教學(xué)新模式在放射科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

舒健，黃新蕎，王華夢(mèng)

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院放射科，四川瀘州 646000）

隨著現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)工程和計(jì)算機(jī)信息技術(shù)的飛速發(fā)展，放射診斷學(xué)已成為現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)中不可或缺的重要組成部分[1]。放射診斷學(xué)包含X線、CT、MRI等諸多門類，在疾病診斷、治療及療效評(píng)估中發(fā)揮著越來越重要的作用。因此，靈活掌握放射診斷學(xué)的知識(shí)點(diǎn)對(duì)臨床工作至關(guān)重要。2009年，上海市衛(wèi)計(jì)委開始實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱“規(guī)培”）制度，隨著該制度的逐步推進(jìn)，接受規(guī)培學(xué)習(xí)已經(jīng)成為每名醫(yī)師的必經(jīng)之路[2，3]。每年大量醫(yī)師加入我院放射科進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，新入科的規(guī)培學(xué)員學(xué)歷背景不同，工作經(jīng)歷、學(xué)歷、年齡差距大[4]，大部分臨床基礎(chǔ)較薄弱，臨床經(jīng)驗(yàn)相對(duì)缺乏，主要原因在于：第一，大多數(shù)規(guī)培學(xué)員剛剛本科畢業(yè)，他們的知識(shí)內(nèi)容僅局限于大學(xué)本科教材，會(huì)記、會(huì)背疾病影像表現(xiàn)但不會(huì)閱片診斷。第二，臨床工作涉及神經(jīng)、呼吸、消化、心血管、泌尿生殖、骨骼等幾乎所有系統(tǒng)疾病，工作知識(shí)點(diǎn)繁雜，規(guī)培學(xué)員在校時(shí)課時(shí)數(shù)有限，從而致使課堂教授的疾病種類及深度有限，規(guī)培醫(yī)師實(shí)踐能力不足。第三，學(xué)員自主學(xué)習(xí)知識(shí)能力培養(yǎng)不夠、缺乏科研創(chuàng)新意識(shí)。傳統(tǒng)的影像教學(xué)模式仍是教師向?qū)W生單向傳輸知識(shí)，并且很少注重學(xué)員自主學(xué)習(xí)和科學(xué)研究創(chuàng)新能力培養(yǎng)的探究過程，學(xué)員自主學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)不夠，且缺乏基本的影像學(xué)科研創(chuàng)新意識(shí)和思路。

現(xiàn)今，醫(yī)學(xué)教學(xué)模式和教育理念在不斷更新、各臨床學(xué)科之間，以及基礎(chǔ)和臨床學(xué)科之間的聯(lián)系越來越緊密。規(guī)培醫(yī)師在單純以教師為中心的傳統(tǒng)臨床教學(xué)模式培訓(xùn)中對(duì)影像知識(shí)的掌握進(jìn)展緩慢，不能很快獨(dú)立進(jìn)行跨學(xué)科、多病種的疾病診斷，較難在短期內(nèi)適應(yīng)臨床工作需求。為此，我們結(jié)合自身及其他臨床科室經(jīng)驗(yàn)，采用案例教學(xué)法（Case-based learning，CBL）+知識(shí)講座對(duì)我院放射科規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中出現(xiàn)的問題，并針對(duì)出現(xiàn)的問題，提出可行性建議，為完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)模式提供有益探討，為醫(yī)院管理者決策提供參考，具體介紹如下。

一、材料與方法

（一）培訓(xùn)對(duì)象

2011年7月至2020年12月在我院放射科規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師共251名（平均年齡24 ± 1歲），其中男性73名，女性178名，從事專業(yè)均為放射診斷學(xué)。所有住培醫(yī)師均進(jìn)行CBL+知識(shí)講座教學(xué)模式培訓(xùn)。

（二）教學(xué)方法

1.案例教學(xué)法（Case-based learning，CBL）

CBL教學(xué)時(shí)間為每周一、周二、周四、周五早上8：00—9：00，分別由頭頸組、胸部組、腹部組、骨肌組四個(gè)亞專業(yè)組依次進(jìn)行教學(xué)，由一線書寫報(bào)告醫(yī)師（含規(guī)培學(xué)員）選取疑難、典型及不典型病例并制作PPT，各組二線審核醫(yī)師（高級(jí)醫(yī)師和高年資中級(jí)醫(yī)師）輪流主持。首先一線書寫報(bào)告醫(yī)師（含規(guī)培學(xué)員）提供病例患者基本信息、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查及相關(guān)臨床檢查等資料，再由主持人請(qǐng)學(xué)員閱片，主持人針對(duì)不同年級(jí)的學(xué)員提出難度不同的問題。比如：這個(gè)疾病應(yīng)當(dāng)做DR檢查、消化道造影檢查、 CT 檢查還是MRI檢查？疾病病變部位和影像特征是什么？是否需要功能成像、血管重建、三維重建或補(bǔ)充其他臨床資料？疾病診斷和鑒別診斷是什么？哪些臨床資料和影像表現(xiàn)支持該診斷？主持人鼓勵(lì)學(xué)員獨(dú)立探索、構(gòu)建自己的知識(shí)體系，觀察學(xué)員動(dòng)態(tài)，及時(shí)引導(dǎo)，把控全程，充分利用情境、協(xié)作等要素，發(fā)揮學(xué)員的主觀能動(dòng)性，激發(fā)創(chuàng)造性思維。最后主持人總結(jié)病例要點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)、分析其優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn)。此外，每位病例提供者制作相關(guān)疾病的PPT（包含疾病概述、病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、影像診斷、治療和預(yù)后、鑒別診斷及相關(guān)病例圖像展示等）進(jìn)行詳細(xì)講解，以此鍛煉各位青年醫(yī)師自主學(xué)習(xí)知識(shí)及授課能力，培養(yǎng)臨床思維，并作為教學(xué)人才儲(chǔ)備。

CBL教學(xué)模式以圖像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)（picture archiving and communication system，PACS）為基礎(chǔ)，醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system， HIS）獲取完整病史、影像圖片、病理報(bào)告完善資料，從“臨床—影像—診斷—病理證實(shí)”的縱向思維（圖1），以學(xué)員為主體闡述疑難病例、典型及不典型病例的影像表現(xiàn)，教師加以引導(dǎo)、分析和總結(jié)，從而增加規(guī)培學(xué)員對(duì)此類疾病的認(rèn)知，提高學(xué)員觀察、分析、解決問題的能力，強(qiáng)化理論聯(lián)系實(shí)踐。再以“病理－影像－鑒別診斷－經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)分析”的逆向、橫向思維（圖1）增加規(guī)培學(xué)員對(duì)此類疾病的認(rèn)知，再次返回影像進(jìn)行鑒別診斷和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，有利于規(guī)培學(xué)員拓寬疾病診斷的思路以及增強(qiáng)不同疾病間鑒別診斷、橫向比較的能力。授課方式也不再是教師單純講解幻燈片，而是充分利用情境，發(fā)揮學(xué)員的主觀能動(dòng)性。

2.知識(shí)講座

知識(shí)講座分為專業(yè)知識(shí)講座和文獻(xiàn)讀書報(bào)告，教學(xué)時(shí)間為每周三8：00—9：00、間隔周四19：00—21：00。每周三上午，首先由一位本院醫(yī)師（包括高級(jí)、中級(jí)及初級(jí)醫(yī)師）以多媒體形式進(jìn)行放射診斷學(xué)專業(yè)知識(shí)講座，并對(duì)不同層次學(xué)員提出難度遞進(jìn)的問題。專業(yè)知識(shí)講座結(jié)束后，由一位住培學(xué)員/研究生以多媒體形式進(jìn)行讀書報(bào)告，報(bào)告內(nèi)容為國(guó)內(nèi)外最新英文文獻(xiàn)，以利于大家了解國(guó)際最新醫(yī)學(xué)科研進(jìn)展。間隔周四晚上，由具有豐富教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的高級(jí)職稱或高年資中級(jí)醫(yī)師進(jìn)行一次精煉的專業(yè)知識(shí)授課。此外，間隔周四晚上，由兩名規(guī)培醫(yī)師分別進(jìn)行國(guó)內(nèi)外最新英文科研文獻(xiàn)分享。

專業(yè)知識(shí)講座內(nèi)容為放射診斷學(xué)常見疾病、易漏診和易誤診疾病的影像表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷，大部分疾病結(jié)合其病理改變講授影像特征，使學(xué)員加深對(duì)疾病特性的認(rèn)識(shí)和理解。內(nèi)容涵蓋神經(jīng)、呼吸、心血管、消化、泌尿、生殖等多個(gè)系統(tǒng)，有利于規(guī)培學(xué)員拓寬疾病診斷的思路以及增強(qiáng)不同疾病間鑒別診斷能力。科研文獻(xiàn)分享內(nèi)容包括：最新科研文獻(xiàn)學(xué)習(xí)、文獻(xiàn)檢索方法、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法及應(yīng)用；論文設(shè)計(jì)與課題設(shè)計(jì)、申報(bào)、實(shí)施；專利及成果申報(bào)等。規(guī)培醫(yī)師在學(xué)習(xí)的過程中掌握了文獻(xiàn)檢索方法，了解如何開展影像專業(yè)科研工作，分析了相關(guān)文獻(xiàn)的設(shè)計(jì)思路及臨床應(yīng)用，激發(fā)了求知欲和科研創(chuàng)造力，部分學(xué)員還加入了教師的科研團(tuán)隊(duì)。規(guī)培醫(yī)師通過專業(yè)知識(shí)講座模式集中學(xué)習(xí)，以教師為主體，強(qiáng)化學(xué)員理論基礎(chǔ)，拓寬知識(shí)的深度和廣度，保證臨床工作的基本需求。規(guī)培醫(yī)師通過文獻(xiàn)讀書報(bào)告模式，以學(xué)員為主體，選取不同題材，培養(yǎng)學(xué)員科研思維和能力，鍛煉授課能力（圖1）。

圖1 教學(xué)新模式的組成及其意義

二、教學(xué)效果

參加我院放射科CBL+知識(shí)講座教學(xué)模式培訓(xùn)學(xué)習(xí)過程中，學(xué)員提出疑難點(diǎn)和問題，通過各種方式反饋給老師，在培訓(xùn)過程中老師就“問題及疑難點(diǎn)”進(jìn)行討論、引導(dǎo)及提示，最后進(jìn)行歸納總結(jié)，將疑難點(diǎn)及問題“各個(gè)擊破”。在這種模式下，學(xué)生是學(xué)習(xí)的主體，教師要通過正確的引導(dǎo)，營(yíng)造民主、和諧、熱烈的教學(xué)氛圍，鼓勵(lì)各層次的學(xué)生積極參與，加強(qiáng)師生、同學(xué)之間的信息交流和反饋，使學(xué)生深刻領(lǐng)會(huì)和掌握所學(xué)的知識(shí)，并盡可能地將這些知識(shí)運(yùn)用到實(shí)踐中去。絕大多數(shù)規(guī)培醫(yī)師理論知識(shí)和科研能力均有很大提升，各項(xiàng)成績(jī)、能力素質(zhì)均有提高，對(duì)組織也有較大貢獻(xiàn)，充分調(diào)動(dòng)了規(guī)培醫(yī)師學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，問題分析更有深度和廣度，講課能力也得到了充分鍛煉，能在放射科日常工作中獨(dú)當(dāng)一面，為醫(yī)院整體醫(yī)療水平的提高作出了貢獻(xiàn)。

三、討論

放射診斷學(xué)涉及面廣、知識(shí)點(diǎn)繁多，在疾病診斷、治療及療效評(píng)估中發(fā)揮著越來越重要的作用，更需要醫(yī)生“學(xué)到老，活到老”。我院是三級(jí)甲等醫(yī)院，每日來我科就診的患者非常多，放射科工作技師和診斷醫(yī)師的工作量非常龐大。放射科是一個(gè)專業(yè)技術(shù)性非常強(qiáng)的科室，規(guī)培醫(yī)師由于知識(shí)經(jīng)驗(yàn)不足，很容易造成專業(yè)技術(shù)錯(cuò)誤（誤診、漏診等），加上目前醫(yī)患關(guān)系緊張，規(guī)培醫(yī)師將會(huì)面臨很大的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)整個(gè)科室乃至醫(yī)院的發(fā)展也會(huì)造成一定程度的不利影響。本基地規(guī)培學(xué)員眾多，學(xué)員在校期間學(xué)習(xí)理論知識(shí)有所遺忘，學(xué)員理論基礎(chǔ)和實(shí)踐技能水平參差不齊。因此，對(duì)規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行及時(shí)、有效、持續(xù)的放射診斷學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)至關(guān)重要。同時(shí)，隨著醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的飛速發(fā)展，使得社會(huì)對(duì)醫(yī)生的要求不能僅停留在“治病救人”的層面上，還要求醫(yī)生具備科研創(chuàng)新的能力[6]。

傳統(tǒng)的教學(xué)模式基本都是“以教師為中心，以課堂為中心，以教材為中心”的“主題導(dǎo)向?qū)W習(xí)方法(subject-based learning，SBL)”的填鴨式教學(xué)模式［1，5］。教師作為課堂的中心，占主導(dǎo)地位，具有豐富的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，且與時(shí)俱進(jìn)地補(bǔ)充新的資料，這種教學(xué)方法強(qiáng)調(diào)理論學(xué)習(xí)的深度和廣度，認(rèn)真聽講的學(xué)員能夠抓住考試重點(diǎn)。然而放射診斷學(xué)知識(shí)點(diǎn)繁雜，規(guī)培學(xué)員只是被動(dòng)接受，使得學(xué)員的主動(dòng)性不高，思維創(chuàng)造性、創(chuàng)新能力被嚴(yán)重壓制。集中授課階段基本采用教師灌輸式教學(xué)，但一定程度上忽略了學(xué)員主觀能動(dòng)性，自主學(xué)習(xí)能力不能得到有效的提高，師生之間缺乏平等和諧的關(guān)系和溝通，教學(xué)效果得不到有效保障[7，8]。

優(yōu)化的教學(xué)模式是采用“CBL+知識(shí)講座”的方式，能夠“翻轉(zhuǎn)課堂”，同時(shí)以學(xué)員、教師為主體。CBL教學(xué)模式主要優(yōu)點(diǎn)是以學(xué)員為主體進(jìn)行案例教學(xué)，多媒體課件以其圖文并茂、信息量大的優(yōu)點(diǎn)[9]，促進(jìn)學(xué)員自主學(xué)習(xí)、自主探索，通過教師的正確引導(dǎo)，并以傳統(tǒng)多媒體教學(xué)模式進(jìn)行補(bǔ)充，加強(qiáng)師生之間的信息交流和反饋，營(yíng)造和諧、熱忱的教學(xué)氛圍，使各位學(xué)員均能從中獲益，鞏固已有知識(shí)并吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。文獻(xiàn)讀書報(bào)告教學(xué)模式主要優(yōu)點(diǎn)是教師解放思想、尊重規(guī)培學(xué)員的主體地位，規(guī)培醫(yī)師在學(xué)習(xí)的過程中掌握了文獻(xiàn)檢索方法，了解如何開展影像專業(yè)科研工作，分析文獻(xiàn)的設(shè)計(jì)思路及臨床應(yīng)用，激發(fā)了學(xué)生的求知欲、科研熱情和創(chuàng)造沖動(dòng)，部分學(xué)員還主動(dòng)加入了教師的科研團(tuán)隊(duì)。專業(yè)知識(shí)講座由高級(jí)或高年資中級(jí)醫(yī)師進(jìn)行知識(shí)點(diǎn)的引導(dǎo)，以教師為主體，緊抓知識(shí)重點(diǎn)及要點(diǎn)，傳授經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，拓展知識(shí)的廣度和深度，使得學(xué)員們對(duì)某個(gè)疾病的影像學(xué)表現(xiàn)有一個(gè)整體掌握。在優(yōu)化的教學(xué)模式的過程中也存在一些問題需要進(jìn)一步改進(jìn)。首先，學(xué)生在全新的教學(xué)模式上，從被動(dòng)接受知識(shí)變成了主動(dòng)學(xué)習(xí)，因缺乏經(jīng)驗(yàn)，可能導(dǎo)致部分學(xué)生在知識(shí)的海洋中迷失，故在教學(xué)過程中應(yīng)當(dāng)采取循序漸進(jìn)的方法，在充分總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上穩(wěn)步前進(jìn)。其次，學(xué)員自主CBL教學(xué)過程中，前期部分學(xué)員選取病例欠妥，需要求輪值主持人把關(guān)、保證病例的教學(xué)意義。再次，部分專業(yè)知識(shí)講座采取大量圖片與文字的PPT教學(xué)，有時(shí)教學(xué)內(nèi)容略顯枯燥，要求主講者優(yōu)化講課內(nèi)容、格式和講解風(fēng)格。最后，部分教師在這一新的教學(xué)模式投入精力相對(duì)較少，影像教學(xué)質(zhì)量。相信隨著時(shí)間累及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，上述問題可以找到相應(yīng)的解決方法，必將穩(wěn)步提升放射診斷學(xué)的教學(xué)質(zhì)量，讓規(guī)培學(xué)員和規(guī)培教師都有所收獲。

基于綜合能力培養(yǎng)的放射診斷學(xué)教學(xué)模式，為規(guī)培學(xué)員提供了更多的學(xué)習(xí)選擇，也給教師帶來了壓力和挑戰(zhàn)，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的教學(xué)理念，有效地提高了教學(xué)水平。著重對(duì)規(guī)培學(xué)員進(jìn)行臨床實(shí)踐和科研兩方面的能力培養(yǎng)，內(nèi)容上建立以“CBL+知識(shí)講座”的影像學(xué)教學(xué)平臺(tái)，形式多樣的授課方式，旨在培養(yǎng)臨床和科研齊頭并進(jìn)的能力型醫(yī)學(xué)高端人才。