延長放射治療線在乳腺癌簡易乳腺托架固定放射治療中的應(yīng)用

鄭春元

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤放射治療科 （福建廈門 361000）

近年來，乳腺癌在全球的發(fā)病率和病死率呈逐漸增高的趨勢，已成為威脅女性健康的“頭號殺手”[1]。因此，早期預(yù)防和篩查非常重要[2]，而一旦確診，應(yīng)及時采取有效的治療措施，以改善疾病預(yù)后。臨床針對乳腺癌的治療包括手術(shù)、放射治療、化療、內(nèi)分泌及分子靶向治療等。其中，手術(shù)為主要治療方式，同時可根據(jù)患者的一般情況、腫瘤分期和生物特征選擇其他方式配合治療，如放射治療。對于早期乳腺癌患者，術(shù)后輔助放射治療可提高患者總體生存率，如乳腺切除術(shù)后患者的總體生存率與保乳術(shù)后輔助放射治療患者的總體生存率相似[3]。部分晚期乳腺癌患者不具備手術(shù)指征，無法開展手術(shù)治療，目前臨床多實施以放射治療為主的保守治療[4]。有研究報道，將乳腺托架用于胸部腫瘤患者放射治療中可明顯縮短擺位時間，提高擺位效率以及患者放射治療舒適度[5]。且有研究報道，針對乳腺癌患者，由于乳腺脂肪較多，身體重復(fù)性較差，于保乳術(shù)后使用乳腺托架固定行全乳調(diào)強放射治療時，推薦臨床靶區(qū)（clinical target volume，CTV）至計劃靶區(qū)（planning target volume，PTV）的外擴邊界為6～10 mm，并建議增加放射治療第1周的影像驗證頻率[6]。另有研究報道，擺位誤差的不確定性會使靶區(qū)和危及器官的劑量發(fā)生顯著變化[7]。由此可見，準(zhǔn)確的靶區(qū)治療位置在乳腺癌精確放射治療中發(fā)揮著重要的作用?；诖?，本研究探討延長放射治療線在乳腺癌簡易乳腺托架固定放射治療中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年11月至2021年12月在我院行手術(shù)治療的92例乳腺癌患者的臨床資料，將患者隨機分為對照組和試驗組，每組46例。對照組年齡28～66歲，平均（42.47±10.23）歲；保乳術(shù)16例，根治術(shù)16例，改良根治術(shù)14例。試驗組年齡27～69歲，平均（42.65±10.27）歲；保乳術(shù)15例，根治術(shù)18例，改良根治術(shù)13例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理活檢確診為乳腺癌；確定為手術(shù)治療后需行放射治療的患者；符合放射治療的標(biāo)準(zhǔn)，且首次接受治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：手臂上舉不完全；錐形束CT（cone beam CT，CBCT）圖像不清楚。

1.2 方法

兩組均采用仰臥位平躺于簡易乳腺托架上的固定方式，并使用美國GE 公司Discovery CT590 RT 大孔徑CT 定位。首先，患者平躺于簡易乳腺托架上，將熱塑膜放入70 ℃水溫箱10 min，取出軟化的膜，用毛巾擦干兩面多余水分，然后拉伸熱塑膜固定患者頭部，待熱塑膜冷卻收縮后，摘下熱塑膜，再重新固定到患者頭部，并確保熱塑膜覆蓋在患者頭部既服貼又舒適；隨后囑患者手臂上舉，畫上輔助線和定位線，行CT 定位掃描，并將定位掃描的影像傳送至計劃室，由醫(yī)師勾畫靶區(qū)，物理師設(shè)計放射治療計劃，最后在治療室行CBCT 復(fù)位并執(zhí)行放射治療。其中，使用的計劃系統(tǒng)是美國Varian Eclipse 11.0版；CBCT 圖像采集使用的是美國Varian 23EX OBI 圖像采集處理平臺；CBCT 部位選擇胸部，設(shè)置層厚為2.5 mm，分辨力為512×512。

對照組：由我院經(jīng)驗豐富的物理師根據(jù)定位線進(jìn)行移位，確定治療線的具體位置，并使用CBCT進(jìn)行體位驗證，待體位驗證正確后畫上治療線，且不延長；我院通常1周進(jìn)行1次CBCT 驗證，在進(jìn)行第2次CBCT 驗證時，激光先對準(zhǔn)定位線，再對準(zhǔn)治療線，并收集第2次的CBCT 值。

試驗組：第1次體位驗證同對照組，但體位驗證完成后延長了治療線，上方延長至頭膜，下方延長至整個靶區(qū)；在進(jìn)行第2次體位驗證時，擺位同對照組，但身體左右方向直接對準(zhǔn)頭膜上的治療線，再將身體中線對準(zhǔn)激光中線，并收集第2次的CBCT 值。

兩組所有的CBCT 影像先行自動配準(zhǔn)，然后行人工配準(zhǔn)，記錄人工干預(yù)后的CBCT 擺位誤差。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組左右（X）、頭腳（Y）、腹背（Z）方向的CBCT 擺位誤差以及CBCT 圖像發(fā)生身體S 形彎的患者比例。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CBCT 擺位誤差

試驗組左右、腹背方向的CBCT 擺位誤差均小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組頭腳方向的CBCT 擺位誤差比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組CBCT 擺位誤差比較（mm，±s）

表1 兩組CBCT 擺位誤差比較（mm，±s）

注：CBCT 為錐形束CT

組別 例數(shù) 左右方向 頭腳方向 腹背方向?qū)φ战M 46 2.98±1.97 2.37±1.71 2.61±1.55試驗組 46 2.04±1.63 2.00±1.67 1.89±1.62 t 3.047 0.983 2.267 P 0.004 0.331 0.028

2.2 CBCT 圖像發(fā)生身體S 形彎曲的患者比例

試驗組3例（6.52%）CBCT 圖像發(fā)生身體S 形彎曲，對照組12例（26.09%）CBCT 圖像發(fā)生身體S 形彎曲，試驗組CBCT 圖像發(fā)生身體S 形彎曲患者比例低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.713，P=0.002）。

3 討論

乳房主要由腺體、神經(jīng)、脂肪、纖維組織及淋巴管等組成，位于胸壁，附著于胸大肌筋膜表面，多數(shù)在2～6前肋之間，內(nèi)界為胸骨緣，外界達(dá)腋前線或腋中線。若乳腺上皮細(xì)胞在多種致癌因子的作用下發(fā)生增殖失控現(xiàn)象，則可誘發(fā)乳腺癌。放射治療是乳腺癌的常見治療手段，但因乳腺結(jié)構(gòu)復(fù)雜，范圍寬廣，針對其制訂的放射治療方案也因人而異。因此，明確放射治療的適用人群以及照射方式和照射范圍非常重要。

臨床針對乳腺癌的放射治療常有以下幾種情況。（1）保乳術(shù)后放射治療：針對腫瘤較小，距離乳暈大于2 cm，且病理不特殊的乳腺癌，可予以保乳術(shù)，此術(shù)式僅切除了腫瘤局部，未切除整個乳房，可予以術(shù)后放射治療，治療時需對全乳進(jìn)行預(yù)防照射，且應(yīng)針對瘤床補充劑量，以降低局部腫瘤復(fù)發(fā)率，提高生存率。（2）根治術(shù)或改良根治術(shù)后復(fù)發(fā)的放射治療：針對行根治術(shù)或改良根治術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，其全乳腺皮下脂肪、神經(jīng)、腺體及淋巴結(jié)等均已被切除，只有胸大肌、胸小肌得以保留，可予以放射治療，且僅需對胸壁進(jìn)行照射。（3）復(fù)發(fā)或局部進(jìn)展期炎性乳腺癌難以實施手術(shù)的放射治療：炎性乳腺癌屬于晚期病變，患者會伴有發(fā)熱、疼痛、腋窩淋巴結(jié)腫大甚至乳房皮膚水腫，此時實施手術(shù)預(yù)后較差，可先對患者實施放射治療，通過對全乳進(jìn)行照射，使病灶局限、縮小，炎性過程消失，然后根據(jù)病情決定是否實施手術(shù)。（4）腋窩和鎖骨上淋巴結(jié)區(qū)、內(nèi)乳區(qū)的放射治療：針對腋窩和鎖骨上淋巴結(jié)區(qū)、內(nèi)乳區(qū)開展放射治療，需根據(jù)患者病情決定，一般術(shù)后若有腋窩淋巴結(jié)及鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)予以放射治療；臨床對于內(nèi)乳區(qū)是否行放射治療存在較多爭議，近年來的趨勢是一般不對內(nèi)乳區(qū)開展放射治療；若行腋窩淋巴結(jié)清掃未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，或檢查前哨淋巴結(jié)未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，即無須開展放射治療。（5）用以消滅亞臨床病灶的放射治療：針對經(jīng)有經(jīng)驗醫(yī)師行乳腺癌手術(shù)操作并不能確保完全切除有癌細(xì)胞的部位的情況，術(shù)后可能需要進(jìn)行放射治療或化療。

由此可見，放射治療是乳腺癌局部治療的常見手段，且需要照射全乳腺、區(qū)域淋巴結(jié)、腋窩等靶區(qū)，以提高患者生存率。但是，由于乳腺富含脂肪，且隨胸廓的呼吸運動度大，因此需使用合適體位固定技術(shù)和放射治療技術(shù)來使放射治療更加精確。例如，乳腺癌術(shù)后放射治療行真空墊固定，通過采用CBCT 圖像引導(dǎo)，可實現(xiàn)及時在線校正，減小擺位誤差，提高放射治療精確性[8]。乳腺癌術(shù)后放射治療行一體化托架結(jié)合熱塑膜固定，與乳腺托架固定比較，可提高治療精度和擺位效率，有更好的臨床適用性[9]。乳腺癌術(shù)后采用深吸氣屏氣技術(shù)[10]、CBCT 引導(dǎo)的放射治療系統(tǒng)[11]、光學(xué)體表引導(dǎo)放射治療技術(shù)[12]、4D-CT 圖像重建技術(shù)[13]，均可使放射治療更加精確，并減少心臟的受量以及肺部炎癥的發(fā)生。另有研究報道，乳腺癌全乳切除術(shù)后放射治療患者采用真空墊或乳腺托架均可滿足臨床需求，但采用真空墊進(jìn)行體位固定誤差更小，治療精度更高[14]。此外，Van 等[15]研究了擺位誤差對乳腺癌放射治療劑量的影響，結(jié)果表明，減小擺位誤差是靶區(qū)劑量分布能夠正確投遞的重要保障?；诖?，本研究探討了開展乳腺癌簡易乳腺托架固定放射治療時可減小擺位誤差的方式（因人體胸廓不是水平的，而簡易乳腺托架的底座可使胸廓保持水平，且胸廓水平可減少肺部受照劑量，所以本研究選用簡易乳腺托架），結(jié)果顯示，延長放射治療線的試驗組左右、腹背方向的CBCT 擺位誤差均小于未延長的對照組，CBCT 圖像發(fā)生身體S 形彎曲患者比例低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

總之，乳腺癌放射治療靶區(qū)較大、呼吸運動度大，通過延長放射治療線，不僅可提高運用簡易乳腺托架放射治療的精度，還可保證放射劑量準(zhǔn)確，增加靶區(qū)中心的放射劑量，減少周圍正常組織受到不必要的照射劑量。但是，本研究亦存在一定的局限性，如只相對固定了患者身體左右方向，并未對頭腳、腹背方向做更多的固定。針對上述局限性，若患者身體頭腳方向活動度大，則易出現(xiàn)較大的擺位誤差；腹背方向會受腰部未躺平影響而出現(xiàn)脊柱翹起的情況；若胸部活動度較大，則胸廓易發(fā)生旋轉(zhuǎn)；針對左乳腺癌的放射治療，心臟左前降支會受到照射而引起心臟病，因此需要更好的體位來避免心臟受到照射。以上均是我們今后需要不斷完善的要點，基于乳腺癌簡易乳腺托架固定放射治療的特殊性，我們可通過增加腿墊、在手臂和躺板間畫輔助線等手段來減小擺位誤差，未來可進(jìn)一步研究更多的方式來減小擺位誤差。