膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)及周圍痛點(diǎn)注射富血小板血漿治療Kellgren-Lawrence Ⅱ、Ⅲ級(jí)膝骨關(guān)節(jié)炎療效觀察

朱凱，陳紅梅，張燕，丁宇

(解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心中醫(yī)醫(yī)學(xué)部骨傷科，北京 100048)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是導(dǎo)致中老年人膝關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙最為常見的原因，發(fā)病率逐年升高。其基本病理改變?yōu)殛P(guān)節(jié)軟骨的進(jìn)行性破壞，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)力線改變，繼發(fā)膝關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷。因此，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨就成為筆者采用非手術(shù)方法治療KOA的主要目的，同時(shí)還需針對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍韌帶、肌腱等軟組織損傷進(jìn)行修復(fù)性治療。臨床醫(yī)生最常用的方法就是向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉、長(zhǎng)效激素等藥物來(lái)保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，膝周痛點(diǎn)封閉治療。目前，關(guān)節(jié)腔內(nèi)及周圍軟組織注射富血小板血漿(platelet rich plasma，PRP)治療KOA應(yīng)用日益廣泛[1-2]，并推廣到髖[3]、踝、肩[4]等關(guān)節(jié)的治療。富血小板血漿中血小板含量高于人體正常血液，被激活的血小板可釋放多種生物活性物質(zhì)，包括多種生長(zhǎng)因子、細(xì)胞因子、趨化因子及穩(wěn)定的四價(jià)纖維蛋白支架等[5]，這些活性物質(zhì)可抑制局部軟組織炎癥，調(diào)節(jié)局部組織的微環(huán)境，促進(jìn)組織細(xì)胞增殖、膠原合成，促進(jìn)組織修復(fù)與重建[6]，且沒有免疫排斥反應(yīng)。加之PRP具有制作簡(jiǎn)便、成本低、對(duì)機(jī)體損傷小等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已成為KOA治療的新焦點(diǎn)。本研究采用自體富血小板血漿進(jìn)行膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)及膝周痛點(diǎn)注射治療52例KOA患者，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年1月至2019年12月解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心中醫(yī)醫(yī)學(xué)部骨傷科收治KOA患者52例，其中男23例，女29例；年齡41～59歲，平均(51.71±4.38)歲；病程1～8年，平均(4.88±2.14)年；左膝關(guān)節(jié)22例，右膝關(guān)節(jié)30例；根據(jù)骨關(guān)節(jié)炎Kellgren-Lawrence(K-L)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，Ⅱ級(jí)31例，Ⅲ級(jí)21例。本研究中的所有患者，均在治療前告知治療方案，簽署相關(guān)知情同意書，并通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡41～59歲；(2)確診為膝骨關(guān)節(jié)炎，K-L分級(jí)為Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)；(3)患者臨床癥狀具有典型的髕股關(guān)節(jié)炎、脛股關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)；(4)患者均同意參與本項(xiàng)研究并已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)治療前2個(gè)月內(nèi)已接受關(guān)節(jié)腔注射或使用非甾體抗炎藥等治療者；(2)明確診斷為感染性膝關(guān)節(jié)炎者；(3)合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、糖尿病、血液系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等內(nèi)科疾病；(4)有膝關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)損傷病史；(5)既往有腦血管病史，影響包括膝關(guān)節(jié)在內(nèi)的肢體活動(dòng)功能或無(wú)法配合功能鍛煉者；(6)既往有累及膝關(guān)節(jié)的開放性損傷及手術(shù)病史。

根據(jù)2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：(1)近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；(2)X線(負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨化和/或囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；(3)關(guān)節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠，白細(xì)胞(white blood cell，WBC)<2 000個(gè)/mL；(4)年齡≥40歲；(5)晨僵≤30 min；(6)活動(dòng)時(shí)有骨擦音或骨擦感。滿足1+2或1+3+5+6或1+4+5+6即可診斷。

1.2 自體富血小板血漿制備 從患者肘前靜脈取血30 mL，注入預(yù)先配備枸櫞酸鈉抗凝劑的離心管(每支管存放5 mL血，共6支)中，搖勻后將離心管對(duì)稱放入離心機(jī)，以3 000 r/min離心10 min，可見離心后全血分3層，上層為血漿層(platelet poor plasma，PPP)，成分以纖維蛋白原為主，下層為紅細(xì)胞層(red cell，RC)，兩層交界處淺黃色層(platelet rich plasma，PRP)，即為濃縮的血小板層。使用無(wú)菌注射器抽取交界層富血小板血漿備用，上、下層棄用。30 mL靜脈血可獲得約3 mL PRP。

1.3 治療方法 所有病例的相關(guān)操作均由同一組醫(yī)師完成，并且未告知患者及醫(yī)護(hù)人員K-L分級(jí)情況?；颊呦リP(guān)節(jié)處于屈曲30°位，腘窩處墊枕，選髕骨上極外側(cè)關(guān)節(jié)間隙處為穿刺點(diǎn)，嚴(yán)格消毒，鋪無(wú)菌單，使用5 mL注射器抽取2 mL生理鹽水加0.5 mL利多卡因穿刺，局麻后繼續(xù)刺入，確定針尖到達(dá)關(guān)節(jié)腔內(nèi)，更換注射器，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入PRP約2 mL。選取髕骨支持帶、側(cè)副韌帶、髕下脂肪墊及鵝足滑囊等處痛點(diǎn)，于各痛點(diǎn)分別注入PRP約0.2 mL，拔出針頭，按壓各穿刺點(diǎn)5 min止血，無(wú)菌敷料保護(hù)。囑患者自行完成膝關(guān)節(jié)緩慢屈伸活動(dòng)5～10次，術(shù)后48 h內(nèi)操作區(qū)域勿沾水。療程：1次/周，共3次。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 治療結(jié)束后3、6、12個(gè)月對(duì)所有患者進(jìn)行門診隨訪。采用疼痛視覺模擬評(píng)分[8](visual analogue scale，VAS)、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)(the Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC)膝骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分[9]、Lysholm評(píng)分[10]評(píng)價(jià)療效。

2 結(jié) 果

52例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～18個(gè)月，平均(14.30±1.73)個(gè)月。所有患者穿刺點(diǎn)皮膚愈合良好，均未出現(xiàn)皮膚及膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染。治療后3、6、12個(gè)月VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分及Lysholm評(píng)分均較治療前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1 膝骨關(guān)節(jié)炎自體富血小板血漿關(guān)節(jié)腔注射治療前后VAS、WOMAC、Lysholm評(píng)分比較分)

K-L不同分級(jí)患者不同隨訪時(shí)間WOMAC評(píng)分情況見表2。Ⅱ級(jí)患者術(shù)后3、6、12個(gè)月WOMAC評(píng)分均低于Ⅲ級(jí)患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 K-LⅡ、Ⅲ級(jí)膝骨關(guān)節(jié)炎自體富血小板血漿關(guān)節(jié)腔注射治療WOMAC評(píng)分比較分)

3 討 論

膝骨關(guān)節(jié)炎的病理變化包括以下幾個(gè)方面：(1)膝關(guān)節(jié)軟骨軟化，軟骨基質(zhì)中硫酸軟骨素含量減少，導(dǎo)致軟骨表面毛糙；(2)骨贅異常的增生軟骨下新骨形成；(3)滑膜增厚，絨毛肥大；(4)關(guān)節(jié)囊纖維化；(5)游離體形成。以上病理變化最終引起膝痛、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限及畸形等臨床表現(xiàn)[11]。在治療方面，包括手術(shù)治療與非手術(shù)治療。手術(shù)治療多為關(guān)節(jié)置換手術(shù)，適用于晚期膝骨關(guān)節(jié)炎；非手術(shù)治療主要適用于早、中期患者[12]，包括關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉或少量的糖皮質(zhì)激素、臭氧灌洗術(shù)[13]、口服藥物治療、干細(xì)胞移植[14]、康復(fù)訓(xùn)練治療、健康管理、健康教育、中醫(yī)針灸及減重等[15-16]。這些治療方法在緩解臨床癥狀、改善關(guān)節(jié)功能方面發(fā)揮了一定的作用，但仍無(wú)法阻斷軟骨退變，促進(jìn)軟骨修復(fù)。由于膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病的直接原因是局部?jī)?nèi)環(huán)境的紊亂與應(yīng)力的不平衡導(dǎo)致軟骨細(xì)胞受到破壞，故在其發(fā)病早期，治療根本目的仍然是修復(fù)受損軟骨細(xì)胞，改善軟骨細(xì)胞生長(zhǎng)環(huán)境，延緩病變進(jìn)展。Sanchez等[17]在2008年首次報(bào)道了自體PRP注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎可減輕膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能。有研究數(shù)據(jù)顯示，采用PRP關(guān)節(jié)內(nèi)注射方法可治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨損傷，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)軟骨細(xì)胞的增生和分裂[18]。PRP中富含血小板，并含有纖維蛋白和少量的白細(xì)胞。其中，血小板被激活后，可釋放多種具有生物活性的因子，促進(jìn)軟骨細(xì)胞增生、分裂[19]，促進(jìn)軟骨再生；纖維蛋白在軟骨的修復(fù)過(guò)程中發(fā)揮生物支架的作用，有利于多種生物活性因子的產(chǎn)生，促進(jìn)組織修復(fù)；少量白細(xì)胞分布于滑膜表面，可減輕滑膜的炎癥反應(yīng)，發(fā)揮一定的抗感染作用。此外，PRP完全是從自體血中提取的，無(wú)免疫排異反應(yīng)，是一種安全性很高的治療方法。

膝骨關(guān)節(jié)炎通常指膝關(guān)節(jié)內(nèi)的范疇，然而，關(guān)節(jié)內(nèi)的病變常常會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)外軟組織病變，關(guān)節(jié)外軟組織病變反過(guò)來(lái)也會(huì)加重關(guān)節(jié)內(nèi)的病變，二者相互影響，形成惡性循環(huán)。因此，筆者認(rèn)為對(duì)關(guān)節(jié)外軟組織的治療同樣十分重要。關(guān)節(jié)腔外軟組織主要包括肌肉、肌腱、韌帶、神經(jīng)、血管和滑囊等結(jié)構(gòu)，PRP中含有多種生長(zhǎng)因子，可促使多能干細(xì)胞聚集在待修復(fù)部位，促進(jìn)成纖維細(xì)胞的增殖，加快纖維蛋白與細(xì)胞外基質(zhì)的合成[20]。同時(shí)，PRP可加速損傷區(qū)域周圍新生血管形成，促進(jìn)軟組織愈合[21]。此外，PRP中的白細(xì)胞在局部具有抗炎作用。

本研究52例患者的年齡均不超過(guò)60歲，膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)及膝關(guān)節(jié)周圍痛點(diǎn)每周注射1次自體富血小板血漿，經(jīng)過(guò)3次治療，治療后3、6、12個(gè)月VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分及Lysholm評(píng)分較治療前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，獲得了滿意的臨床效果。其中，腔內(nèi)注射PRP后，通過(guò)改變腔內(nèi)微環(huán)境，并將大量促進(jìn)軟骨再生的生長(zhǎng)因子輸送到損傷軟骨周圍，可減緩甚至阻斷炎癥反應(yīng)，促進(jìn)損傷軟骨的修復(fù)和再生[22]。膝關(guān)節(jié)周圍痛點(diǎn)注射PRP，可修復(fù)受損的軟組織，并在一定程度上對(duì)受損軟組織周圍炎癥起到抑制作用[23]。將膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)外看做一個(gè)整體，內(nèi)外兼治才能充分調(diào)整膝關(guān)節(jié)力學(xué)平衡，使療效最大化，實(shí)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)功能快速康復(fù)的目的。此外，本研究發(fā)現(xiàn)K-LⅡ級(jí)患者治療后6、12個(gè)月WOMAC評(píng)分均低于Ⅲ級(jí)患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。筆者發(fā)現(xiàn)，在K-L分級(jí)較高的患者中，其關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)能力較差，臨床療效也較差。因此，筆者認(rèn)為，軟骨細(xì)胞修復(fù)的能力與患者軟骨的自身潛能有關(guān)[24]，K-L分級(jí)水平與關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)能力之間的相關(guān)性仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述，PRP是一種“綠色”治療方法，制備簡(jiǎn)便，安全性高，幾乎不會(huì)發(fā)生排異反應(yīng)，為膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床治療提供了新的思路，PRP更適用于膝關(guān)節(jié)退變較輕、年齡較輕的患者。