1例Wagner 3級(jí)糖尿病足患者的傷口護(hù)理

肖孟云，甘 露，孔德明，謝 薇，張友瓊，江永紅，陳茂松

（1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，貴州貴陽， 550001；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部，貴州貴陽， 550001）

糖尿病足是指糖尿病患者因糖尿病所導(dǎo)致的下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)病變和（或）不同程度的血管病變導(dǎo)致的足部潰瘍和（或）深層組織破壞［1-2］。糖尿病足Wagner分級(jí)共6級(jí)，其中出現(xiàn)深度感染伴有骨組織病變或膿腫為3級(jí)［3-4］。Wagner 3級(jí)糖尿病足嚴(yán)重影響患者的正常生活，且若得不到科學(xué)的治療，病情加重，甚至需要進(jìn)行截肢治療。因此，糖尿病足的分級(jí)治療和護(hù)理至關(guān)重要。本文總結(jié)1例Wagner3級(jí)糖尿病足患者的傷口護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，62歲，因“血糖升高10+年，伴左足跟破潰4+月，加重3天”入院。入院癥見：偶有四肢肢端麻木、刺痛，左足跟皮膚破潰，無新生肉芽組織，時(shí)有膝關(guān)節(jié)酸軟疼痛，伴晨僵明顯，精神可，納眠欠佳，每1～2 d大便1次，舌淡紅，苔薄黃，脈虛細(xì)。雙足可見多個(gè)大小不一痛風(fēng)石形成，質(zhì)硬，雙足背輕度水腫，左足跟皮膚破潰，潰面大小約為3 cm×3 cm，皮下約有1 cm潛行，可見新生肉芽組織，有少許分泌物滲出。肌張力正常，肌力5級(jí)，雙膝腱反射減弱，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，腦膜刺激征陰性。中醫(yī)診斷：消渴，氣陰兩虛。西醫(yī)診斷：①2型糖尿病，并糖尿病足3級(jí)，并周圍神經(jīng)病變，并視網(wǎng)膜病變2期Ⅱ級(jí)；②陳舊性腦梗死；③痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；④雙側(cè)下肢動(dòng)脈斑塊形成。

患者入院后積極完善相關(guān)檢查和治療。中醫(yī)治療：患者久病成瘀、瘀血阻絡(luò)，予穴位貼敷治療益氣健脾，藥棒穴位按摩舒筋通絡(luò)，埋針治療活血通絡(luò)，磁熱療法調(diào)節(jié)臟腑、交通心腎，中藥內(nèi)服以益氣養(yǎng)陰為法。西醫(yī)治療：以控制血糖，改善循環(huán)，防治周圍神經(jīng)病變，活血化瘀，局部換藥為主。出院時(shí)患者訴四肢肢端麻木、刺痛較入院時(shí)明顯好轉(zhuǎn)，左足跟皮膚破潰較入院時(shí)明顯好轉(zhuǎn)，可見新生肉芽組織，膝關(guān)節(jié)及右側(cè)大足趾第一趾指關(guān)節(jié)處疼痛較前明顯緩解，偶伴晨僵明顯，精神可，納眠尚可，每1～2 d大便1次行，舌淡紅，苔薄黃，脈虛細(xì)。

2 護(hù)理

2.1 傷口評(píng)估

患者入院當(dāng)日運(yùn)用傷口評(píng)估單評(píng)估影響患者愈合的全身因素，包括糖尿病、吸煙、營養(yǎng)狀況等，患者日常活動(dòng)時(shí)需要攙扶或輪椅協(xié)助，能觸及微弱的足背動(dòng)脈。傷口評(píng)估：長3 cm，寬3 cm，深度1 cm，50%黃色腐肉，50%黑色壞死，有腐臭味，滲出液為褐色，傷口周圍4 cm范圍內(nèi)紅腫，有表皮脫落，皮膚干燥并過度角化。患者入院后每周開展1次評(píng)估。

患者治療中期已經(jīng)戒煙，營養(yǎng)狀況一般，活動(dòng)仍需要攙扶或輪椅協(xié)助，能觸及減弱的足背動(dòng)脈。傷口大?。洪L2 cm，寬1 cm，深度1 cm，90%紅色肉芽，10%黃色腐肉，有腥臭味，滲出液為黃色，傷口周圍4 cm范圍內(nèi)皮膚過度角化。治療期間仍每周開展1次評(píng)估?；颊咧委熀笃趥诳s小，長1.5 cm，寬1 cm，深度0.2 cm，100%紅色肉芽，無臭味，無滲出液，傷口周圍4 cm范圍內(nèi)皮膚過度角化。

2.2 傷口護(hù)理

患者治療初期先進(jìn)行外科清創(chuàng)換藥，清理壞死組織，清創(chuàng)前先取深部分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，然后用術(shù)畢舒徹底清洗傷口，用無菌組織剪刀修剪壞死組織，用術(shù)畢舒灌洗潛行，直至可見少量新鮮出血，予碘伏紗條填塞潛行及竇道，表面用無菌紗布覆蓋，換藥1次/d，如有滲出，及時(shí)換藥［5］。根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)提示，給予慶大霉素與甲硝唑傷口局部換藥。治療后，患者傷口分泌物較入院時(shí)明顯減少，顏色變淺，氣味變淡，無肉芽組織生長，但傷口大小變化不明顯，潛行增大。護(hù)理人員更換換藥方法，先用37℃生理鹽水清洗傷口后，然后使用銀離子凝膠填塞傷口［6］，表面用無菌紗布覆蓋，治療2～3 d后，傷口出現(xiàn)紅色肉芽組織。護(hù)理人員根據(jù)傷口恢復(fù)情況，通過更換敷料治療傷口。銀離子敷料使用期間通過觀察敷料顏色可以一定程度上判斷傷口恢復(fù)情況，如由紅變淺直至成為白色?；颊呓?jīng)系統(tǒng)治療，傷口分泌物的量由多變少，傷口周圍皮膚的紅腫逐步消失，出現(xiàn)正常的肉芽組織，傷口腐臭味逐漸消失［7］?；颊邼儩B出液明顯減少，此時(shí)采用細(xì)沙填塞覆蓋傷口，以促進(jìn)傷口愈合，避免傷口過于干燥。總的原則：每日換藥1次，每周評(píng)估傷口情況，根據(jù)傷口的變化更換相應(yīng)敷料。治療期間，護(hù)理人員指導(dǎo)患者及其家屬注意保護(hù)傷口，避免碰水，防止污染，一旦傷口滲液濕透外層敷料，及時(shí)進(jìn)行更換?；颊呙? h變更體位1次，使用軟枕墊高下肢，盡量避免下床活動(dòng)，每日做床上八段錦1次，足部屈伸運(yùn)動(dòng)20 min/d，以促進(jìn)足部末梢的血液循環(huán)［7］，加快傷口愈合。

表1 傷口情況記錄表

護(hù)理人員采用面部表情疼痛工具（FPS-R）、數(shù)字評(píng)分（NRS）、口述分級(jí)（VRS）3種疼痛分級(jí)方法每周為患者做疼痛分級(jí)評(píng)估，患者入院初期傷口疼痛的程度評(píng)估為重度，治療中期疼痛評(píng)估為中度，臨近出院時(shí)傷口疼痛程度評(píng)估為輕度。護(hù)理人員在換藥期間指導(dǎo)患者聽舒緩的音樂，如《春江花月夜》，并用循序漸進(jìn)的外科清創(chuàng)方式減輕患者痛苦［8］。

2.4 營養(yǎng)支持

飲食治療是糖尿病治療的基本措施，定時(shí)監(jiān)測七段血糖，穩(wěn)定控制血糖，以促進(jìn)傷口的恢復(fù)。①指導(dǎo)患者戒煙，吸煙不利于傷口血運(yùn)循環(huán)，影響傷口恢復(fù)。②低鹽低脂糖尿病飲食的前提下增加蛋白質(zhì)的攝入，控制血糖的同時(shí)確?；颊哂谐渥愕臓I養(yǎng)攝入來促進(jìn)傷口修復(fù)。③定時(shí)為患者及家屬進(jìn)行心理干預(yù)，糾正錯(cuò)誤的飲食觀念［9］。

2.5 心理護(hù)理

糖尿病足恢復(fù)時(shí)間長，為防止患者產(chǎn)生不良情緒導(dǎo)致病情加重，護(hù)理人員需要適當(dāng)開展心理干預(yù)，使患者保持良好的心態(tài)。護(hù)理人員可以為患者每周拍攝1次治療后的傷口照片，讓患者能夠直觀感受自身的恢復(fù)情況，同時(shí)還可以給患者及家屬觀看治愈的糖尿病足案例圖片，幫助患者及家屬樹立對(duì)抗疾病的信心［10］。

3 討論

糖尿病足的治療是長期且復(fù)雜的，應(yīng)該根據(jù)糖尿病足的分級(jí)科學(xué)治療。Wagner3級(jí)糖尿病足已經(jīng)能影響到骨組織，且存在深部膿腫或骨髓炎，應(yīng)給予針對(duì)性的治療和護(hù)理。該例Wagner3級(jí)糖尿病足患者的護(hù)理包括傷口評(píng)估、傷口換藥、敷料的合理使用、疼痛干預(yù)、營養(yǎng)支持以及心理干預(yù)等，通過科學(xué)評(píng)估，了解患者整體情況，明確相關(guān)的危險(xiǎn)因素，進(jìn)而制定針對(duì)性護(hù)理方案。銀離子凝膠敷料有利于控制傷口感染，促進(jìn)新生肉芽組織的生長，合理使用敷料能有效降低治療成本，減輕患者痛苦，縮短患者治療期。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。