心血管疾病與2型糖尿病周圍神經(jīng)病變的關(guān)系

何廣賓，謝建軍，李 琳

（1. 河北省三河燕郊福合第一醫(yī)院內(nèi)科，河北 三河 065201；2.火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心內(nèi)分泌科，北京 100086）

糖尿病是一種常見的代謝性疾病。此病可分為1型糖尿?。╰ype 1 diabetes，T1DM）和2 型糖尿?。╰ype 2 diabetes，T2DM）， 其 中T2DM 占90% 以 上。 糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病患者常見的一種慢性并發(fā)癥，影響20% ～40% 的T2DM 患者。DPN 是引起糖尿病足潰瘍的主要因素，而因糖尿病足潰瘍截肢的患者在所有非創(chuàng)傷性足部截肢患者中的占比高達50% ～75%[1]。DPN 也與其他糖尿病微血管并發(fā)癥及周圍血管疾病密切相關(guān)。DPN 進展緩慢，但病變形成后不可逆轉(zhuǎn)。研究表明，約有70% 的T2DM 患者死于心血管事件。在各類心血管事件中，心臟自主神經(jīng)病變是導(dǎo)致T2DM 患者死亡的重要原因[2]。本文主要是分析心血管疾病與T2DM 患者DPN 的關(guān)系。

1 資料和方法

1.1 基線資料

本研究是一項回顧性病例對照研究，研究對象為2015 年1 月至2019 年7 月期間我院收治的216 例T2DM 患者。其納入標準是：病情符合1999 年世界衛(wèi)生組織制定的T2DM 的診斷標準（既往診斷或新診斷的T2DM）；年齡在18 歲以上；有5 年在本醫(yī)學(xué)中心進行臨床隨訪的完整醫(yī)學(xué)就診記錄；自愿參與本研究并簽署了知情同意書。其排除標準是：合并有糖尿病足、糖尿病急性并發(fā)癥、惡性腫瘤、感染性疾病或其他神經(jīng)功能障礙；已明確診斷患有DPN；處于妊娠期或哺乳期；存在嚴重的肝腎功能異常[3]。

1.2 方法

1.2.1 臨床數(shù)據(jù)和實驗室指標的測量 收集參與者的人口學(xué)特征、實驗室指標及合并基礎(chǔ)疾病的情況。人口學(xué)特征包括年齡、性別、身高、體重、體質(zhì)指數(shù)、T2DM 的病程、有無吸煙史等?；A(chǔ)疾病包括高血壓、心血管疾病、慢性阻塞性肺疾?。璺危┑取Ｐ难芗膊榕R床診斷的心肌梗死、冠心病心絞痛、冠狀動脈旁路移植術(shù)后、心律失常、心力衰竭或在12 導(dǎo)聯(lián)心電圖上檢測到的心肌缺血性改變。實驗室指標包括空腹血糖、糖化血紅蛋白、血漿膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、血肌酐、尿白蛋白、尿白蛋白/肌酐比值等。

1.2.2 DPN 的診斷標準 DPN 被定義為遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變，采用簡化的評分系統(tǒng)對其進行診斷，包括糖尿病性神經(jīng)病癥狀（DNS）評分系統(tǒng)及密歇根州糖尿病周圍神經(jīng)病篩查表（MNSI）。采用MNSI 進一步評估DNS 評分＞1 分的所有受試者。MNSI 由兩部分組成，第一部分是關(guān)于感覺和運動功能障礙史（包括疼痛、溫度敏感性、刺痛、麻木、痙攣、肌肉無力、足潰瘍或裂痕、截肢等15 項調(diào)查項目）的“是或否”問卷，第二部分包括腳部皮膚外觀檢查、足部檢查、踝關(guān)節(jié)反射檢查，并在大腳趾處用128 Hz 音叉進行振動知覺測試及在足底部使用10g 的尼龍繩進行足部觸感測試。MNSI 評分≥7 分或MNSI 檢查分數(shù)＞2分即可診斷為DPN[4]。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計216 例T2DM 患者DPN 的發(fā)生率。比較DPN 患者與無DPN 患者的人口學(xué)特征、實驗室指標及合并基礎(chǔ)疾病的情況。分析導(dǎo)致T2DM 患者并發(fā)DPN 的危險因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 20.0（IBM）統(tǒng)計學(xué)軟件對本研究中的數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗；采用Kolmogorov-Smirnov 檢驗計量資料的正態(tài)性，正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)± 標準差（±s）表示，兩組間比較用獨立樣本t檢驗，偏態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（四分數(shù)間距）表示，兩組間比較采用非參數(shù)檢驗（U 檢驗），P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 216 例T2DM 患者DPN 的發(fā)生率

在216 例T2DM 患 者 中， 有86 例 患 者 發(fā) 生DPN，有130 例患者未發(fā)生DPN，其DPN 的發(fā)生率為39.81%（86/216）。

2.2 DPN 患者與無DPN 患者人口學(xué)特征、實驗室指標及合并基礎(chǔ)疾病情況的比較

在216 例T2DM 患者中，與無DPN 患者相比，DPN 患者的病程更長，其糖化血紅蛋白和血漿低密度脂蛋白膽固醇的水平均更高，其中合并有心血管疾病患者的占比更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；無DPN 患者與DPN 患者的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、血漿三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇和空腹血糖的水平、尿白蛋白/ 肌酐比值、吸煙情況、高血壓的發(fā)生率、慢阻肺的發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 DPN 患者與無DPN 患者人口學(xué)特征、實驗室指標及合并基礎(chǔ)疾病情況的比較

2.3 導(dǎo)致T2DM 患者并發(fā)DPN 的多因素logistic回歸分析

在多因素分析中建立二元logistic 回歸模型，以T2DM 并發(fā)DPN 為因變量，以單變量分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的病程、心血管疾病、糖化血紅蛋白、血漿低密度脂蛋白膽固醇為自變量，進行多因素logistic 回歸分析，并調(diào)整年齡、病程等因素，發(fā)現(xiàn)合并有心血管疾病是導(dǎo)致T2DM 患者并發(fā)DPN 的獨立危險因素（P=0.002，95%置信區(qū)間為1.822 ～3.165）。詳見表2。

表2 導(dǎo)致T2DM 患者并發(fā)DPN 的多因素logistic 回歸分析

3 討論

T2DM 是心血管疾病常見的危險因素之一?；加行难芗膊〉腡2DM 患者易出現(xiàn)無癥狀的心臟自主神經(jīng)病變，這是一種易被忽視的嚴重糖尿病并發(fā)癥。研究發(fā)現(xiàn)，心臟自主神經(jīng)病變的發(fā)病率可隨著T2DM 患者年齡的增長和病程的延長而增加，并與遠端對稱性多神經(jīng)病變、微血管病變和大血管病變共存[5]。另外，無T2DM 的老年患者若患有心血管疾病也易并發(fā)慢性特發(fā)性遠端對稱性神經(jīng)病變。研究表明，心血管疾病患者多存在脂代謝紊亂，其血漿游離脂肪酸的水平可明顯增高，導(dǎo)致施萬細胞受損，并促進脂肪細胞和巨噬細胞釋放炎性細胞因子。血漿低密度脂蛋白膽固醇的水平升高是引起神經(jīng)病變的重要危險因素。低密度脂蛋白膽固醇可通過糖基化和（或）氧化修飾途徑與細胞外受體結(jié)合，觸發(fā)信號級聯(lián)，激活煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶，引起氧化應(yīng)激。此外，膽固醇可被氧化成氧甾醇，進一步導(dǎo)致神經(jīng)元凋亡[6-7]。有報道稱，T2DM 患者的脂質(zhì)組分與微血管病變之間存在著顯著的獨立關(guān)聯(lián)[8]。高齡和糖尿病病程長是導(dǎo)致T2DM 患者并發(fā)DPN 的常見危險因素，已在多項研究中予以明確。糖化血紅蛋白對T1DM 患者DPN的預(yù)測價值高于T2DM 患者，進行積極的降糖治療已被證明能有效延緩T1DM 患者DPN 的發(fā)生，但對T2DM 患者DPN 的預(yù)防效果不明顯，這可能與T2DM患者DPN 的發(fā)病機制更加復(fù)雜有關(guān)。本研究中進行經(jīng)多因素logistic 回歸分析的結(jié)果顯示，合并有心血管疾病是導(dǎo)致T2DM 患者并發(fā)DPN 的獨立危險因素（P=0.002，95% 置信區(qū)間為1.822 ～3.165）。

綜上所述，合并有心血管疾病是導(dǎo)致T2DM 患者并發(fā)DPN 的獨立危險因素。對心血管疾病進行有效的預(yù)防、控制和治療，可有助于延緩T2DM 患者DPN的發(fā)生。本研究也存在一定的不足，如未對不同心血管疾?。ㄐ募」Ｋ?、冠心病心絞痛等）與DPN 的相關(guān)性進行單獨分析，研究期間部分患者使用他汀類藥物進行調(diào)脂治療，且藥物的使用劑量在觀察期間不斷變化，可能對心血管疾病產(chǎn)生一定的影響，未來需要擴大樣本量，在前瞻性隊列研究中對本研究結(jié)果予以進一步證實。