中頻脈沖電刺激聯(lián)合超聲藥物導(dǎo)入在神經(jīng)重癥患者盲插螺旋型鼻腸管中的應(yīng)用

魯艷華，史 甜

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室，江蘇揚(yáng)州， 225001）

神經(jīng)重癥患者因重大創(chuàng)傷、感染導(dǎo)致機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，其身體對(duì)營養(yǎng)的需求遠(yuǎn)超合成代謝的過程，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)負(fù)氮平衡，代謝功能衰退，免疫功能下降，對(duì)人體造成巨大傷害。因此，早期合理有效行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，符合人體生理要求［1］。近年來，鼻腸管由于反流少、誤吸風(fēng)險(xiǎn)低、患者舒適度高等優(yōu)點(diǎn)已被廣泛應(yīng)用于急危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療中，優(yōu)先選擇幽門后營養(yǎng)通路（鼻空腸管、空腸造瘺）進(jìn)行喂養(yǎng)，對(duì)于重癥反復(fù)嘔吐、誤吸、反流率較高的患者，具有重要意義［2-3］。神經(jīng)重癥病房（NICU）常用藥物如鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑、血管活性藥物、肌松劑等的使用可引起胃動(dòng)力降低，導(dǎo)致患者不能耐受經(jīng)鼻胃管給予腸內(nèi)營養(yǎng)。危重癥患者進(jìn)行鼻胃管喂養(yǎng)反流的發(fā)生率約80%，小腸內(nèi)喂養(yǎng)的誤吸率低于10%，因此幽門后喂養(yǎng)可降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)，為一種安全有效的腸內(nèi)營養(yǎng)補(bǔ)給方式［4］。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，新型螺旋型鼻腸管在胃腸功能正常人群中通過率為53%，而在胃動(dòng)力受損的患者螺旋型鼻腸管幽門通過成功率僅29.7%～69%；國內(nèi)研究者發(fā)現(xiàn)，使用促胃動(dòng)力藥物胃復(fù)安，24 h的成功率為58．3%，國外為33%～70%［5-7］。故而提升胃動(dòng)力，增加胃腸蠕動(dòng)是提高螺旋型鼻腸管置管成功率的重要關(guān)鍵點(diǎn)。

神經(jīng)重癥患者由于長期臥床，離床活動(dòng)減少，腸蠕動(dòng)減緩；急性發(fā)作期為緩解顱內(nèi)水腫，降低顱內(nèi)壓，需要給予高頻率、大劑量的脫水利尿劑，加上高血壓腦出血者需長期使用鈣離子拮抗劑，血管舒張導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)能力大大減弱，便秘發(fā)生率可達(dá)到80%，所以神經(jīng)重癥患者對(duì)比其他病患，便秘發(fā)生率會(huì)更高［8-9］。中頻脈沖電刺激聯(lián)合超聲藥物導(dǎo)入近年來作為一種新型的物理治療方法，對(duì)于臨床上胃腸功能受損、胃癱、排氣排便困難及增加腸蠕動(dòng)功能有一定的治療效果；鹽酸甲氧氯普胺注射液的藥理機(jī)制是通過作用胃腸道中不同的受體來增加胃腸道動(dòng)力。本文通過對(duì)比這兩種提升胃腸動(dòng)力的方法來提高神經(jīng)重癥患者螺旋型鼻腸管幽門后置管的成功率，改善便秘情況，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月—2021年2月醫(yī)院神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室經(jīng)鼻空腸置管行腸內(nèi)營養(yǎng)治療的95例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲；②無置管禁忌癥；③所有入選對(duì)象及其家屬均簽署置管授權(quán)書和知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)鹽酸甲氧氯普胺注射液過敏者；②有癲癇病史且此次住院期間發(fā)過癲癇者；③近期有過消化道出血或手術(shù)史；④其他原因（如顱底骨折、鼻中隔彎曲或經(jīng)鼻手術(shù)等）導(dǎo)致置管無法進(jìn)行者。

95例患者中自發(fā)性腦卒中33例，蛛網(wǎng)膜下腔出血18例，創(chuàng)傷性腦損傷38例，吉蘭巴雷綜合征1例，煙霧病5例。采用數(shù)字隨機(jī)法將其分為觀察組（n=48）和對(duì)照組（n=47）。觀察組男性31例，女性17例，年齡32～79歲，平均年齡（64.67±10.1）歲；對(duì)照組男性27例，女性20例，年齡41-82歲，平均年齡（61.21±10.4）歲。兩組患者性別、年齡、文化程度、既往史、生活環(huán)境及基礎(chǔ)疾病等一般資料的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者在置管前30 min，遵醫(yī)囑予靜脈注射鹽酸甲氧氯普胺10 mg，再進(jìn)行螺旋型鼻腸管置管。觀察組患者按照鼻腸管置管方法，當(dāng)證實(shí)在胃內(nèi)后，用3M膠布固定鼻腸管于鼻尖部，采用超聲中頻導(dǎo)藥儀（沈陽市美辰醫(yī)療器械有限公司）給藥，具體操作方法：①將耦合貼片放置臍部左右兩側(cè)，治療頭安裝在止水碗的一側(cè)，保持超聲探頭和止水碗充分接觸。②將超聲探頭用PE膜固定在患者腹部，保證胃腸寧貼片和患者身體充分接觸。③將綁帶繞臍一圈，固定住治療頭，連接電源并開機(jī)，設(shè)備默認(rèn)為：治療時(shí)間30 min，超聲波7檔，電致孔10檔，電導(dǎo)10檔，頻率4.2赫茲，電導(dǎo)開啟后設(shè)備正面啟動(dòng)鍵，設(shè)備即可進(jìn)入正常工作狀態(tài)。工作30 min后撤去綁帶和治療頭，保留特制的醫(yī)用耦合凝膠貼片30 min后揭去，使藥液充分滲透到機(jī)體，繼續(xù)置管。

采用CH-10型復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管［紐迪希亞制藥（無錫）有限公司］置管，該鼻腸管為白色不透光聚氨酯材料，X線下可全程顯影，管道長145 cm，前端具有記憶功能。置管方法采用胃內(nèi)注氣法，其原理是利用胃潴留將幽門口打開及胃的蠕動(dòng)原理，促進(jìn)鼻腸管順利通過幽門進(jìn)入小腸的留置方法。有報(bào)道顯示胃內(nèi)注氣法可提高螺旋型、子彈頭型鼻腸管盲置成功率［10］。具體操作方法：操作者戴好手套將引導(dǎo)鋼絲完全插入管道，使鋼絲末端連接柄與鼻腸管連接頭固定，測量患者耳垂至鼻尖再至胸骨劍突的距離。患者取頭高位或半坐臥位，將管道自鼻送至胃內(nèi)，證實(shí)在胃內(nèi)后更換體位為右側(cè)臥位，向鼻腸管內(nèi)注入6 ml/kg氣體（至多不超過500 mL氣體），等待1～3 min，采用捻搓法送管，距離鼻孔3～5 cm處左手托喂養(yǎng)管右手輕柔進(jìn)管，推進(jìn)力以不至于使著力點(diǎn)至鼻孔一段管體明顯彎曲為度，正常緩慢進(jìn)管過程中應(yīng)感覺到輕度摩擦阻力，隨著患者每次呼吸運(yùn)動(dòng)，喂養(yǎng)管將克服摩擦力而前進(jìn)數(shù)毫米。如緩慢進(jìn)管順利超過75 cm，大多數(shù)管端已通過幽門，有一種突破感，應(yīng)繼續(xù)輕柔進(jìn)管。置管深度85～95 cm在十二指腸，SAP繼續(xù)置管至110～120 cm屈氏韌帶。判斷方法：①聽診法：快速注入20 mL空氣，比較管端在不同部位氣過水聲強(qiáng)度變化：左上腹聞及在胃內(nèi)；上腹中線最響亮管端在胃竇部；右上腹音調(diào)較高，管過幽門在十二指腸；左肋聞及高調(diào)氣過水聲音，管端在十二指腸遠(yuǎn)段或空腸上段。②回抽法：胃液：容易抽出，pH＜5；腸液：不易抽出，pH＞7，回抽液有膽汁提示在腸腔內(nèi)。經(jīng)腹部X線平片檢查，證實(shí)管道前端到達(dá)十二指腸或空腸上段為置管成功，否則，則置管失敗。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 置管成功率：①首次置管結(jié)果：24 h后行床邊X線攝片，若通過幽門則為置管成功；若未通過幽門，則48 h后再次攝片判斷，依次類推，若72 h后攝片通過幽門則為置管成功，未通過幽門則為置管失敗。比較2組置管成功時(shí)間與置管成功率（記錄2組置管后24 h、48 h、72 h累計(jì)置管成功例數(shù)）。②二次置管結(jié)果：對(duì)照組首次置管失敗后，采用觀察組方法再行置管，記錄24 h、48 h、72 h二次置管成功例數(shù)及累計(jì)成功率。

1.3.2 便秘療效評(píng)價(jià)：①顯著有效：2 h內(nèi)自解大便且不費(fèi)力者；②有效：1 d內(nèi)排出大便者；③無效：1 d以上仍未排出大便者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者首次置管結(jié)果比較

觀察組72 h首次置管成功率79.17%（38/48），對(duì)照組為46.81%（22/47），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組患者首次置管累計(jì)成功例數(shù)比較［n（%）］

2.2 對(duì)照組二次置管情況

對(duì)照組置管72 h后攝片證實(shí)不在位25例，之后采取觀察組方法進(jìn)行二次置管，置管后24 h成功15（60.00%）例，置 管 后48 h累 計(jì) 成 功18（72.00%）例，置管后72h累計(jì)成功19（76.00%）例，成功率顯著提升。

2.3 便秘干預(yù)效果評(píng)價(jià)

便秘干預(yù)效果評(píng)顯示，觀察組總有效率93.75%（45/48），高于對(duì)照組72.34（34/47），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.774，P＜0.05）。見表2。

表3 兩組患者治療后便秘情況［n（%）］

2.4 其他并發(fā)癥情況

兩組患者置管中出現(xiàn)鼻腔黏膜滲血共5例，滲血均自行停止，無需特殊處理。未出現(xiàn)呼吸道置管、縱隔置管、消化道出血及消化道穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組胃內(nèi)注氣過程無反流、誤吸發(fā)生。查腹部X線腹平片未見明顯胃腸脹氣情況。

3 討論

神經(jīng)重癥患者因腦功能受損，肢體癱瘓?jiān)斐勺岳砟芰θ笔?，由于長期臥床，可帶來胃腸蠕動(dòng)緩慢、便秘、營養(yǎng)不良等影響。用力排便可誘發(fā)老年人嚴(yán)重的心肺功能疾病，如高血壓、冠心病、腦動(dòng)脈瘤破裂等，高血壓有可能造成腦血管破裂引起顱內(nèi)出血。因此而有效緩解便秘、提升危重患者營養(yǎng)支持手段，是神經(jīng)重癥患者需要解決的問題之一［11］。中頻脈沖電刺激聯(lián)合超聲藥物導(dǎo)入的工作原理是利用超聲波輻射壓、離子導(dǎo)入及對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)作用，將藥物透過皮膚到達(dá)腹部，在局部形成濃集達(dá)到靶向治療的目的，直接增強(qiáng)腸管平滑肌細(xì)胞電興奮性，提高胃泌素水平，增加胃動(dòng)力，促進(jìn)腸道收縮運(yùn)動(dòng)，增加腸血流，改善腸管血運(yùn)狀態(tài)，從而促進(jìn)排氣排便，恢復(fù)胃腸道功能［12］。其優(yōu)勢是作為一種非侵入性、無創(chuàng)性新型給藥方式，可避免口服藥物在胃腸道滅活及肝臟首過效應(yīng)的降解，維持恒定的血藥濃度，避免注射帶來的疼痛感等更易被患者接受［13］。

兩組患者均可通過不同的方法提高幽門后螺旋型鼻腸管置管成功率，中頻超聲導(dǎo)藥儀可經(jīng)皮給藥促進(jìn)胃腸血流流動(dòng)，加快胃腸蠕動(dòng)從而提高置管成功率，而靜脈推注藥物則是以刺激胃腸受體來實(shí)現(xiàn)胃腸蠕動(dòng)的，存在藥物副作用如腹瀉、腎功能受損等。在對(duì)照組置管效果不佳后采取中頻超聲導(dǎo)藥儀也能夠大概率地順利置管。但值得一提的，在臨床上通過反復(fù)置管（至少3次以上）依舊不成功的概率也是存在的，中頻超聲導(dǎo)藥法并不能解決所有患者的置管難點(diǎn)，僅是為臨床上徒手盲插鼻腸管置管提供了一個(gè)技術(shù)支持手段，對(duì)于一些高齡、本身患有胃腸道基礎(chǔ)疾病的患者，鼻腸管置管的挑戰(zhàn)性依然存在，這也需要在今后的臨床護(hù)理實(shí)踐中投入更多的時(shí)間和精力去探尋和摸索。此外，本文僅針對(duì)使用胃復(fù)安置管失敗后利用中頻超聲導(dǎo)藥儀進(jìn)行二次置管，今后還可以考慮將二者聯(lián)合應(yīng)用以進(jìn)一步提高鼻腸管置管成功率。因中頻脈沖電刺激對(duì)電磁波有干擾，故而使用心電監(jiān)護(hù)儀的患者要注意心電圖變化。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。