子宮肌瘤患者行腹腔鏡與開腹子宮全切術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及相關(guān)因素

應(yīng)保培，張春燕，胡湊華

江西省德興市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 （江西上饒 334200）

子宮肌瘤（uterine myoma，UM）屬于女性生殖系統(tǒng)常見良性腫瘤，多由子宮平滑肌細(xì)胞異常增生所致，若臨床未采取有效的治療措施，可能會(huì)造成流產(chǎn)、不孕，影響患者的身心健康[1-2]。手術(shù)是臨床治療UM 患者的重要措施，其中，開腹與腹腔鏡子宮全切術(shù)作為臨床常用術(shù)式，可有效清除肌瘤組織，改善患者病情[3-4]。但兩種術(shù)式的操作方式不同，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后亦存在差異。相較于開腹手術(shù)，腹腔鏡子宮全切術(shù)的創(chuàng)傷更小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，但實(shí)際應(yīng)用中并發(fā)癥難以避免，臨床對(duì)于可能導(dǎo)致UM 患者行腹腔鏡子宮全切術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的影響因素尚待探討，以盡可能提高手術(shù)安全性。鑒于此，本研究統(tǒng)計(jì)了UM 患者行腹腔鏡與開腹子宮全切術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并分析了導(dǎo)致UM 患者行腹腔鏡子宮全切術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的影響因素，旨在為臨床選擇手術(shù)方案、擬定針對(duì)性干預(yù)措施提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年4 月至2019 年8 月江西省德興市人民醫(yī)院收治的174 例UM 患者的病歷資料，其中，87 例行開腹子宮全切術(shù)治療的UM患者為開腹組，87 例行腹腔鏡子宮全切術(shù)治療的UM 患者為腹腔鏡組。開腹組年齡31～65 歲，平均（47.82±6.13）歲；體質(zhì)量指數(shù)19～26 kg/m2，平均（22.51±1.14）kg/m2；單發(fā)肌瘤49 例，多發(fā)肌瘤38 例；漿膜下肌瘤22 例，肌壁間肌瘤65 例。腹腔鏡組年齡32～65 歲，平均（47.90±6.15）歲；體質(zhì)量指數(shù)19～27 kg/m2，平均（22.72±1.20）kg/m2；單發(fā)肌瘤46 例，多發(fā)肌瘤41 例；漿膜下肌瘤20 例，肌壁間肌瘤67 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《子宮肌瘤的診治中國專家共識(shí)》[5]中UM 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；具有全子宮切除指征；生命體征平穩(wěn)；精神良好，認(rèn)知、語言、聽力系統(tǒng)無異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、腦、腎器官嚴(yán)重病變，全身性感染，凝血功能嚴(yán)重障礙；臨床資料缺失；存在酒精、藥物濫用史。

1.2 手術(shù)方法

開腹子宮全切術(shù)：對(duì)患者行腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉后患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，切開腹壁，打開腹腔，切斷卵巢固有韌帶、雙輸卵管系膜、雙圓韌帶，下推膀胱，沿陰道前穹窿切除子宮并將其從腹部完整取出，逐層縫合，關(guān)閉腹腔。

腹腔鏡子宮全切術(shù)：對(duì)患者行全身麻醉，麻醉后患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾，建立二氧化碳?xì)飧?，采用四孔法將腹腔鏡（在臍輪上緣做一10 mm 穿刺孔置入）及其他所需手術(shù)器械（在左下腹分別做一5 mm 穿刺孔和10 mm 穿刺孔、右下腹做一5 mm 穿刺孔置入）依次置入，并在陰道內(nèi)置入舉宮器，充分暴露宮頸，在腹腔鏡輔助下分次鉗夾輸卵管系膜、雙圓韌帶、卵巢固有韌帶并電凝切除；打開膀胱反折腹膜，下推膀胱，分離宮旁組織，暴露子宮血管，分次鉗夾兩側(cè)主骶韌帶并電凝切斷，且沿陰道前穹窿切除子宮，隨后從陰道將切除的子宮完整取出，撤出腹腔鏡及其他各類手術(shù)器械，逐層縫合，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后并發(fā)癥：比較兩組術(shù)后感染、下肢深靜脈血栓、腸梗阻、腹腔出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。（2）影響因素：收集腹腔鏡組患者的基線資料，包括年齡、文化水平、體質(zhì)量指數(shù)、子宮肌瘤類型、子宮肌瘤部位、有無子宮內(nèi)膜異位癥史、有無腹腔手術(shù)史，分析UM 患者行腹腔鏡子宮全切術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.2 腹腔鏡組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，文化水平、子宮肌瘤類型、子宮肌瘤部位與UM 患者行腹腔鏡子宮全切術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生無關(guān)（P＞0.05）；年齡、體質(zhì)量指數(shù)、有無子宮內(nèi)膜異位癥史、有無腹腔手術(shù)史與UM 患者行腹腔鏡子宮全切術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)（P＜0.05），見表2。

表2 腹腔鏡組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析[例（%）]

2.3 腹腔鏡組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的多因素分析

將腹腔鏡組患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥作為因變量（1=發(fā)生并發(fā)癥，0=未發(fā)生并發(fā)癥），將表2中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，賦值說明見表3；經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥60歲、過重或肥胖（體質(zhì)量指數(shù)≥25 kg/m2）、有子宮內(nèi)膜異位癥史、有腹腔手術(shù)史是腹腔鏡子宮全切術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表4。

表3 腹腔鏡組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的影響因素變量賦值情況

表4 腹腔鏡組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

UM 患者多伴有月經(jīng)異常、下腹墜脹等癥狀，若臨床未采取有效的治療措施，肌瘤組織不斷增大可能會(huì)導(dǎo)致不孕、流產(chǎn)等，甚至?xí)浩劝螂祝l(fā)排尿困難、尿頻等癥狀，對(duì)患者正常生活造成不影響[6]。腹腔鏡與開腹子宮全切術(shù)是臨床治療UM 患者的常用術(shù)式，兩種術(shù)式操作方式不同，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)亦存在差異[7-8]。而術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生會(huì)增加患者痛苦，延長住院時(shí)間，故分析術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的影響因素至關(guān)重要。

本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明采用腹腔鏡子宮全切術(shù)治療的UM 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低。經(jīng)分析，其原因在于開腹子宮全切術(shù)雖能夠徹底切除子宮肌瘤、減輕癥狀，但創(chuàng)傷性較大、術(shù)后并發(fā)癥較多，影響患者術(shù)后恢復(fù)[9-10]；腹腔鏡子宮全切術(shù)屬于微創(chuàng)術(shù)式，醫(yī)師于腹腔鏡下可進(jìn)行更為精準(zhǔn)的操作，相較于開腹手術(shù)造成的創(chuàng)傷更小，術(shù)后并發(fā)癥更少，有利于患者盡快康復(fù)，且能夠滿足患者對(duì)切口美觀的需求。經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥60歲、過重或肥胖（體質(zhì)量指數(shù)≥25 kg/m2）、有子宮內(nèi)膜異位癥史、有腹腔手術(shù)史是腹腔鏡子宮全切術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。經(jīng)分析，其原因如下。（1）年齡≥60歲：相較于年齡較小的子宮肌瘤患者，老年患者機(jī)體組織及臟腑功能出現(xiàn)退行性變化，手術(shù)耐受性及術(shù)后機(jī)體修復(fù)能力較差，故術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高[11-12]。（2）過重或肥胖：過重或肥胖患者多伴有代謝紊亂，致使機(jī)體對(duì)手術(shù)及麻醉的耐受性較差，不利于手術(shù)的順利實(shí)施；同時(shí)，該類患者腹部脂肪組織較多，行腹腔鏡手術(shù)時(shí)會(huì)影響視野，增加術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)，影響患者術(shù)后下床活動(dòng)，繼而增加術(shù)后下肢深靜脈血栓、感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（3）有子宮內(nèi)膜異位癥史：有子宮內(nèi)膜異位癥史患者多伴有不同程度的盆腔粘連和解剖結(jié)構(gòu)改變，影響手術(shù)視野，導(dǎo)致術(shù)中穿刺損傷血管，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（4）有腹腔手術(shù)史：有腹腔手術(shù)史患者術(shù)后解剖位置有所改變，切口與腹腔臟器及網(wǎng)膜組織可能會(huì)存在粘連，再次行腹腔鏡手術(shù)時(shí)會(huì)增加穿刺難度，損傷腸道或其他臟器，繼而導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

針對(duì)上述危險(xiǎn)因素，臨床可采取以下針對(duì)性干預(yù)措施：由經(jīng)驗(yàn)豐富和具有熟練手術(shù)操作技巧的術(shù)者實(shí)施手術(shù)，且術(shù)前對(duì)危險(xiǎn)因素和解剖結(jié)構(gòu)有充分的認(rèn)知；術(shù)前應(yīng)評(píng)估患者整體生理狀況，確保其足以承受手術(shù)治療；術(shù)前應(yīng)充分考慮患者的子宮條件，并詳細(xì)了解患者的婦科疾病史，對(duì)于有子宮內(nèi)膜異位癥史的患者需明確手術(shù)解剖結(jié)構(gòu)，減少手術(shù)操作對(duì)血管及組織的損傷，以促使患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；術(shù)前應(yīng)仔細(xì)篩查接受過腹部手術(shù)的患者，對(duì)于該類患者應(yīng)高度重視，詳細(xì)評(píng)估手術(shù)難度，合理預(yù)測手術(shù)時(shí)間，一旦手術(shù)時(shí)間過長，可依據(jù)患者具體情況謹(jǐn)慎考慮是否轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。

綜上所述，相較于開腹手術(shù)，采用腹腔鏡子宮全切術(shù)治療UM 患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，且年齡≥60歲、過重或肥胖、有子宮內(nèi)膜異位癥史、有腹腔手術(shù)史是UM 患者行腹腔鏡子宮全切術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床可據(jù)此采取針對(duì)性干預(yù)措施預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。