第四代Oxford混合型單髁置換術的短期療效

張超，環(huán)大維，邱越，沈計榮

(江蘇省中醫(yī)院骨傷科，江蘇 南京 210029)

中國社會人口老齡化進程明顯加快，膝關節(jié)骨關節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)的發(fā)病率逐年升高[1]。膝關節(jié)前內(nèi)側骨關節(jié)炎(anterior medial osteoarthritis of the knee，AMOA)約占所有膝關節(jié)骨關節(jié)炎的90%[2]。AMOA的基本治療原則主要是從保守到手術的階梯化治療，單髁置換術(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)是手術治療中不可缺少的一環(huán)，是治療AMOA微創(chuàng)且有效的方法。UKA最早開始于20世紀70年代，早期由于假體設計缺陷、手術技術不成熟和適應證的選擇欠精準，多種因素導致了并發(fā)癥較多，降低了UKA假體生存率。隨著假體材料和各種手術器械的持續(xù)改進，以及逐漸成熟的手術技術，UKA的10年生存率高達91%～95%[3-4]。近年來UKA的手術量增長勢頭明顯，英國國家關節(jié)注冊中心的登記數(shù)據(jù)[5]表明骨水泥型UKA術后8年內(nèi)13%的病例需要翻修，再手術率高達19.6%。但是中國大部分UKA都是骨水泥型假體，早期生物型假體的應用并不可觀[6]。隨著生物型假體技術的改進，近年來生物型單髁應用逐步推廣，效果也較理想[7]。研究結果[8]顯示，亞洲人群的脛骨尺寸比歐美人群更小，高齡患者常合并骨質(zhì)疏松，生物型脛骨假體龍骨嵌入壓配時更容易引起脛骨平臺骨折[9]，所以生物型股骨和水泥型脛骨相配更適合于亞洲人群。單髁假體至今已發(fā)展至第四代，國內(nèi)對于新一代混合型單髁的臨床療效報道比較少，本研究對2020年10月至2021年9月在江蘇省中醫(yī)院骨傷科行第四代Oxford混合型單髁置換治療的60例AMOA患者進行回顧性研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)膝關節(jié)前內(nèi)側有骨關節(jié)炎的癥狀，關節(jié)內(nèi)側疼痛為主；(2)臨床檢查關節(jié)內(nèi)外向和前后向穩(wěn)定，側副韌帶和交叉韌帶功能正常，壓痛局限于膝關節(jié)內(nèi)側間隙；(3)膝關節(jié)活動度>90°，屈曲攣縮畸形<15°，內(nèi)翻畸形<15°，屈曲時內(nèi)翻能自動糾正且在外翻應力作用下內(nèi)側能張開至中立位；(4)膝關節(jié)站立位X線片顯示內(nèi)側間隙狹窄或消失，外側間隙軟骨厚度正常，髕股關節(jié)良好或輕度退變，髕骨未見脫位。所有患者術前拍攝雙下肢站立位全長X線片、屈曲90°側位X線片、外翻應力位X線片，必要時拍攝膝關節(jié)MRI。排除標準：(1)嚴重關節(jié)畸形，如內(nèi)翻、外翻及屈曲攣縮畸形>15°；(2)髕股關節(jié)嚴重退變或髕骨脫位；(3)感染性關節(jié)炎、炎癥性關節(jié)炎患者；(4)X線片顯示外側關節(jié)間隙狹窄或者膝關節(jié)MRI顯示外側軟骨退變。

共納入60例，男20例，女40例；年齡54～85歲，平均(68.43±7.04)歲；左膝32例，右膝28例；身高150～180 cm，平均(161.4±7.36)cm；體重52～100 kg，平均(66.95±10.38)kg；身體質(zhì)量指數(shù)19.5～39.1 kg/m2，平均(25.68±3.55)kg/m2?；颊咝g前均診斷為AMOA，均行UKA手術。

1.2 手術方法 所有患者術前均行健康教育、術前宣教、超前鎮(zhèn)痛。所有患者使用假體均為OxfordⅣ單髁系統(tǒng)。手術均由同一個醫(yī)師團隊完成。(1)手術在全麻單腔管麻醉下進行，患者仰臥位，將患肢置于特制的下肢托架后讓小腿自然下垂，髖關節(jié)屈曲30°且輕度外展，小腿可以自由屈曲至110°。(2)使用止血帶前30 min氨甲環(huán)酸1 g靜脈滴注。(3)沿髕旁內(nèi)側入路，切開前方關節(jié)囊，切除部分髕下脂肪墊，充分暴露內(nèi)側間室，檢查外側間室承重區(qū)軟骨和前交叉韌帶完整性，去除髁間窩、內(nèi)側股骨髁、脛骨內(nèi)側增生的骨贅。(4)采用脛骨髓外定位方式行脛骨截骨術，4 mm “G”型夾固定截骨導向器，緊貼前交叉韌帶止點內(nèi)側往復鋸縱行截骨，隨后小擺鋸平行截骨，截骨深度以后方正常軟骨以下6～7 mm為準，間隙可容納脛骨試模和3～4 mm墊片。(5)股骨遠端開髓，插入髓內(nèi)定位桿，通過截骨導向器行股骨后髁截骨，去除內(nèi)側半月板，0號研磨栓初次研磨，測試屈曲間隙，根據(jù)屈曲間隙再次研磨股骨遠端確定伸直間隙，直至屈伸間隙對等平衡。(6)去除股骨髁后方骨贅，股骨前方成形，生理鹽水沖洗，羅哌卡因關節(jié)囊周圍和皮下注射鎮(zhèn)痛，最后安裝假體。平臺側為骨水泥假體，股骨側為生物髁假體(常規(guī)備用骨水泥型股骨髁，若術中發(fā)現(xiàn)股骨髁嚴重骨質(zhì)疏松或者骨壞死伴缺損，則使用水泥型股骨髁)。徹底清除平臺周圍殘余水泥，再次確認墊片厚度，安裝假體墊片。(7)關節(jié)腔0.5 g氨甲環(huán)酸100 mL浸泡，松止血帶，充分止血，依次縫合關節(jié)囊，確保關節(jié)囊緊密縫合后依次縫合皮下和皮膚，所有患者均不放置導尿管和引流管。

1.3 術后處理 (1)術后膝關節(jié)彈力繃帶加壓包扎；術后24 h常規(guī)預防性應用抗生素，低分子肝素預防下肢深靜脈血栓形成；術后3 h、6 h各靜滴1 g氨甲環(huán)酸止血治療，術后帕瑞昔布40 mg靜推抗炎鎮(zhèn)痛，每日2次，3 d后改為依托考昔60 mg口服，每日2次；(2)麻醉蘇醒后囑患者股四頭肌等長收縮訓練，術后耐受的患者可6 h后扶助行器下地負重行走，術后第1天膝關節(jié)被動屈曲達到90°，術后3 d被動屈曲超過90°，術后2周可暴露切口。

1.4 療效評價 (1)術后一般情況及并發(fā)癥：術后隨訪觀察感染、下肢深靜脈血栓，假體松動和假體周圍骨折等并發(fā)癥；(2)膝關節(jié)疼痛與功能評分：術前、術后末次隨訪采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)，美國特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery，HSS)評分進行功能評估。(3)膝關節(jié)關節(jié)活動度(range of motion，ROM)：測量術前、隨訪時的最大屈曲角度。(4)股脛角(femorotibial angle，F(xiàn)TA)：測量術前、術后膝關節(jié)正位X線片上股骨解剖軸線與脛骨解剖軸線的外側夾角。

2 結 果

患者均獲隨訪，隨訪時間6～16個月，平均(11.40±2.94)個月。所有病例術中均未輸血。術后所有切口均Ⅰ級愈合，無關節(jié)感染，無假體周圍骨折，無松動，無襯墊脫位，影像學顯示假體對位、對線良好。術后5例發(fā)生下肢肌間靜脈血栓，常規(guī)抗凝治療4～6周，門診復查下肢深靜脈B超，對功能和疼痛無影響。術后末次隨訪VAS評分、HSS功能評分、膝關節(jié)活動度、FTA與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001，見表1)。

表1 手術前后VAS分、HSS評分、ROM、FTA比較

典型病例為一60歲女性患者，身高160 cm，體重70 kg，因“雙膝骨關節(jié)炎”入院。術前完善檢查，雙下肢站立位全長X線片示雙膝內(nèi)側間隙消失，外側間隙正常；給予患者健康宣教。手術常規(guī)入路行右單髁關節(jié)置換術，術中平臺側為骨水泥假體，股骨側為生物髁假體。術后6 h扶助行器下地行走，術后第1天屈曲達90°，術后半年屈曲>120°。術后假體對位軸線正常，生物型假體和股骨髁貼合緊密，隨訪中未見假體感染和松動。手術前后影像學資料見圖1～4。

圖1 術前雙下肢站立位X線片示內(nèi)側關節(jié)間隙消失，外側間隙正常 圖2 術前側位X線片示髕股關節(jié)間隙正常，股骨髁未見骨質(zhì)缺損

圖3 術后正位X線片示假體對位和對線正常 圖4 術后側位X線片示假體對位和對線正常

3 討 論

UKA作為一種創(chuàng)傷小、恢復快且并發(fā)癥少的微創(chuàng)膝關節(jié)手術方式，有研究發(fā)現(xiàn)其長期假體生存率并不低于全膝關節(jié)置換術(total knee arthroplasty，TKA)[10]。相比TKA，UKA具有獨特的優(yōu)勢：(1)創(chuàng)傷小，出血量少，手術時間短，關節(jié)功能恢復更快；(2)手術保留了前后交叉韌帶及外側間室，保留了膝關節(jié)本體感覺，關節(jié)能夠自然屈曲，不需要太多功能鍛煉；(3)截骨量少，為后期翻修保留了一定的骨量。特別對于年輕患者，UKA可以讓患者早期回到正常工作和生活之中[11]。

Oxford單髁置換系統(tǒng)由英國牛津大學團隊設計開發(fā)并于1976年首次應用，至今已經(jīng)40多年，隨著假體設計的不斷完善，現(xiàn)已發(fā)展至第四代。目前相關臨床報道較少，其優(yōu)化改進主要體現(xiàn)在如下幾個方面：(1)活動性平臺和全匹配接觸球面設計使假體界面應力分散，有效降低假體磨損；(2)第四代假體增加了生物型涂層，特別是股骨雙柱生物涂層抗旋穩(wěn)定性更佳，骨長入更好；(3)第四代雙柱假體股骨側前面的弧度更長，膝關節(jié)高度屈曲時股骨假體和聚乙烯襯墊獲得更好的匹配度[12]。

在本次研究之前，作者行UKA采用的都是水泥型假體。國外學者研究[5]認為水泥型UKA術后8年13%的病例需要翻修，再手術率高達19.6%，隨訪過程中水泥型UKA假體周圍出現(xiàn)透亮線，認為這是早期的無菌性松動，可能是翻修的手術指征。劉駿逸等[13]對生物和水泥兩種UKA作了系統(tǒng)評價和meta分析，表明生物型UKA在假體周圍透亮線、5年假體生存率、并發(fā)癥、功能評分和手術時間方面均具有優(yōu)勢，值得臨床推廣應用。Hiranaka等[14]研究結果顯示亞洲人群的脛骨形態(tài)比歐美人群尺寸更小，女性患者脛骨假體型號一般是A或者B號較多，甚至更瘦小的會采用AA號。生物型小號脛骨假體龍骨壓配打入時更容易造成脛骨平臺骨折，在脛骨假體初始穩(wěn)定性方面，水泥型較生物型更具優(yōu)勢，更符合國人的特點。因此，本研究應用了混合型UKA，在股骨側應用生物型，脛骨側應用水泥型。股骨側應用生物型可以節(jié)省手術時間，假體圓弧形的球面設計，可以和股骨髁骨床貼合緊密，背面均有多孔鈦金屬和羥基磷灰石雙噴涂層，誘導骨長入增加假體表面和骨的接觸面積[15]，而且雙柱中對應6 mm孔的金屬柱直徑略大于6 mm，敲擊打入后提高壓配初始穩(wěn)定性，充足的骨長入實現(xiàn)假體長期生物固定。生物型股骨髁的術中穩(wěn)定性更多取決于術者的經(jīng)驗，股骨髁假體打入固定柱一半時，術者抓住假體向各個方向晃動幾下，假體與股骨髁之間無任何移動，可以確定生物型股骨髁的穩(wěn)定性。

本研究60例患者術后隨訪無假體周圍骨折、假體松動，無感染、切口愈合不良情況發(fā)生，術后第1～3天之內(nèi)較快恢復功能，末次隨訪VAS評分和HSS功能評分較術前顯著改善，這與文獻中骨水泥型的功能評分相近[16]。術后放射學顯示FTA為(176.17±2.54)°，相比于術前(181.92±4.94)°，顯示內(nèi)翻畸形改善，與國內(nèi)其他文獻報道的結果相近[17]。本次研究顯示生物型股骨和水泥型脛骨組成的混合型UKA，在術后近期隨訪中表現(xiàn)出良好的假體安全性和快速的功能康復。作者通過對混合型UKA手術的經(jīng)驗，體會如下：(1)UKA手術的精髓在于恢復內(nèi)側副韌帶張力，并不是嚴格糾正內(nèi)翻，在屈曲110°時測屈曲間隙，屈曲20°時測伸直間隙，術者要領會墊片測厚器的張力，勿使墊片過緊；(2)術中嚴格保護內(nèi)側副韌帶和前交叉韌帶，尤其是內(nèi)側副韌帶，一旦損傷UKA即將面臨失敗；(3)往復鋸在脛骨平臺垂直截骨時鋸片保持水平，鋸片抬的過高會損傷脛骨平臺后方皮質(zhì)，平臺骨折的風險加大；(4)脛骨平臺截骨導向器固定后傾7°，后傾過大會加大手術失敗率；(5)去除內(nèi)側骨贅時注意保留平臺后內(nèi)側骨贅，避免損傷深層內(nèi)側副韌帶；(6)膝關節(jié)屈曲時平臺后方承受較大的應力，脛骨假體一定要充分覆蓋平臺后方皮質(zhì)，避免假體過早松動；(7)股骨研磨后6 mm孔周圍會有1圈多余的骨質(zhì)，在清理時務必保護6 mm孔周圍的基底部，這對于6 mm金屬柱的壓配穩(wěn)定非常重要。股骨髁上6 mm主孔是固定生物型股骨髁的重要部分，有關文獻[18]報道1例生物型股骨髁松動后用水泥型翻修替代，作者認為原因在于手術工具中用于去除殘余骨質(zhì)的手動器械(股骨研磨后往往在6 mm孔周圍殘留1圈骨質(zhì))，它破壞了主孔的正常骨質(zhì)，所以這種器械不建議在生物型UKA中使用。作者在手術過程中不使用這一器械，只用咬骨鉗輕輕咬除主孔周圍突出的殘余骨質(zhì)，保護主孔基底正常骨質(zhì)。

生物型股骨髁假體的最佳適應證為術中骨質(zhì)較好且股骨髁無缺損的AMOA患者。同時，生物型股骨髁的禁忌證在臨床中也要引起重視：(1)術中注意探查骨質(zhì)疏松的嚴重程度，6 mm孔基底周圍骨質(zhì)塌陷，股骨髁承受假體和關節(jié)活動能力欠佳，容易早期松動；(2)涉及股骨內(nèi)側髁骨缺損的特發(fā)性骨壞死，特別是6 mm孔周圍，此類往往需要用水泥型固定；(3)股骨研磨完成打入試模后，部分股骨髁骨面不能和髁假體緊密貼合，可能跟研磨程度和方向微動有關，此類情況可能影響生物型假體骨長入；(4)術后過早高強度運動的患者，羥基磷灰石誘導骨長入需要時間，過早高強度運動容易導致松動的風險增加。日本學者[19]報道了2例術后1年生物型股骨假體松動的病例，綜合病史認為術后過早的高強度運動是造成股骨生物假體術后松動的原因，所以建議患者6周內(nèi)減少運動量。

綜上所述，第四代Oxford混合型UKA具有優(yōu)良的短期療效和安全性，但本研究為回顧性研究，樣本量不多，存在偏倚因素較多，隨訪時間較短，長期療效還需更多前瞻性研究。