1例成人罕見法布里病患者的護(hù)理

余衛(wèi)衛(wèi)，于玲玲，陳 婷

（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇南京， 210009）

法布里?。‵D）是一種由α-半乳糖苷酶A基因突變引起的全族性、X連鎖、多系統(tǒng)、進(jìn)行性溶酶體儲(chǔ)存障礙，需用酶替代療法（ERT）進(jìn)行治療的罕見?。?-2］，發(fā)病年齡多在兒童和青少年期，由于缺乏特異性臨床表現(xiàn)，常被誤診［3］。目前FD的確切發(fā)病率尚不清楚，有報(bào)道其在普通人群中患病率1：100000［4］。ERT是FD的特異性替代治療，其原理是利用基因重組技術(shù)體外合成α-Gal A，替代體內(nèi)缺陷的酶，以減少患者細(xì)胞內(nèi)GL3的沉積，有效減輕患者肢端神經(jīng)性疼痛、緩解胃腸道不適癥狀，改善心肌肥厚，穩(wěn)定腎臟功能，從而有效改善患者的生活質(zhì)量和預(yù)后［5-6］。目前ERT藥物包括阿加糖酶β和阿加糖酶α，注射用阿加糖酶β在國(guó)外已經(jīng)有17年的使用經(jīng)驗(yàn)，國(guó)內(nèi)2019年12月20日上市，是國(guó)內(nèi)首個(gè)用于治療FD的藥物［7］。東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院腎內(nèi)科是成人FD診治中心，科室于2021年收治1例在輸注注射用阿加糖酶β過(guò)程中突發(fā)過(guò)敏性休克的成人FD患者，經(jīng)過(guò)多學(xué)科協(xié)作的急救治療及護(hù)理，患者順利出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，32歲，20年前患者出現(xiàn)間歇性手指腳趾疼痛，疼痛性質(zhì)為燒灼感，活動(dòng)后及氣溫增高時(shí)疼痛加劇，未予以特殊處理，僅以去痛片對(duì)癥口服。4年前開始出現(xiàn)雙下肢水腫，伴乏力、納差，伴尿泡沫增多，診斷考慮為“腎病綜合征”，未予特殊檢查。2021年5月余前因腦梗死住院，患者嘴唇肥厚，無(wú)汗，從初中開始出現(xiàn)視力下降，發(fā)作性雙下肢痛無(wú)法行走，蛋白尿，考慮為FD可能性高，完善基因檢測(cè)后確診。入院查體：體溫36.0℃，脈搏70次/min，呼吸18次/min，血壓97/62 mm Hg，身高158 cm，體質(zhì)量49Kg，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19.63 Kg/m2?；颊呦蒹w型，身材矮小，蹣跚步態(tài)。面部及腹部皮膚可見毛細(xì)血管擴(kuò)張，皮膚散在色素沉著，眼瞼浮腫，嘴唇肥厚，左下肢輕度凹陷性水腫，右側(cè)肢肌力5級(jí)、肌張力正常，左側(cè)上下肢體肌力3+級(jí)，行走緩慢易跌倒。肺功能檢查：極重度混合性通氣功能障礙，彌散功能輕度下降，氣道阻力增加，考慮FD累積肺部。眼科會(huì)診，視力：右眼1.0，左眼0.8；根據(jù)眼科檢查，患者暫無(wú)眼部器質(zhì)性病變。24 h尿蛋白定量：尿蛋白0.832 g/24 h。心臟MRI平掃+增強(qiáng)示：左右室心肌普遍不均勻增厚伴T1值減低。心臟彩超示：左室壁不勻稱增厚，肥厚型心肌病待排，左室舒張功能減低。腎臟功能檢查：左腎血流灌注尚可，右腎血流灌注稍低，雙腎功能輕度受損。雙腎GFR：77.67 mL/min。頭顱MR平掃+頭頸部MRA示：①右側(cè)額頂顳葉軟化灶形成伴膠質(zhì)增生；②右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段稍細(xì)，遠(yuǎn)端分支稍稀疏。家族史：其母親、雙胞胎女兒均確診為FD。診斷：FD，累計(jì)多個(gè)器官。

入院后請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助會(huì)診，給予患者改善心肌微循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)心肌，抗聚、降脂、護(hù)腎、止痛等治療?；颊叱鲈汉罄^續(xù)藥物治療，定期復(fù)診。

2 護(hù)理

2.1 藥物治療的護(hù)理

ERT是目前FD的主要特異性治療方法。ERT已被證實(shí)可明顯改善FD患者生活質(zhì)量和各器官功能［8］，甚至有研究［9］證實(shí)ERT可逆轉(zhuǎn)心肌病變。注射用阿加糖酶β為凍干粉，需在2～8℃冰箱中保存，使用時(shí)需要經(jīng)過(guò)復(fù)溫、稀釋、輸注等步驟。用藥注意事項(xiàng)：①輸注時(shí)需使用低蛋白結(jié)合過(guò)濾器（0.2 μm）的輸液管，以此去除蛋白顆粒，從而減少注射用阿加糖酶β活性的丟失；②使用靜脈輸液泵控制速度，初始輸注速率≤0.25 mg/min（15 mg/h），以最大限度地減少輸液相關(guān)反應(yīng)的發(fā)生?；颊咻斪?次后，在能夠耐受的情況下可在后續(xù)每次輸注中提高3～5 mg/h，但最少完成時(shí)間不得少于90 min；③注射用阿加糖酶β常見的不良反應(yīng)包括寒戰(zhàn)、發(fā)熱、寒冷感、惡心、嘔吐、頭痛和感覺異常，過(guò)敏性休克是其最嚴(yán)重的不良反應(yīng)。因此用藥前30 min使用地塞米松靜脈注射預(yù)防過(guò)敏，備好藥物過(guò)敏急救箱，急救箱內(nèi)包括：抗組胺藥、鹽酸腎上腺素、退熱藥及氧氣等急救物品。

患者于2021年8月30日開始接受法布贊60 mg靜 脈 滴 注 治 療，每2周1次。11月16日患者在行第7次法布贊輸注過(guò)程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)，伴高熱，體溫高達(dá)40.3℃，四肢持續(xù)不自主抖動(dòng)，立即停用法布贊，予地塞米松靜推、異丙嗪肌注抗過(guò)敏，甲潑尼龍、多索茶堿靜滴解痙，給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，散利痛口服止痛降溫，立即請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，給予地西泮5 mg靜脈推注，患者全身不自主抖動(dòng)癥狀好轉(zhuǎn)。臨床上，患者在使用藥物過(guò)程中隨著藥物使用的次數(shù)增多，醫(yī)護(hù)及患者可能忽視藥物的不良反應(yīng)，導(dǎo)致警惕性下降。因此，該藥物在使用過(guò)程中要加強(qiáng)觀察，采用心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征，床邊備急救箱，全程監(jiān)測(cè)，做好急救準(zhǔn)備。

2.2 發(fā)熱、疼痛護(hù)理

患者存在間歇性手指腳趾疼痛，疼痛性質(zhì)為燒灼感，活動(dòng)后及氣溫增高時(shí)疼痛加劇?；颊哂盟幒蟀l(fā)生過(guò)敏，體溫升高達(dá)40.3℃，全身疼痛加劇，呈蜷縮體位，痛苦表情，疼痛NRS評(píng)分8分，立即遵醫(yī)囑給予散利痛降溫止痛治療，40 min后患者體溫降至36.0℃，疼痛明顯緩解，疼痛NRS評(píng)分2分。FD患者的疼痛通常為神經(jīng)痛，針對(duì)此采取以下護(hù)理措施：①制訂三線止痛藥物治療方案，一線治療藥物：抗驚厥藥物（如：卡馬西平、加巴噴丁、普瑞巴林等）、三環(huán)類抗抑郁藥、5-羥色胺/去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）類藥物（如度洛西汀、文拉法辛）；二線治療藥物：利多卡因貼片、曲馬多等；三線治療藥物：阿片類藥物［10］。②每班使用數(shù)字式疼痛評(píng)分尺對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，記錄疼痛持續(xù)時(shí)間、部位、程度、特征等。③遵醫(yī)囑使用止痛藥，用藥后及時(shí)評(píng)價(jià)止痛效果，觀察藥物作用及不良反應(yīng)，做好記錄。④發(fā)作時(shí)予以局部降溫，用冷水濕敷疼痛部位以減輕疼痛。⑤指導(dǎo)患者看電視、聽音樂、和親近的人聊天以轉(zhuǎn)移注意力。⑥改變生活方式，避免引起或加劇疼痛的因素。

2.3 防跌倒等意外事件

該患者為腦梗死預(yù)后左側(cè)肢體偏癱，左側(cè)上下肢體肌力3+級(jí)，右側(cè)肢肌力5級(jí)，行走緩慢，伴跛行，易出現(xiàn)跌倒等意外。護(hù)理人員指導(dǎo)患者臥床休息，減少下床活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)要求其有家屬陪護(hù)在側(cè)，必要時(shí)可使用助行器，重視跌倒后的危害，提高患者及家屬防跌倒意識(shí)，加強(qiáng)安全宣教。

2.4 癥狀護(hù)理

患者存在極重度混合性通氣功能障礙，心臟功能下降?；颊呋顒?dòng)后有明顯的胸悶氣喘、呼吸困難癥狀，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，支氣管擴(kuò)張藥物霧化吸入治療，緩解氣道阻力，改善患者呼吸困難癥狀。護(hù)理人員加強(qiáng)藥物相關(guān)不良反應(yīng)的觀察，如有無(wú)心慌、手抖等。霧化后協(xié)助漱口，減少藥物在咽喉部的沉積，減輕不良反應(yīng)。護(hù)理人員指導(dǎo)患者行呼吸功能鍛煉—縮唇腹式呼吸，以改善患者肺功能情況，同時(shí)遵醫(yī)囑給予藥物營(yíng)養(yǎng)心肌治療，觀察患者心率心律等變化。

2.5 飲食護(hù)理

患者體型偏瘦且進(jìn)食差，需加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。住院期間科室醫(yī)生和營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者的身高、體質(zhì)量、喜食的口味制訂個(gè)體化的食譜，少食多餐。該患者存在心功能下降和尿蛋白輕度增高癥狀，予以低鹽、低脂、低熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白等有益于心臟健康的飲食，避免含鈉量高的調(diào)味料以及冰冷、辛辣、油膩、刺激、海鮮類等食物。每日追蹤監(jiān)督患者飲食落實(shí)情況。

2.6 心理護(hù)理

FD可終身存在且會(huì)侵犯全身多個(gè)系統(tǒng)［11］。該患者反復(fù)疼痛20年，且出現(xiàn)肺、心臟、腎臟多個(gè)器官的損傷，病程長(zhǎng)，病情重，且存在家族遺傳，患者心理壓力大、情緒敏感低落，存在焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。針對(duì)上述情況，采取以下措施：①告知目前罕見病醫(yī)保新政策，積極幫助其聯(lián)系相關(guān)人員，科室開通綠色通道，為FD患者的用藥提供方便。②全面梳理FD相關(guān)知識(shí)，針對(duì)患者的需求給予健康教育，分享成功病患的故事，增加患者及家屬對(duì)疾病治療的信心。③責(zé)任護(hù)士采用焦點(diǎn)解決模式的心理護(hù)理［12］，遵循描述問題、構(gòu)建具體可行的目標(biāo)、探查例外、給予反饋、評(píng)價(jià)進(jìn)步的步驟與患者及家屬溝通交流，引導(dǎo)患者發(fā)揮自身的潛能和優(yōu)勢(shì)，與患者共同構(gòu)建護(hù)理目標(biāo)和措施，進(jìn)而達(dá)到患者自己期望的效果。④鼓勵(lì)患者及家屬表達(dá)內(nèi)心真實(shí)感受及需求，幫助其解決力所能及的事，給予其溫暖及關(guān)愛。⑤與患者一起尋找患者的愛好，鼓勵(lì)其做一些自己喜歡的事情，該患者喜歡看小說(shuō)，可為其挑選小說(shuō)供其閱讀。⑥給予并接納患者表達(dá)負(fù)性情緒的權(quán)力，以改善其焦慮抑郁癥狀。⑦了解患者家庭經(jīng)濟(jì)條件，協(xié)助其尋求社會(huì)的支持和幫助。⑧告知家屬在治療期間可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良反應(yīng)，使家屬對(duì)治療有積極正向的心理反應(yīng)。⑨提供遺傳咨詢，為其開通FD免費(fèi)篩查通道，針對(duì)FD遺傳問題，鼓勵(lì)其進(jìn)行遺傳學(xué)咨詢、輔助生殖技術(shù)和決策討論［13］。

2.7 隨訪

FD是一種先天性、終生性疾病，目前定期按時(shí)進(jìn)行ERT治療是控制FD病情發(fā)展的關(guān)鍵，因此定期監(jiān)測(cè)及隨訪尤為重要?？剖医M建FD團(tuán)隊(duì)，定期與患者聯(lián)系，督促患者遵醫(yī)囑隨訪，同時(shí)建立外院隨訪制度，隨時(shí)了解患者在院外的病情發(fā)展情況，做好隨訪記錄。

3 討論

FD為臨床罕見病，可累及人體各器官，引起一系列臟器病變。本病例因早期未引起重視，已累及包括心臟、肺、腎臟等多個(gè)器官，病情較重，治療難度大，護(hù)理工作復(fù)雜。阿加糖酶β使用過(guò)程中可能出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物過(guò)敏反應(yīng)，因此，在用藥過(guò)程中需要加強(qiáng)對(duì)患者病情的觀察，同時(shí)做好急救準(zhǔn)備，以保證用藥的安全。此外，護(hù)理人員需要針對(duì)患者的癥狀、風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行控制和管理，輔以個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)和飲食指導(dǎo)，給予積極的心理支持，提供遺傳咨詢，幫助患者及家屬正確認(rèn)識(shí)疾病，為后續(xù)的治療提供良好的基礎(chǔ)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。