頸靜脈穿刺針拔出后發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征預(yù)測(cè)模型的建立

白志寶

佛山市第一人民醫(yī)院，廣東 528000

頸靜脈穿刺針是一種用于化療、血液透析、臨床麻醉、危重病人救治及腸外營(yíng)養(yǎng)等的操作技術(shù)，是臨床建立中心靜脈通路比較常用的途徑[1-2]。隨著危重手術(shù)、需要反復(fù)靜脈輸液病人及復(fù)雜手術(shù)的增加，頸靜脈穿刺針技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于危重、長(zhǎng)期輸液和腫瘤病人[3-4]。頸靜脈穿刺時(shí)可能會(huì)對(duì)周?chē)M織和頸動(dòng)脈造成損傷而發(fā)生血腫、血胸、氣胸及急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等并發(fā)癥[5]。ARDS 是由肺外原因或肺內(nèi)原因引起的，以頑固性低氧血癥為顯著特征的一種臨床綜合征[6]，病死率較高。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，ARDS 的病死率可達(dá)60%左右[7]。因此，及早確定頸靜脈穿刺針拔出后發(fā)生ARDS 的危險(xiǎn)因素具有十分重要的臨床意義。目前，有關(guān)頸靜脈穿刺的報(bào)道大多集中于穿刺方式的研究，進(jìn)一步探討頸靜脈穿刺針拔出后發(fā)生ARDS 危險(xiǎn)因素的報(bào)道較少。本研究在Logistic 回歸分析的基礎(chǔ)上建立預(yù)測(cè)頸靜脈穿刺針拔出后發(fā)生ARDS的風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型，以期為頸靜脈穿刺針拔出后發(fā)生ARDS 的防治提供理論支持。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2017 年3 月—2020 年4 月在我院胃腸外科進(jìn)行診治的2 400 例頸靜脈穿刺針病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲；病例資料完整；治療時(shí)采用了頸靜脈穿刺針；病人及家屬對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期或哺乳期婦女；患有惡性腫瘤疾病；入院時(shí)已存在ARDS；住院時(shí)間＜24 h；中途退出治療或者中途失訪者。

1.2 ARDS 的判定標(biāo)準(zhǔn)[8]①肺動(dòng)脈楔壓≥18 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或 無(wú) 心 功 能 不 全 的 證據(jù)；②氧合指數(shù)≤300 mmHg；③急性起?。虎苄夭縓線片顯示雙肺斑片狀陰影。

1.3 資料收集方法 收集病人的臨床資料進(jìn)行分析，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、高血壓、糖尿病、住院時(shí)間、是否輸血、休克、肺部感染、低氧血癥、飲酒、吸煙及血清白蛋白等資料。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用R（R3.5.3）軟件分析頸靜脈穿刺針病人的有關(guān)數(shù)據(jù)，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)分析定性資料，t檢驗(yàn)分析定量資料，運(yùn)用Logistic 回歸分析篩選頸靜脈穿刺針拔出后發(fā)生ARDS 的危險(xiǎn)因素。選擇R（R3.5.3）軟件包及rms 程序包建立頸靜脈穿刺針拔出后發(fā)生ARDS 的風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型，采用caret 程序包及Bootstrap 自抽樣法進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，計(jì)算一致性指數(shù)（C-index），并繪制校正曲線、受試者工作特征曲線（ROC）和決策曲線。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 頸靜脈穿刺針拔出后發(fā)生ARDS 影響因素的單因素分析 2 400 例頸靜脈穿刺病人中有40 例病人于頸靜脈穿刺針拔出后發(fā)生ARDS，ARDS 的發(fā)生率為1.67%，ARDS 組和無(wú)ARDS 組病人臨床資料比較見(jiàn)表1。

表1 兩組病人臨床資料比較

2.2 頸靜脈穿刺針拔出后發(fā)生ARDS 影響因素的多因素分析 以是否發(fā)生ARDS 為因變量（無(wú)ARDS=0；ARDS=1），將年齡、糖尿病、休克、肺部感染、低氧血癥及吸煙等單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，具體賦值情況見(jiàn)表2。結(jié)果顯示，年齡≥60 歲、糖尿病、休克、肺部感染、低氧血癥及吸煙是頸靜脈穿刺針拔出后發(fā)生ARDS的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表2 自變量賦值情況

表3 頸靜脈穿刺針拔出后發(fā)生ARDS 影響因素的Logistic 回歸分析結(jié)果

2.3 預(yù)測(cè)頸靜脈穿刺針拔出后發(fā)生ARDS 風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型的建立 基于危險(xiǎn)因素建立預(yù)測(cè)頸靜脈穿刺針拔出后發(fā)生ARDS 的風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型見(jiàn)圖1，年齡、糖尿病、休克、肺部感染、低氧血癥及吸煙6 個(gè)變量軸得分相加即為總分，不同總分對(duì)應(yīng)的是發(fā)生ARDS 的不同概率。總分115～390 分對(duì)應(yīng)頸靜脈穿刺針拔出后發(fā)生ARDS 的概率為0.1～0.9。結(jié)果顯示：模型一致性指數(shù)為0.817（0.780，0.854）；校正曲線與理想曲線基本一致，見(jiàn)圖2（橫軸代表列線圖預(yù)測(cè)頸靜脈穿刺針拔出后發(fā)生ARDS 的發(fā)生概率，豎軸代表頸靜脈穿刺針拔出后發(fā)生ARDS 的實(shí)際發(fā)生概率，對(duì)角虛線是理想曲線，實(shí)線是列線圖的預(yù)測(cè)性能，若與對(duì)角虛線越接近，說(shuō)明本列線圖模型預(yù)測(cè)性能越優(yōu)異）；ROC 曲線下面積（AUC）為0.791，見(jiàn)圖3；決策曲線顯示閾值概率為2%～96%時(shí)具有較高的凈獲益值，見(jiàn)圖4。

圖1 預(yù)測(cè)頸靜脈穿刺針拔出后發(fā)生ARDS 的風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型

圖2 預(yù)測(cè)頸靜脈穿刺針拔出后發(fā)生ARDS 的風(fēng)險(xiǎn)列線圖校正曲線驗(yàn)證

圖3 預(yù)測(cè)頸靜脈穿刺針拔出后發(fā)生ARDS 的風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型的ROC 曲線

圖4 預(yù)測(cè)頸靜脈穿刺針拔出后發(fā)生ARDS 的風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型的決策曲線

3 討論

頸靜脈穿刺病人一旦發(fā)生ARDS，治療難度和治療成本將會(huì)進(jìn)一步加大，給病人造成痛苦，甚至還會(huì)增加病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。因此，探討頸靜脈穿刺針拔出后發(fā)生ARDS 的危險(xiǎn)因素具有非常重要的臨床意義。本研究結(jié)果顯示，頸靜脈穿刺針拔出后ARDS 的發(fā)生率為1.67%，稍高于Kogan 等[11]報(bào)道的心臟手術(shù)后ARDS 的發(fā)生率（0.61%），提示頸靜脈穿刺針拔出后ARDS 發(fā)生率較高，值得臨床醫(yī)生重點(diǎn)關(guān)注。

Logistic 回歸是一種能夠研究分類(lèi)觀察結(jié)果和一些協(xié)變量之間關(guān)系的非線性概率型的預(yù)測(cè)模型，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域常用于分析誘發(fā)疾病的高危因素[12-13]。本研究Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥60 歲、糖尿病、休克、肺部感染、低氧血癥及吸煙是頸靜脈穿刺針拔出后發(fā)生ARDS 的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。楊曉平等[14]報(bào)道，年齡是ARDS 的危險(xiǎn)因素，高齡病人比較容易發(fā)生ARDS，考慮可能是隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體的器官功能逐漸減退，自身免疫力下降，胸廓和肺的順應(yīng)性下降，從而增加了ARDS 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。黃立學(xué)等[15]報(bào)道，糖尿病是ARDS 的危險(xiǎn)因素，糖尿病病人比較容易發(fā)生ARDS，可能是由于糖尿病病人血糖長(zhǎng)期處于較高的水平，容易發(fā)生炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致肺部?jī)?nèi)皮細(xì)胞受損，使彌散能力受損，從而造成ARDS 的發(fā)生。郭曉芳等[16]報(bào)道，休克是ARDS 的危險(xiǎn)因素，休克病人比較容易發(fā)生ARDS，可能是由于休克病人微循環(huán)存在障礙，導(dǎo)致肺表面活性物質(zhì)減少，肺順應(yīng)性下降，從而增加了ARDS 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。郭小芙等[17]報(bào)道，肺部感染是ARDS 的危險(xiǎn)因素，存在肺部感染的病人比較容易發(fā)生ARDS，肺部發(fā)生感染會(huì)加劇炎癥反應(yīng)，造成肺血管上皮細(xì)胞受損，影響肺功能，從而增加了ARDS 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。劉東昇等[18]報(bào)道，低氧血癥是ARDS 的危險(xiǎn)因素，存在低氧血癥的病人缺氧嚴(yán)重時(shí)，呼吸加深，呼吸頻率加快，造成二氧化碳分壓降低，從而增加ARDS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。羅明華等[19]報(bào)道，吸煙是ARDS 的危險(xiǎn)因素，香煙中含有尼古丁等有害物質(zhì)，經(jīng)吸入進(jìn)入機(jī)體后會(huì)造成肺部炎癥，使肺功能下降，從而導(dǎo)致ARDS的發(fā)生。

列線圖能夠把復(fù)雜的數(shù)據(jù)變成可視化圖形，主要是由預(yù)測(cè)模型的變量、變量相應(yīng)的得分和預(yù)測(cè)事件的發(fā)生概率3 部分組成，一般用于表達(dá)預(yù)測(cè)模型中各變量之間的關(guān)系，列線圖模型在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用[20-21]。本研究基于篩選出的危險(xiǎn)因素建立了預(yù)測(cè)頸靜脈穿刺針拔出后發(fā)生ARDS 的列線圖模型，每項(xiàng)危險(xiǎn)因素均對(duì)應(yīng)一條有刻度的線段，線段的長(zhǎng)度表示該項(xiàng)危險(xiǎn)因素對(duì)ARDS 的貢獻(xiàn)度，線段端點(diǎn)表示指標(biāo)分類(lèi)情況。與張友健等[22]構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型相比，本研究建立的列線圖具有可視、可讀的特點(diǎn)，操作方便快捷，醫(yī)務(wù)人員在理解和使用起來(lái)也比較容易。本研究列線圖中顯示，年齡≥60 歲為95 分，糖尿病為99 分，休克為93 分，肺部感染為75 分，低氧血癥為87 分，吸煙為83 分，醫(yī)護(hù)人員可以通過(guò)病人的各項(xiàng)目得分情況個(gè)體化預(yù)測(cè)頸靜脈穿刺針拔出后ARDS 的發(fā)生概率，及早識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)病人并對(duì)其進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)護(hù)。同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)識(shí)別能夠控制的危險(xiǎn)因素，及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行合理干預(yù)，如加強(qiáng)血糖管理，加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)，控制感染，緩解低氧狀態(tài)，禁止吸煙，從而盡可能降低ARDS的發(fā)生率。本研究預(yù)測(cè)模型一致性指數(shù)為0.817（0.780，0.854），校正曲線的預(yù)測(cè)值與實(shí)測(cè)值基本一致，列線圖模型AUC 為0.791，提示列線圖的預(yù)測(cè)精準(zhǔn)度較好。另外，本研究發(fā)現(xiàn)決策曲線的閾值概率在2%～96%時(shí)，采用本列線圖預(yù)測(cè)頸靜脈穿刺針拔出后發(fā)生ARDS 的風(fēng)險(xiǎn)具有較高的凈獲益值，提示該列線圖的臨床預(yù)測(cè)效用較好。

4 小結(jié)

綜上所述，年齡≥60 歲、糖尿病、休克、肺部感染、低氧血癥及吸煙是頸靜脈穿刺針拔出后發(fā)生ARDS的危險(xiǎn)因素，本研究構(gòu)建的列線圖模型對(duì)頸靜脈穿刺針拔出后發(fā)生ARDS 的預(yù)測(cè)具有較高的準(zhǔn)確性，有助于篩查ARDS 高風(fēng)險(xiǎn)病人，提前制定適當(dāng)?shù)姆乐未胧Ａ硗?，本研究為回顧性分析，樣本均?lái)自1 所醫(yī)院，結(jié)果可能存在偏倚，因此，有關(guān)頸靜脈穿刺針拔出后發(fā)生ARDS 危險(xiǎn)因素結(jié)果的探討仍需要今后進(jìn)行更多的臨床試驗(yàn)加以驗(yàn)證。