節(jié)炎療效的臨床研究

孫勇偉，李萍，余婷

(陜西省咸陽市第一人民醫(yī)院骨科，陜西 咸陽 712000)

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是以關(guān)節(jié)軟骨損傷退變?yōu)榛A(chǔ)特征的一類疾病，膝關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，導(dǎo)致社會及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。人類作為直立行走的高級動物，膝關(guān)節(jié)軟骨的磨損是無法避免的。絕大多數(shù)患者及醫(yī)生對膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎早期的軟骨磨損，沒有引起足夠重視，忽視關(guān)節(jié)軟骨磨損退變的事實(shí)，這不代表軟骨沒有磨損；而止痛藥物使用控制掩蓋了磨損加重的癥狀，導(dǎo)致局部軟骨磨損的部位持續(xù)加重造成關(guān)節(jié)畸形[2]，錯過了早期軟骨修復(fù)的最佳時期，所以筆者必須重視早中期KOA的干預(yù)及預(yù)防。近年來，自體富血小板血漿(platelet-rich plasma，PRP)在軟骨修復(fù)方面表現(xiàn)出優(yōu)良的臨床效果。本文旨在比較PRP與普通玻璃酸鈉治療早中期KOA的早期臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)Kellgren-Lawrence(K-L)分級Ⅰ～Ⅱ級；(3)自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他嚴(yán)重原發(fā)性疾??；(2)伴有精神障礙患者；(3)骨關(guān)節(jié)先天性畸形、嚴(yán)重創(chuàng)傷、炎癥的患者；(4)2周內(nèi)服用過非甾體類鎮(zhèn)痛藥者。

1.2 一般資料 選取陜西省咸陽市第一人民醫(yī)院2021年3月至2021年8月在骨科門診追蹤隨訪的早期KOA患者40例，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為兩組，每組各20例。觀察組關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射自體富血小板血漿，對照組關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉。觀察組：男6例，女14例；年齡38～57歲，平均(50.00±1.21)歲；左側(cè)KOA 9例，右側(cè)KOA 11例；K-L分級：I級13例，Ⅱ級7例。對照組：男7例，女13例；年齡40～59歲，平均(51.00±1.13)歲；左側(cè)KOA 9例，右側(cè)KOA 11例；K-L分級：Ⅰ級11例，Ⅱ級9例。兩組患者在性別、年齡、K-L分級、病變側(cè)別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)。

表1 兩組治療前一般資料比較

1.3 方法 所有病例的關(guān)節(jié)腔注射均由2名研究者在門診日間手術(shù)室共同完成。血液抽取及PRP制備過程均同一研究者嚴(yán)格根據(jù)2021年自體富血小板血漿制備技術(shù)專家共識制備、儲存、檢測完成。

1.3.1 自體血小板血漿的制備及質(zhì)量評價 采用“兩部離心法”制備：采集患者上肢自體靜脈血15 mL，加入氯化鈣1 mL的情況下，以460 g轉(zhuǎn)速離心8～10 min，通過第1次的離心，血液從頂部到底部分為3層：第1層為貧血小板血漿(platelet-poor plasma，PPP)；第2層為血沉棕黃層(buffy coat，BC)；第3層為紅細(xì)胞層(red blood cells，RBCs)。將第1層PPP和淺表的第2層BC轉(zhuǎn)移到新的試管中以3 000 g轉(zhuǎn)速再次離心10 min，丟棄上層PPP后獲得所需要的符合要求的PRP。然后將獲取的PRP進(jìn)行血小板數(shù)量的檢測，對于符合血小板數(shù)量的給予膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療。對于各種因素導(dǎo)致血小板減少的，制備不能滿足血小板濃度的將不納入研究。

1.3.2 關(guān)節(jié)腔注射方法 患者取坐位，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，定位膝關(guān)節(jié)髕韌帶旁內(nèi)側(cè)“膝眼”為穿刺點(diǎn)，用碘伏以穿刺點(diǎn)為中心消毒3次以上，鋪洞巾，用無菌的清潔注射器經(jīng)穿刺點(diǎn)刺入關(guān)節(jié)腔內(nèi)回抽，將原有的關(guān)節(jié)液抽掉棄用。完成穿刺后，對照組采用5 mL玻璃酸鈉注射到關(guān)節(jié)腔內(nèi)治療，每2周1次，1個療程為3次。觀察組采用制備好的自體富血小板血漿5 mL注射到關(guān)節(jié)腔內(nèi)治療，每2周1次，1個療程為3次，注射完畢拔除注射器后按壓針眼5min；創(chuàng)可貼貼敷針眼；同時進(jìn)行膝關(guān)節(jié)懸空位屈伸活動。告知患者3 d內(nèi)針眼處保持干燥。

1.4 觀察指標(biāo) (1)采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)法評價患者的疼痛程度(0～10分，0分表示無痛，10分表示疼痛難以忍受，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越嚴(yán)重)。(2)采用Lysholm評分(Lysholm knee score，LKS)和西安大略和麥克馬斯特大學(xué)(the Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分系統(tǒng)評價兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能及癥狀情況。LKS評分包括8個部分，總分100分，總得分與患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度呈正比。WOMAC評分共24個問題，總分96分，共包括24個條目，WOMAC評分越高，關(guān)節(jié)炎程度越嚴(yán)重，總得分與患者臨床癥狀改善程度呈反比。(3)觀察不良反應(yīng)及并發(fā)癥(疼痛加重、血腫、感染、皮疹)。

1.5 門診追蹤方案及護(hù)理康復(fù)注意 觀察期內(nèi)對照組和觀察組各完成1個療程玻璃酸鈉注射和PRP的注射，每2周1次，每次5 mL，連續(xù)3次后結(jié)束。每次注射前、注射后2周進(jìn)行各項(xiàng)評價指標(biāo)的評估，并記錄。

護(hù)理方法：(1)針眼處保持干燥，3 d內(nèi)不能沾水，禁止皮膚易損的行為；(2)所有患者6周內(nèi)禁忌膝關(guān)節(jié)劇烈活動；(3)觀察期內(nèi)禁止口服各類止痛藥物。

2 結(jié) 果

所有患者資料均獲得完整追蹤。觀察期內(nèi)兩組患者均無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。注射治療前，兩組VAS、LKS、WOMAC評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；注射治療后，兩組VAS評分、LKS評分WOMAC評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組和對照組在注射治療前后VAS、LKS、WOMAC評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2～4)。

表2 兩組VAS評分比較分)

表3 兩組Lysholm評分比較分)

表4 兩組WOMAC評分比較分)

3 討 論

PRP中富含生長因子、細(xì)胞因子和抗菌肽等多種生物活性物質(zhì)，具有促進(jìn)細(xì)胞增殖、分化、基質(zhì)合成、組織再生與修復(fù)等作用[3]，在再生醫(yī)學(xué)中扮演著重要角色。國內(nèi)外已有將PRP用于急性損傷、慢性難愈合創(chuàng)面修復(fù)、燒傷、運(yùn)動損傷、骨損傷、整形美容以及神經(jīng)外科、泌尿外科、心胸外科、頜面外科等患者組織損傷修復(fù)的不少研究報(bào)道[4-14]，顯示出PRP良好的治療價值和生物安全性，已成為再生醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)展的新希望[15]。Chinds等[16]在1982也發(fā)現(xiàn)了血漿中含有豐富的生長因子，并報(bào)道這些生長因子來源于血小板，具有促進(jìn)細(xì)胞生長的作用。Gibble等[17]于1990年回顧性總結(jié)分析了血小板具有止血及黏附的特性，并進(jìn)一步研究了血小板在外科學(xué)領(lǐng)域的相關(guān)應(yīng)用，此后PRP開始廣泛應(yīng)用于骨科、運(yùn)動醫(yī)學(xué)科等。自體富血小板血漿在治療早中期骨關(guān)節(jié)炎有明顯的優(yōu)勢。(1)從生物學(xué)角度，不僅可以避免生物制劑帶來的排異反應(yīng)，而且高濃度血漿內(nèi)富含白細(xì)胞，可以增加局部抗感染的能力。(2)注射到關(guān)節(jié)腔內(nèi)的血小板經(jīng)過激活后可以釋放多種與組織再生相關(guān)的生長因子，分泌后的生長因子通過黏附于細(xì)胞膜，從而激活細(xì)胞內(nèi)正常基因的表達(dá)[18-19]。(3)對于發(fā)生早中期退變的膝關(guān)節(jié)，不僅僅是軟骨磨損，其他組織如韌帶、滑膜、半月板等結(jié)構(gòu)均不同程度出現(xiàn)不匹配性損傷，血小板釋放的生長因子同時可以促進(jìn)關(guān)節(jié)內(nèi)其他組織的修復(fù)，減輕炎癥反應(yīng)。Sampson等[20]的研究結(jié)果也證明，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP治療KOA，可以有效降低關(guān)節(jié)疼痛、改善臨床癥狀和提高關(guān)節(jié)活動功能。這樣的結(jié)果與本研究結(jié)果完全符合。也有研究顯示[21]，PRP可以降低外周血疼痛介質(zhì)感覺神經(jīng)肽P物質(zhì)、5-羥色胺、前列腺素E2、炎癥因子白介素-1β和腫瘤壞死因子-α等的水平，臨床止痛效果優(yōu)于玻璃酸鈉；同時局部紅腫和感染等不良反應(yīng)發(fā)生明顯低于玻璃酸鈉組，這一點(diǎn)也可以從本研究的結(jié)果中得到證實(shí)，而且PRP相較于玻璃酸鈉，在緩解膝關(guān)節(jié)疼痛及功能改善方面更具有優(yōu)勢。Raeissadat等[22]的研究結(jié)果也證實(shí)，與玻璃酸鈉相比，注射PRP治療KOA，在緩解疼痛、降低關(guān)節(jié)僵硬度、改善日?；顒与y度、減輕軀體疼痛、對日常生活影響度和提高身體一般健康狀況等方面具有優(yōu)勢。

筆者認(rèn)為，出現(xiàn)這種優(yōu)勢的主要因素在于：(1)PRP富含的大量組織生長及修復(fù)因子具有軟骨修復(fù)能力，且具有生物活性來促進(jìn)軟骨再生；(2)本研究中在注射PRP或者玻璃酸鈉時，將關(guān)節(jié)腔內(nèi)原有的具有炎性因子的積液或者關(guān)節(jié)液抽掉，保證關(guān)節(jié)腔內(nèi)有效的關(guān)節(jié)液；(3)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射較多的PRP，增加關(guān)節(jié)液的有效黏稠度，提供更多的生長修復(fù)因子，可以保持足夠的原料促進(jìn)軟骨修復(fù)及滑膜組織消除炎癥。本研究認(rèn)為，除了PRP本身的組織修復(fù)因素，可能原有關(guān)節(jié)液的丟棄及PRP基礎(chǔ)量的增加也是促進(jìn)膝關(guān)節(jié)疼痛緩解及功能恢復(fù)更好的重要因素。本研究結(jié)果顯示，兩組患者在觀察期內(nèi)并沒有出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)感染、紅腫、皮疹等并發(fā)癥，說明PRP的注入未對KOA患者造成損傷，安全性較高。所以，PRP在治療早中期KOA過程中臨床效果優(yōu)于玻璃酸鈉。

PRP可有效改善早中期患者膝關(guān)節(jié)疼痛、功能，臨床療效顯著，安全性高、制備成本低，而且制備條件要求相對不高，適用于在更多的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣使用，可以大大減少止痛藥物及玻璃酸鈉的使用，減少醫(yī)療開支。但本研究僅通過門診追蹤，樣本量較小，對PRP與玻璃酸鈉的注射劑量以及間隔時間統(tǒng)一化進(jìn)行追蹤，這樣的目的是排除時間差異及關(guān)節(jié)腔內(nèi)原有炎性關(guān)節(jié)液的影響，在以后的研究中需繼續(xù)加以驗(yàn)證，以此獲得更可靠的結(jié)果。