關節(jié)鏡下髕骨外側支持帶松解聯(lián)合微骨折術治療髕股關節(jié)炎

王冠，劉詩榮，楊六中，惠正廣

(南京中醫(yī)藥大學附屬徐州市中醫(yī)院骨傷科，江蘇 徐州 221003)

髕股關節(jié)炎屬于膝骨關節(jié)炎的范疇，在膝骨關節(jié)炎中發(fā)病率較高，是引起膝前疼痛的主要病因，多由髕股關節(jié)疼痛綜合征發(fā)展而來。相關研究發(fā)現(xiàn)在現(xiàn)有膝骨關節(jié)炎癥狀患者中，接近70%為獨立髕股關節(jié)炎，且近年來有向年輕化發(fā)展的趨勢。關節(jié)鏡下髕骨外側支持帶松解聯(lián)合微骨折手術治療具有創(chuàng)傷小，療效佳的優(yōu)點，是目前治療髕股關節(jié)炎的主要方法之一。自2018年1月至2021年1月徐州市中醫(yī)院骨傷科采用關節(jié)鏡下髕骨外側支持帶松解聯(lián)合微骨折術治療髕股關節(jié)炎20例，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)年齡47～66歲；(2)膝前疼痛癥狀明顯，尤其在上樓、屈膝下蹲活動時尤為顯著；(3)髕骨研磨試驗陽性；(4)膝關節(jié)X線片見無明顯內外翻，軸位X線片可見髕股關節(jié)間隙不平衡；(5)膝關節(jié)MRI檢查結果符合關節(jié)軟骨Recht分級標準Ⅰ級、Ⅱ級[1]。排除標準：(1)感染性關節(jié)炎；(2)出現(xiàn)力線改變的膝骨關節(jié)炎；(3)先天性的髕股關節(jié)發(fā)育不良；(4)合并有膝關節(jié)韌帶損傷(前、后交叉韌帶，內外側副韌帶)；(5)近半年有關節(jié)腔內注射治療史；(6)有嚴重心、肺及腦血管等內科疾病。

本研究共納入20例髕股關節(jié)炎患者，采用關節(jié)鏡下髕骨外側支持帶松解聯(lián)合微骨折術治療，其中男9例，女11例；年齡47～66歲，平均(55.14±7.56)歲。

1.2 手術方法 患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉，由同一高年資主任醫(yī)師實施，手術全程使用止血帶，切口關閉后停用。

常規(guī)綁縛氣囊止血帶止血，壓力35 kPa。取外側入路，探查、顯露關節(jié)內組織，常規(guī)清理髕上囊炎性滑膜，鏡下觀察在屈伸膝關節(jié)時髕骨軌跡向外側偏移的情況，松解外側髕骨支持帶，再次屈伸膝關節(jié)，顯示髕骨軌跡改善。合并髕股關節(jié)軟骨損傷，予微骨折鉗在股骨軟骨面行微骨折術，孔距3 mm，深度3～4 mm，有脂滴從孔中溢出即可。操作完成后沖洗傷口，加壓包扎。

1.3 術后處理 術后24 h內持續(xù)冰敷。術后第1天開始指導患者股四頭肌等長收縮鍛煉，第2天開始屈伸功能鍛煉。

1.4 評價標準 采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評價患者關節(jié)疼痛情況；采用Lysholm評分[2]評價膝關節(jié)功能(包括跛行、支撐、關節(jié)絞鎖、穩(wěn)定、疼痛、關節(jié)腫脹、蹲起、爬樓等)；采用Kujula指標[3]評價髕股關節(jié)功能(包括跛行、負重、行走情況、爬樓、下蹲、跑跳、屈膝久坐、靜息痛、髕骨異?；顒?、股部肌肉萎縮及屈膝受限情況等)。Lysholm及Kujala評分均為滿分100分，得分越高代表膝關節(jié)功能越好。

2 結 果

20例患者均獲隨訪，隨訪時間6～12個月，平均(8.32±1.92)個月，均未出現(xiàn)切口感染、血管神經損傷、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。末次隨訪時患者關節(jié)疼痛、屈伸活動度較術前明顯改善，VAS、Lysholm評分和Kujala評分均較術前有顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

表1 手術前后臨床療效評價指標比較分)

典型病例為一54歲男性患者，因“雙膝關節(jié)疼痛、屈伸活動受限1個月”就診。入院查體：雙膝關節(jié)疼痛，疼痛在關節(jié)屈曲至90°時加劇，疼痛位置主要以髕前區(qū)域為主。行關節(jié)鏡下髕骨外側支持帶松解+微骨折術。術后患者髕骨活動軌跡改善，屈膝活動時關節(jié)疼痛較術前明顯減輕。手術前后影像學資料見圖1～3。

圖1 行松解外側支持帶術中照

圖2 行微骨折術術中照

圖3 術后大體照示髕骨位置較術前改善

3 討 論

關節(jié)鏡下髕骨外側支持帶松解聯(lián)合微骨折術治療髕股關節(jié)炎療效確切[4]，術后VAS、Lysholm評分和Kujala評分均較術前有顯著提高。Hamawandi等[5]報道了一項對比開放手術及關節(jié)鏡下松解髕骨外側支持帶療效的研究，證明手術松解髕骨外側支持帶是治療髕股關節(jié)炎的有效方式，相較于開放手術，關節(jié)鏡下松解的患者功能預后更好，不易復發(fā)。隨著國內運動醫(yī)學技術的發(fā)展以及早期保膝治療理念的普及，臨床上對于髕股關節(jié)炎的認識較以往更加普遍，認為其是導致患者最終形成膝關節(jié)骨關節(jié)炎的主要原因之一，髕股關節(jié)是人體十分重要的伸膝裝置，在膝關節(jié)屈曲時其所承受的應力為體重的7～11倍[6]，長期負荷勞作會引起髕股關節(jié)軟骨的加速磨損，膝前疼痛明顯，從而加速整個膝關節(jié)退變。

以往對于該疾病的治療多為保守治療，主要以陣痛藥物為主，包括對乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥等。此類藥物能夠緩解疼痛、提高患者生活質量，療效確切，全身不良反應少，但長期應用對于消化道黏膜的損傷不可忽視，需要臨床醫(yī)師把握用藥時間。對于氨基葡萄糖類延緩關節(jié)軟骨退變的藥物，有研究表明早期應用能夠減少非甾體抗炎藥的應用，且對控制疼痛及膝骨關節(jié)炎進展影響持久。有研究表明關節(jié)內注射透明質酸聯(lián)合非甾體抗炎藥應用陣痛效果更佳，以及近年來富含血小板血漿的出現(xiàn)，對于腔內藥物應用有了更多選擇[7]。但此類治療均只能緩解部分臨床癥狀，且無法解決髕股關節(jié)壓力不均的根本病因，沒有解決疾病進一步發(fā)展的根源問題。中醫(yī)藥在髕骨關節(jié)炎的治療上也具有獨特優(yōu)勢，內服結合外用的治療方式，價格低廉，副作用小，療效好，但治愈率偏低[8]。在疾病早期，上述治療可以在一定程度上緩解臨床癥狀，但是伴隨著疾病的發(fā)展，或是對于已經出現(xiàn)軟骨損傷的病例，保守治療多數效果欠佳或是無效，臨床癥狀較重的患者應積極考慮手術治療。

髕股關節(jié)置換術、髕股關節(jié)成形術以及TKA等均被證明是治療髕股關節(jié)炎的有效方式[9-10]。但此類手術均為開放性手術，創(chuàng)傷大，術后康復周期長，對患者的心理與身體負擔較大。近年來隨著關節(jié)鏡技術的發(fā)展以及微創(chuàng)理念的推廣，關節(jié)鏡治療髕股關節(jié)炎的方式逐步被臨床醫(yī)師所接受。關節(jié)鏡技術可以進一步完善診斷，對患膝行常規(guī)探查，有益于疾病的鑒別和診斷的印證，很大程度上避免了經驗性治療失誤的發(fā)生。

本研究患者依靠關節(jié)鏡技術，有效清除增生滑膜、失活軟骨、游離體及部分骨贅[11]，對于存在半月板損傷的患者同時可修整半月板，緩解炎性刺激，改善淋巴及血循進而有助于腫痛消退和關節(jié)功能恢復[12]。關節(jié)鏡下髕骨外側支持帶松解聯(lián)合微骨折術可以有效改善患者關節(jié)疼痛癥狀。因為膝關節(jié)“Q角”的存在，髕骨的運動軌跡有向外脫位的趨勢，尤其支持帶松弛的人群這種趨勢更為明顯[13]，造成關節(jié)不穩(wěn)，最終導致髕股關節(jié)的內外側軟骨面受力不平衡[14]，加快關節(jié)退變。術中對于外側支持帶充分的松解，可解除外側髕股關節(jié)面的高壓，矯正和改善髕骨運動軌跡，調整髕骨應力分布[15]，減緩關節(jié)退變趨勢。有研究表明，外側支持帶松解后患者髕股指數、傾斜角及合適角均明顯縮小，患者癥狀得到改善并且持續(xù)至少2年沒有顯著變化。

人體的透明軟骨是無法再生和自我修復的，對于關節(jié)軟骨損傷剝脫的患者，微骨折術能夠促進纖維軟骨的形成，纖維軟骨無法替代透明軟骨的功能，但能夠覆蓋缺損區(qū)，對軟骨下骨起到保護作用，緩解疼痛、延長關節(jié)使用時間[16]。對于部分存在軟骨缺損的患者，在微骨折后予富血小板血漿腔內注射，相關研究表明富血小板血漿含有各種生長因子和炎癥調節(jié)因子，具有誘導干細胞分化的特點，能夠加強成軟骨作用，且緩解關節(jié)疼痛[17]。

關節(jié)鏡手術需要持續(xù)大量的生理鹽水灌注，相較一次關節(jié)腔沖洗，關節(jié)腔內的炎性因子和炎性滑膜碎屑等可以得到充分清除，控制了炎癥反應。術后患者膝前疼痛癥狀明顯緩解。但是，關節(jié)鏡技術對于操作者的熟練度有一定要求，術中對于髕骨外側支持帶的松解范圍及程度的判斷很重要，要求距髕骨外緣1 cm處開始，上至股四頭肌外側頭、下至髕腱旁，保留關節(jié)囊及滑膜層。如果對髕骨外側支持帶的松解不充分，容易造成患者術后癥狀緩解不佳或是出現(xiàn)復發(fā)的情況，有部分學者也提出了在松解外側支持帶的同時行髕骨內側支持帶的緊縮術，以加強髕骨軌跡的改善效果，并降低復發(fā)率。本研究不足的是病例量有限，且缺乏長期隨訪觀察，遠期療效如何尚需進一步觀察驗證。

需要注意的是，關節(jié)鏡下髕骨外側支持帶松解聯(lián)合微骨折術僅適用于單純性的髕股關節(jié)紊亂造成的輕、中度髕股關節(jié)炎，對于已經發(fā)生嚴重的關節(jié)軟骨退變或合并其他間室病變的嚴重骨關節(jié)炎患者，還是推薦選擇髕股關節(jié)置換或全膝關節(jié)置換等治療方式。精確診斷，精準治療才能讓臨床療效最大化，讓患者得到更好的疾病預后。