新醫(yī)改背景下《藥物經(jīng)濟學》課程教學模式的構(gòu)建與實踐

劉俏，萬小敏，譚重慶，魯瓊，易利丹，李一意，羅芬，羅霞*

（1. 中南大學湘雅二醫(yī)院藥學部；2. 中南大學臨床藥學研究所，湖南長沙 410011）

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，國家出臺了一系列關(guān)于“加快藥學服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展”的文件和政策[1]，多次強調(diào)藥學服務(wù)模式要實現(xiàn)“兩個轉(zhuǎn)變”，即從“以藥品為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙圆∪藶橹行摹?，從“以保障藥品供?yīng)為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤霸诒Ｕ纤幤饭?yīng)的基礎(chǔ)上，重點加強藥學專業(yè)技術(shù)服務(wù)、參與臨床用藥為中心，加強臨床用藥監(jiān)測、評價和超常預(yù)警，對藥物臨床使用安全性、有效性和經(jīng)濟性進行監(jiān)測、分析、評估”。在新醫(yī)改大背景下，臨床藥學專業(yè)教育的核心目標是順應(yīng)醫(yī)改政策，培養(yǎng)能勝任“兩個轉(zhuǎn)變”工作模式的應(yīng)用型臨床藥師，促進臨床安全、有效、經(jīng)濟地合理用藥[2]。藥物經(jīng)濟學研究如何使用有限的藥物資源實現(xiàn)最大程度的健康效果改善的交叉學科，此“經(jīng)濟”不僅是“合理用藥”概念中包含的“安全、有效、經(jīng)濟”中的“經(jīng)濟”，其本質(zhì)上是要追求“合情合理”，既考慮藥品（或干預(yù)手段）的療效，也考慮藥品（或干預(yù)手段）的不良反應(yīng)。同時還要結(jié)合買單人的意愿（愿意出多少錢）， 經(jīng)過系統(tǒng)、科學地比較分析藥品（或干預(yù)手段）的經(jīng)濟成本和健康產(chǎn)出，從而形成“合情合理”的優(yōu)選方案[3]，與臨床藥學人才培養(yǎng)目標完全契合[4]，因此高校臨床藥學本科專業(yè)開設(shè)《藥物經(jīng)濟學》課程極為必要[5-7]。我國臨床藥學專業(yè)本科教育目前正處于發(fā)展期，積極探索新醫(yī)改背景下高等院校該學科的教育教學實踐意義重大[8-9]。

一、我?！端幬锝?jīng)濟學》課程教學模式概況

中南大學臨床藥學五年制本科專業(yè)于2018年經(jīng)教育部批準開始正式招生，該專業(yè)建設(shè)定位為：以患者為對象，以藥物為手段，以合理用藥為目的，以客觀指標為依據(jù)，研究藥物及劑型與機體最大限度地發(fā)揮臨床療效的醫(yī)學與藥學最佳結(jié)合，培養(yǎng)應(yīng)用型的臨床藥學人才。從2021年起，藥物經(jīng)濟學被納入臨床藥學本科專業(yè)選修課課程進行教學，共計30學時，教材為孫利華主編的《藥物經(jīng)濟學》（中國醫(yī)藥科技出版社出版，第四版）。為了實現(xiàn)培養(yǎng)勝任“兩個轉(zhuǎn)變”工作模式的高水平應(yīng)用型臨床藥學人才目標，我校的《藥物經(jīng)濟學》的教學實踐通過探索構(gòu)建了TSA教學模式。本文將對該模式進行詳細闡釋，供各高校教學同仁參考。

（一）T（teachers）：以科研、應(yīng)用和教學經(jīng)驗豐富的師資隊伍為基礎(chǔ)，嚴格執(zhí)行崗前準入制度和教學質(zhì)量綜合測評制度

教師是教學活動的組織者、引導者和合作者，優(yōu)質(zhì)師資隊伍是教學成功的基礎(chǔ)之一[10]。中南大學《藥物經(jīng)濟學》的本科教學工作由中南大學湘雅二醫(yī)院藥學部的藥物經(jīng)濟學研究室承擔，該團隊成員多年來一直工作在醫(yī)院臨床藥學一線，具有豐富的臨床藥學及藥物經(jīng)濟學科研、應(yīng)用與教學經(jīng)驗。團隊現(xiàn)有博士生導師1名，碩士生導師4名，迄今為止培養(yǎng)碩士研究生近30名、博士研究生 3 名；獲省級以上優(yōu)秀論文獎30余篇，1篇碩士畢業(yè)論文被評為湖南省優(yōu)秀碩士論文；獲國家自然科學基金5 項、省級課題 10多項，公開發(fā)表藥物經(jīng)濟學研究論文100多篇，其中SCI論文50余篇（單篇最高影響因子：22.416）；研究結(jié)果對藥品定價及國家醫(yī)保藥品目錄遴選都具有重要的參考意義。如2014年團隊發(fā)表的吉非替尼用于非小細胞肺癌治療的研究論文，結(jié)論為人均GDP大于36666元地區(qū)具有成本—效果優(yōu)勢，吉非替尼的價格顯著影響其成本效果性。因此為了滿足廣大患者的治療需要，建議適當降低價格[11]；該科研成果對吉非替尼的定價起到了很好的指導作用，2016年5月國家衛(wèi)計委正式公布首批國家藥品價格談判結(jié)果，吉非替尼降價55%，每月平均治療費用從15000元降至7000元。

雖然教學團隊的藥物經(jīng)濟學科研與臨床應(yīng)用已經(jīng)得心應(yīng)手，研究生教學工作經(jīng)驗也頗為豐富，但考慮到本科教學的層次差異性，該團隊對本科生教學任務(wù)高度重視。通過仔細研究人才培養(yǎng)目標、教學要求和教材內(nèi)容，詳細制定教學大綱，廣泛查閱文獻、積極備課，反復進行內(nèi)部教學互講互評，不斷完善課件和提高講課技巧。學校和教研室對該課程授課也設(shè)置了嚴格的準入制度，多次組織對授課教師進行試講測評，并委派資深教授和教學督導進行現(xiàn)場指導。對課件制作、專業(yè)知識準確度、授課技巧等方面進行全方位、多角度的測評，且規(guī)定只有通過測評的教師才能正式上臺開展教學工作。正式授課時，學校通過教學檢查、教學督導、學生評教等評價機制定期或隨機抽查教學質(zhì)量，從“立德樹人”、“教師的教”和“學生的學”三方面對教學質(zhì)量進行綜合測評。以科研能力強大、應(yīng)用實踐廣泛、教學經(jīng)驗豐富的優(yōu)質(zhì)師資隊伍為基礎(chǔ)，嚴格執(zhí)行教師崗前準入制度和教學質(zhì)量綜合測評制度，為保障良好的教學質(zhì)量，培養(yǎng)應(yīng)用型臨床藥學人才打下了堅實的基礎(chǔ)。

（二）S（students）：以學生為主體，采用混合式教學方法和適當補充教材外內(nèi)容等措施，引導學生主動學習和應(yīng)用

我校《藥物經(jīng)濟學》課程排在大四上學期，學生已學完藥學和統(tǒng)計學等基礎(chǔ)課程，該時間點的選擇比較合理。結(jié)合課程內(nèi)容的難易程度、重要程度及臨床藥學專業(yè)的實踐要求，本課程制訂了30學時的教學計劃（詳見表1）。在教學過程中教師們堅持以“學生為主體”，采取了提前布置預(yù)習任務(wù)、課堂講授聯(lián)合大量案例演練與分享的混合式教學方法引導學生主動學習和應(yīng)用。

表1 《藥物經(jīng)濟學》教學計劃

例如，講述“藥物經(jīng)濟學評價中的模型技術(shù)分析”時，授課老師提前一周布置預(yù)習任務(wù)并嘗試構(gòu)建簡單模型，讓學生們課前對將要學習的內(nèi)容有了大致了解，帶著問題聽課，提高聽課效率的同時鍛煉了自主學習的能力；課堂上先開門見山介紹“需要掌握的藥物經(jīng)濟學評價中最常用的決策樹 (decision tree) 模型和馬爾科夫（Markov）模型的基本概念、原理及主要構(gòu)成要素和熟悉模型的建模步驟、建模示例及注意事項”的學習目標；再對兩種模型的原理與構(gòu)成要素進行簡單介紹，然后用動畫形式與學生一起模擬建模。等學生基本了解相關(guān)知識和步驟后，再分配約50%的時間給學生以“腫瘤化療止吐藥物帕洛諾司瓊”和“吉非替尼用于非小細胞肺癌的一線治療”的具體案例分別應(yīng)用兩種模型進行分組實操，對健康狀態(tài)的設(shè)置、收集的轉(zhuǎn)移概率、需要考慮的成本、采用的不確定性分析方法及結(jié)果的表述等進行研討和演練，研討和演練結(jié)束后每組選一位代表對討論結(jié)果及依據(jù)進行分享，最后老師對表現(xiàn)進行反饋、評分及總結(jié)。在教師的啟發(fā)下，學生通過預(yù)習、聽課、研討、演練、分享和接受反饋等過程完成知識的學習、內(nèi)化和輸出，培養(yǎng)了學生實際應(yīng)用的能力，真正做到了“以學生為主導”。

除了講述教材內(nèi)容外，課堂上授課老師還適量增加結(jié)合國家政策、自身臨床和科研工作等相關(guān)內(nèi)容來擴大學生的知識面和打開學生的眼界。例如，在 “緒論”講授時補充從2017年起國家醫(yī)保對44個品種的藥品準入談判開創(chuàng)性引入了國際通行的衛(wèi)生技術(shù)評估方法（Health Technology Assessment），鼓勵企業(yè)采用成本效用等藥物經(jīng)濟學方法測算藥品進入國家目錄后的預(yù)期支付標準；以及《2021年國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》談判過程中引入了不同于以往“以專家經(jīng)驗為主導”而是“以藥物經(jīng)濟學評價數(shù)據(jù)為支撐”的專家評審機制，并首次編制了《藥物經(jīng)濟學測算指南》、上線專家背靠背獨立打分的藥物經(jīng)濟學評價電子系統(tǒng)等凸顯藥物經(jīng)濟學課程重要性的資訊內(nèi)容。又例如，在講述第九章“藥物經(jīng)濟學的應(yīng)用”時，授課老師分享了講師團隊在2019年對納武利尤單抗聯(lián)合伊匹單抗治療晚期腎細胞癌進行了藥物經(jīng)濟學研究后，以題為《First-Line Nivolumab Plus Ipilimumab vs Sunitinib for Metastatic Renal Cell Carcinoma： A Cost-effectiveness Analysis》發(fā)表在醫(yī)學國際頂尖雜志《JAMA Oncology》（IF：22.416）雜志[12]，其方法和結(jié)果為促進臨床安全、有效、經(jīng)濟用藥和為制定醫(yī)療衛(wèi)生政策提供了思路和決策依據(jù)，這一篇文章發(fā)表的雜志也是迄今為止國內(nèi)藥物經(jīng)濟學研究領(lǐng)域發(fā)表的所有雜志中影響因子最高的一本，標志著筆者所在團隊的研究水平已達到國際先進行列。在授課過程中補充以上類似的內(nèi)容，既傳遞了學習該門課程的價值與意義，同時也激發(fā)了學生們學習的動力和學以致用的熱情。

（三）A（Assessment）：設(shè)計知識與能力并重、過程性考核與終結(jié)性考核相結(jié)合的全程綜合考核體系

傳統(tǒng)的考核方式大多是課程結(jié)束后以閉卷的形式考核學生對知識的掌握程度，鑒于《藥物經(jīng)濟學》課程的應(yīng)用性特點，顯然該方式不適合這門課程的考核。知識是能力形成的前提和基礎(chǔ)，能力提升是知識學習的終極目標。課程考核需要測評學生對相關(guān)專業(yè)基礎(chǔ)知識的掌握程度、應(yīng)用所學知識分析藥學經(jīng)濟學相關(guān)問題的能力和獨立完成藥物經(jīng)濟學評價的實踐應(yīng)用能力等，據(jù)此創(chuàng)建了強調(diào)知識考核與能力考核并重、過程性考核與終結(jié)性考核相結(jié)合的全程綜合考核體系（詳見表2）。并盡量細化和量化考核指標和比重，以提高考核工作的可操作性和確保結(jié)果的客觀性、公正性。比如，第四章“成本-效果分析”課堂授課前，教師會先設(shè)計“成本—效果分析的概念”等問題來考查學生是否有提前預(yù)習；課堂授課過程中，教師會針對“效果的定義、效果的識別原則、評價指標及其計算”等內(nèi)容隨時提問，根據(jù)學生對提問的參與積極性和回答的準確性、完整性進行評分，課間也會鼓勵學生針對課堂內(nèi)容提問并計入平時成績；課堂結(jié)束后安排課后作業(yè)為：以4～6人為一組進行競賽，在PubMed檢索一篇應(yīng)用成本-效果分析方法進行藥物經(jīng)濟學研究的文獻并分析：①文獻效果指標數(shù)據(jù)來源怎么樣? ②每個備選方案的重要和相關(guān)的成本和健康結(jié)果被識別了嗎? ③成本和健康結(jié)果是以合適的單位精確測算了嗎? ④成本和健康結(jié)果的賦值可信嗎? ⑤成本和健康結(jié)果折現(xiàn)了嗎?⑥是否進行了增量分析? 要求下一次課每組派1人進行作業(yè)匯報，根據(jù)匯報表現(xiàn)給予課中和課后考核分數(shù)。全程綜合考核體系不僅引導學生們主動學習、及時復習和自主應(yīng)用，同時鍛煉了文獻檢索能力、PPT制作能力和溝通表達能力等臨床藥學學生畢業(yè)后工作過程中必須掌握的基本技能。

表2 《藥物經(jīng)濟學》全程綜合考核體系

二、結(jié)束語

在新醫(yī)改背景下，國家和社會對臨床藥學人才提出了更高的要求，提升學生的知識應(yīng)用能力、科學研究水平和社會服務(wù)能力是新醫(yī)改背景下教學探索的重要課題[13]。我校已初步完成《藥物經(jīng)濟學》課程TSA教學模式的構(gòu)建，并進行了部分實踐探索工作，課程結(jié)束時該班級學生平時成績均為90分以上（占比100%），其中95分以上占比76.47%；期末成績90分以上占比為70.59%；總成績90分以上占比為94.12%，由此看出教學效果頗佳。但由于實施時間較短，還無法對該教學模式的成效進行全面、系統(tǒng)地評價，后續(xù)將完成評價并繼續(xù)探索完善該教學模式，合理設(shè)置課程內(nèi)容和形式，科學運用智慧教學手段，不斷完善教師和學生考核體系，激發(fā)學生學習的積極性，提高教學質(zhì)量，期望通過《藥物經(jīng)濟學》等各個學科課程的通力協(xié)作，培養(yǎng)出高質(zhì)量的應(yīng)用型臨床藥學人才，促進臨床安全、有效、經(jīng)濟地合理用藥。