健康中國戰(zhàn)略視域下衛(wèi)生監(jiān)督管理能力提升研究
——基于系統(tǒng)動力學視角

谷 雨，孟 群，馬 良，王劉安

（1.首都醫(yī)科大學 燕京醫(yī)學院,北京 101300；2.國家衛(wèi)生健康委員會，北京 100044；3.中國機電設備招標中心，北京 100142；4.北京理工大學 管理與經(jīng)濟學院，北京100081）

一、研究背景

2019年12月28日十三屆全國人大常委會第十五次會議表決通過了《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》。作為衛(wèi)生與健康領域的第一部基礎性、綜合性的法律，該法的出臺是公民衛(wèi)生健康權益保障的重大突破，它將引領醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展大局［1］。該法明確指出，國家要建立健全機構自治、行業(yè)自律、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督相結合的醫(yī)療衛(wèi)生綜合監(jiān)督管理體系，這為新時期衛(wèi)生監(jiān)督的發(fā)展指明了方向。衛(wèi)生監(jiān)督作為國家管理衛(wèi)生事務的重要形式，是公共衛(wèi)生體系的重要組成部分，是執(zhí)行國家衛(wèi)生法律法規(guī)，維護公共衛(wèi)生秩序和醫(yī)療服務秩序，保護人民群眾健康，促進經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展的重要保障，是國家衛(wèi)生應急管理體系不可或缺的組成部分，是建設健康中國的有力保障［2］。

隨著市場經(jīng)濟的推進和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，我國醫(yī)療衛(wèi)生與健康服務發(fā)展的內(nèi)外部環(huán)境都發(fā)生了顯著變化，衛(wèi)生健康服務日趨多樣化、復雜化，新技術、新設備、新模式、新產(chǎn)業(yè)、新業(yè)態(tài)不斷涌現(xiàn)，人們生產(chǎn)生活方式深刻改變，危害健康的風險因素日益增多，非法行醫(yī)、違規(guī)操作、傳染病疫情報告不規(guī)范等各類違法行為時有發(fā)生，監(jiān)督內(nèi)容點多面廣線長問題多的特點愈發(fā)凸顯，社會需求從量變到質(zhì)變給衛(wèi)生監(jiān)督帶來了巨大挑戰(zhàn)。與此同時，隨著健康服務水平越來越被社會所關注，人民的法律意識和維權意識不斷增強，投訴案件量正快速增長，衛(wèi)生監(jiān)管壓力與日俱增。

新時期，國家治理理念發(fā)生轉變，全面依法治國方略不斷推進，政府職能加速轉變，強化依法行政和規(guī)范行政執(zhí)法工作等一系列政策不斷出臺，對衛(wèi)生監(jiān)督能力提出了更高要求。與此同時，受多方面因素影響，目前我國有關部門的衛(wèi)生監(jiān)督能力尚未能完全滿足衛(wèi)生監(jiān)督職能需要。這些都凸顯出衛(wèi)生監(jiān)督能力提升的重要性和急迫性。而綜觀現(xiàn)有文獻，學者們主要根據(jù)直觀認識、經(jīng)驗判斷的方法對衛(wèi)生監(jiān)督能力及其影響因素進行了初步研究，忽視了衛(wèi)生監(jiān)督能力的形成過程，缺乏通過深入的因果關系考察衛(wèi)生監(jiān)督能力的影響因素與作用機制。因此，本文聚焦于衛(wèi)生監(jiān)督能力演化過程，試圖探索出衛(wèi)生監(jiān)督能力提升的有效路徑，以期為促進衛(wèi)生監(jiān)督能力建設提供參考。

二、文獻綜述與分析框架

衛(wèi)生監(jiān)督以提供公共服務為手段履行國家行政監(jiān)督職能，是政府監(jiān)管的一種具體形式。一些學者對不同領域的監(jiān)管問題進行過深入研究，為衛(wèi)生監(jiān)督能力問題的研究提供了理論依據(jù)。就監(jiān)管能力而言，國外學者認為監(jiān)管資源、監(jiān)管制度、監(jiān)管機構的獨立性、監(jiān)管活動產(chǎn)出狀況等是其重要組成部分［3-5］。其中，監(jiān)管資源的充裕度是衡量監(jiān)管能力的基礎［6］，配套制度、獨立性是監(jiān)管能力建設應重點關注的內(nèi)容［7］。此外，監(jiān)管技術檢測能力與監(jiān)管能力密切相關［8］。從國內(nèi)研究來看，與監(jiān)管能力有關的主要因素包括機構運作、機構職能、監(jiān)管政策、監(jiān)管資源、監(jiān)管體制等［9-10］。此外，一些學者將監(jiān)管能力作為政府能力的一種，基于政府能力理論對不同領域監(jiān)管能力進行研究。在政府能力構成研究方面較有代表性的學者汪永成認為，政府能力構成要素包括人力、財力、物力、信息、制度、權力等資源，這些要素圍繞特定目標在不同環(huán)節(jié)中聚合、配置和動態(tài)運用就是政府能力的外顯形式［11］。基于此，學者們根據(jù)不同領域的特點，研究指出環(huán)保機構監(jiān)管能力包括資源能力和職能開展能力［12］，藥品稽查能力包括人力、財力、物力、制度等結構能力以及應急處置、檢查等職能能力［13］，藥品監(jiān)管能力包括資源能力和職能履行［14］，食品監(jiān)管能力包括內(nèi)部結構能力和外顯能力［15］，食品監(jiān)管檢驗機構能力包括資源要素、組織管理要素、技術要素等［16］，公立醫(yī)院公共衛(wèi)生服務監(jiān)管能力包括經(jīng)費投入、人員隊伍、規(guī)章制度等方面［17］，城市監(jiān)管行政執(zhí)法能力包括人力資源、財力資源、信息資源、制度資源、權力資源等資源能力和具體職能的履行能力［18］。

不同學者對監(jiān)管能力構成的界定盡管不盡相同，但大都包含資源、制度和履職等內(nèi)容。綜上所述，本文認為衛(wèi)生監(jiān)督能力的內(nèi)在要素包括資源要素和組織要素，外顯實際能力通過職能履行表現(xiàn)出來。結合衛(wèi)生監(jiān)督的相關研究成果，下面進一步分析衛(wèi)生監(jiān)督能力各要素間的關系。

（一）資源要素與職能履行的關系

任何職能的履行都以一定的資源消耗為基礎，只有資源作用發(fā)揮充分，所能完成的任務才能更多更好［19］。資源是多方面的，對于衛(wèi)生監(jiān)督而言，衛(wèi)生監(jiān)督員是衛(wèi)生監(jiān)督的具體落實者，經(jīng)費投入直接影響職能落實的程度，作為技術型監(jiān)督，輔助設備是保障衛(wèi)生監(jiān)督效率和質(zhì)量的必備條件。目前，監(jiān)督隊伍存在人員數(shù)量不足、人員專業(yè)背景與衛(wèi)生監(jiān)督發(fā)展需求不匹配、隊伍不穩(wěn)定等問題，其造成的后果就是任務執(zhí)行存在應付、無法深入等情況［20］。衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法網(wǎng)的不健全勢必影響監(jiān)督覆蓋率與案件處理能力［21］。制約衛(wèi)生監(jiān)督工作高效開展的另一個重要因素是衛(wèi)生監(jiān)督的經(jīng)費投入不足［22］。此外，衛(wèi)生監(jiān)督機構普遍存在快速檢測設備短缺、取證工具和辦公設備陳舊過時、信息網(wǎng)絡建設滯后等問題［21］。這些問題不同程度地影響著衛(wèi)生監(jiān)督職能的履行，導致一些地區(qū)甚至連最基本的檢測任務都無法完成。由此可見，充足的資源對職能履行所起的重要作用。

（二）組織要素與職能履行的關系

新公共管理理論認為政府部門的不良績效不是管理人員缺乏能力和不履行職責的結果，而是“壞制度”的結果，是繁冗笨重和不必要的規(guī)則等嚴重束縛管理權威和人員行為的結果［19］。衛(wèi)生監(jiān)督機構層級間的職能劃分不清，導致重復和無效監(jiān)督出現(xiàn)。衛(wèi)生監(jiān)督體制不完善，導致在監(jiān)管比自己級別還高的醫(yī)療機構或衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部機構時，難以突破關系網(wǎng)的壓力，影響監(jiān)督的有效實施［23］。此外，衛(wèi)生監(jiān)督專項整治或臨時性、指令性任務過多，職能安排不合理，對衛(wèi)生監(jiān)督日常工作沖擊很大，在面對一些臨時安排的專項檢查時，沒有經(jīng)費預算又沒有獲得經(jīng)費的保障渠道，導致一些工作無法開展［24］。組織制度不完善，導致部門間合作效率低下，各維度長期存在的問題導致衛(wèi)生監(jiān)督工作成效不足［25］。如果行政主體的組織架構、職權配置、關系協(xié)調(diào)、運行規(guī)則等方面出現(xiàn)問題，那么能力損耗就不可避免［26］。因此，衛(wèi)生監(jiān)督的組織制度體現(xiàn)著衛(wèi)生監(jiān)督工作的定位、思路和模式，要想提高衛(wèi)生監(jiān)督能力，實現(xiàn)主體作用最大限度的發(fā)揮，就需要明確組織的職能定位、權責關系，確保監(jiān)督執(zhí)法行為的合法性與正當性，建立規(guī)范、合理、順暢的運行機制。

（三）組織要素與資源要素的關系

新公共管理理論奠基人奧斯本和蓋勒在《改革政府》中提出，政府中的大多數(shù)公務員是負責的、有才能的、立志獻身的人，只是受制于陳舊體制，創(chuàng)造性得不到發(fā)揮，但制度可以改變，釋放出公務員身上巨大的能量，提高他們?yōu)楣姺盏哪芰Γ?7］。衛(wèi)生監(jiān)督機構定位不清晰、體制不健全，導致人員身份尷尬。一半以上的衛(wèi)生監(jiān)督員是非公務員身份，與行政執(zhí)法要求的身份不匹配，不享受公務員的福利待遇，卻承擔行政追責。待遇的不平等和權力的受限，導致衛(wèi)生監(jiān)督人員對衛(wèi)生監(jiān)督價值認知和實踐的迷茫，一定程度上影響人員工作的積極性，影響監(jiān)督隊伍穩(wěn)定發(fā)展，也使得崗位缺乏對高學歷人才的吸引力［23-26］。合理的組織制度是使職能落實者自覺自愿為職能目標的實現(xiàn)付出最大努力、發(fā)揮最大效能的基礎。在實際工作中，由于監(jiān)督機構級別低、事業(yè)單位性質(zhì)偏多，而執(zhí)法用車具有行政屬性，導致執(zhí)法車輛配置無保障；政府經(jīng)費投入不足，導致很多單位沒有足夠的資源來認真全面開展監(jiān)督活動，監(jiān)督頻次不夠，覆蓋面不廣，監(jiān)督質(zhì)量得不到保證［20-24］。因此，完善的組織制度對保障資源投入具有正向作用。

（四）其他影響因素

制度主義監(jiān)管理論認為，包含著價值觀念、制度安排、文化傳統(tǒng)等因素在內(nèi)的“監(jiān)管空間”，是制約監(jiān)管行為過程的根本因素［28］。衛(wèi)生監(jiān)督的公共屬性和行政屬性，使其無法脫離政府而單獨存在，政府的支持意味著對該項工作的認同，有利于衛(wèi)生監(jiān)督各項職能的落實［29］。目前，由于缺乏宏觀層面總體性政策制度的頂層設計，衛(wèi)生監(jiān)督體系面臨著一系列的發(fā)展困境，職能定位、職責界限、監(jiān)管模式、監(jiān)管策略等各個層面的問題日益凸顯［20］。衛(wèi)生監(jiān)督機構人事權、財權受制于地方黨政機關，同級黨委政府部門雖然強調(diào)依法行政，但更加注重發(fā)展經(jīng)濟，對不直接產(chǎn)生經(jīng)濟效益的工作重視不足，衛(wèi)生監(jiān)督體制改革進程滯后于經(jīng)濟體制改革，這不利于衛(wèi)生監(jiān)督機構協(xié)調(diào)其他政府部門進行聯(lián)合執(zhí)法，更不利于爭取財政對衛(wèi)生監(jiān)督的投入，也不利于切實解決衛(wèi)生監(jiān)督機構人員、硬件設備等配備問題［20-24］。一些地區(qū)由于經(jīng)濟發(fā)展落后無法保障充足投入，無奈地通過罰沒款返還等一些不正當?shù)氖侄蝸硖钛a經(jīng)費空缺，導致經(jīng)費來源結構不合理，職能開展導向出現(xiàn)偏差。此外，法律法規(guī)的滯后和部分立法的空白等也阻礙衛(wèi)生監(jiān)督工作的順利開展［20］。

通過上述分析可以看出，衛(wèi)生監(jiān)督能力是多維度要素相互作用的結果，是一個復雜系統(tǒng)。其中，組織要素是衛(wèi)生監(jiān)督體系高效運轉的基本保障，資源要素是衛(wèi)生監(jiān)督職能得以有效履行的關鍵，職能履行是衛(wèi)生監(jiān)督能力的直接體現(xiàn)。與此同時，環(huán)境因素對衛(wèi)生監(jiān)督能力的影響不容忽視。據(jù)此，本文構建衛(wèi)生監(jiān)督系統(tǒng)框架如圖1所示。

圖1 系統(tǒng)分析框架

系統(tǒng)動力學作為研究復雜系統(tǒng)的有效方法，以反饋控制理論為基礎，以計算機仿真技術為手段，能有效結合定量和定性分析，研究復雜系統(tǒng)中信息反饋行為，從系統(tǒng)整體出發(fā)，在系統(tǒng)內(nèi)部尋找和研究相關影響因素，在社會系統(tǒng)問題的研究中得到了較為廣泛的應用［30］。因此，本文引入系統(tǒng)動力學方法研究衛(wèi)生監(jiān)督能力提升問題，有利于從整體出發(fā)，分析衛(wèi)生監(jiān)督能力要素的現(xiàn)狀及要素間的反饋與互動，通過模型構建與仿真提出政策建議，從而補充現(xiàn)有研究的局限。

三、模型構建

（一）系統(tǒng)邊界確立

在確定系統(tǒng)要素時，綜合考慮以下幾方面：一是科學性與可行性相結合。衛(wèi)生監(jiān)督能力建設遵循《改革完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)督制度的指導意見》和《關于加強衛(wèi)生應急工作規(guī)范化建設的指導意見》的目標和要求，力求實用，含義明確，數(shù)據(jù)便于獲取。二是系統(tǒng)性與代表性相結合。衛(wèi)生監(jiān)督能力建設涉及諸多方面，在保證系統(tǒng)盡量完善的基礎上做到簡潔明確，兼顧層級間的獨立性和層級內(nèi)的相關性，全面綜合又不失重點地反映衛(wèi)生監(jiān)督能力建設要素框架。三是定量與定性相結合。衛(wèi)生監(jiān)督能力涉及的因素并不都是定量指標，因此，盡可能地選擇可量化的指標，對難以量化的指標采用定性的方法，對其描述后進行量化轉換。

1.資源要素。主要包括人員隊伍、經(jīng)費投入、設備設施等。衛(wèi)生監(jiān)督員是衛(wèi)生監(jiān)督能力的呈現(xiàn)載體，人員數(shù)量和質(zhì)量具有基礎性、戰(zhàn)略性、決定性作用。衛(wèi)生監(jiān)督專業(yè)性強，對人員專業(yè)背景有較高要求，預防醫(yī)學、法學專業(yè)人才是衛(wèi)生監(jiān)督機構的首選，但目前這兩類專業(yè)人員占比不到二分之一，監(jiān)督效力深受影響。此外，衛(wèi)生監(jiān)督機構內(nèi)部有專門針對監(jiān)督人員的監(jiān)督機制，稱為稽查，稽查力度的強弱對監(jiān)督人員自覺提升執(zhí)法能力具有約束力。因此，衛(wèi)生監(jiān)督員綜合素質(zhì)應從學歷、專業(yè)對口度、培訓效能和稽查力度等方面考慮。衛(wèi)生監(jiān)督所需經(jīng)費由同級財政予以安排，經(jīng)費來源形式單一，地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平和政府意志對衛(wèi)生監(jiān)督財力水平起決定性作用。衛(wèi)生監(jiān)督離不開專業(yè)工具的輔助，主要包括檢測設備、執(zhí)法取證設備和執(zhí)法車輛等，受可得數(shù)據(jù)所限，用固定資產(chǎn)來表示所有專業(yè)輔助設備。

2.組織要素。主要包括衛(wèi)生監(jiān)督的組織體制和運行機制。組織體制，通常理解為組織的一種整體性關系架構，一般指機構設置、隸屬關系、事權劃分等方面的總稱［26］。運行機制，主要指衛(wèi)生監(jiān)督的管理規(guī)范和工作方式，如協(xié)管機制、內(nèi)部稽查機制、網(wǎng)格化管理機制、人員激勵機制等，其效應主要表現(xiàn)在對監(jiān)督職能落實有正向激勵、對監(jiān)督對象有威懾和懲戒以及加強公眾信息溝通等方面。機制并非固定不變的，單個機制也并非只有唯一功用，因此將其作為一個集合變量。

3.職能履行要素。衛(wèi)生監(jiān)督職能主要包括檢查、抽檢、隨機抽查、案件查處、投訴舉報處理等。衛(wèi)生監(jiān)督工作的開展基于監(jiān)督對象的實際情況，衛(wèi)生監(jiān)督的實際能力在履職過程中展現(xiàn)，主要表現(xiàn)在履職的數(shù)量和效果方面。

就履職數(shù)量而言，可從職能履行的絕對量和相對量綜合來看。衛(wèi)生監(jiān)督檢查和雙隨機抽查屬于主動型監(jiān)督，前者面向衛(wèi)生監(jiān)督的所有對象，注重監(jiān)督的覆蓋率，后者則以按比例抽查的形式開展，重點考慮抽查完成率。案件查處、投訴舉報處理屬于被動型監(jiān)督，職能履行量主要依據(jù)監(jiān)督對象的行為特征，職能完成情況用結案率（結案數(shù)/查處數(shù)）和投訴舉報處理率（投訴舉報處理數(shù)/投訴舉報數(shù)）綜合分析。此外，每位公民作為享用服務的第一人可通過投訴舉報等方式直接監(jiān)督，不同領域公眾參與監(jiān)督的研究表明，監(jiān)督機制、受教育程度、宣傳力度等是影響公民參與監(jiān)督的主要因素。

衛(wèi)生監(jiān)督的效果主要表現(xiàn)在兩個方面，一是通過監(jiān)督規(guī)范監(jiān)督對象的行為，促進監(jiān)督對象更加自覺遵守相關法律法規(guī)，二是滿足公眾對監(jiān)督工作的期望，提高公眾滿意度。衛(wèi)生監(jiān)督效果可分別用抽檢合格率和公眾滿意度表示，其中公眾滿意度是一個相對抽象的概念，通過投訴舉報處理率和人員能力表示。

4.環(huán)境要素。主要包括政策、經(jīng)濟發(fā)展水平、法律等方面。衛(wèi)生監(jiān)督工作是國家的一項公共治理職能，政府的態(tài)度決定了職能履行的保障力度，它從根本上主導了衛(wèi)生監(jiān)督的管理體制以及相關配套政策。衛(wèi)生監(jiān)督所需經(jīng)費同時受到政府政策和地方經(jīng)濟發(fā)展水平的影響。在社會經(jīng)濟發(fā)展的不同階段，人們對健康相關的需求不斷變化，而需求的變化直接影響監(jiān)督對象數(shù)量的變化，因此，經(jīng)濟發(fā)展水平是完成監(jiān)督職能任務的重要影響因素。此外，法律法規(guī)及衛(wèi)生標準是衛(wèi)生監(jiān)督的依據(jù)，執(zhí)法依據(jù)是否健全影響監(jiān)督的權威性和有效性。

（二）因果關系

通過上述系統(tǒng)要素分析構建因果關系，如圖2所示。從衛(wèi)生監(jiān)督能力的內(nèi)部因素來看，監(jiān)督組織的完善和監(jiān)督資源的增加有利于職能履行水平的提升。從供需關系來看，社會經(jīng)濟發(fā)展水平的提升，健康相關服務需求的增加，導致監(jiān)督任務量增加，從而使監(jiān)督任務與衛(wèi)生監(jiān)督職能履行之間的差距增加，差距越大越不利于提高監(jiān)督效果。從衛(wèi)生監(jiān)督能力的環(huán)境因素來看，社會經(jīng)濟發(fā)展水平的提升和政策支持的增加，都有利于政府對衛(wèi)生監(jiān)督投入的增多，有利于促進其他監(jiān)督資源的增加和監(jiān)督組織的完善。

圖2 衛(wèi)生監(jiān)督能力系統(tǒng)因果關系圖

（三）系統(tǒng)流圖

系統(tǒng)仿真模型是現(xiàn)實復雜系統(tǒng)的簡化替代，為保證系統(tǒng)研究的邏輯性和科學性，基于衛(wèi)生監(jiān)督的特點，在模型建立時進行以下假設。H1：本模型將我國衛(wèi)生監(jiān)督體系作為一個整體來研究。H2：影響衛(wèi)生監(jiān)督效果與能力的因素繁多，本研究只考慮文中所列因素，不考慮其他偶然因素及非共性因素所帶來的影響。

根據(jù)衛(wèi)生監(jiān)督效果與能力系統(tǒng)分析，應用Vensim 軟件構建衛(wèi)生監(jiān)督效果與能力系統(tǒng)動力學流圖，如圖3所示。

圖3 衛(wèi)生監(jiān)督系統(tǒng)與能力系統(tǒng)動力學流圖

（四）變量關系

變量關系運用統(tǒng)計學、資料回顧、現(xiàn)場調(diào)研、專家咨詢等方法基于歷史數(shù)據(jù)確立。系統(tǒng)動力學流圖中變量有五種常見形式，分別是狀態(tài)變量（L）、速率變量（R）、輔助變量（A）、常量（C）、表函數(shù)（W）［10］。

本文設定系統(tǒng)模型的時間邊界為2017-2024年，為更加符合衛(wèi)生監(jiān)督發(fā)展現(xiàn)狀和趨勢，設定以2017-2020年為歷史期，2021-2024年為預測期。定量指標數(shù)據(jù)來源于歷年的《中國統(tǒng)計年鑒》《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》《全國衛(wèi)生健康監(jiān)督信息統(tǒng)計報告》等。其中，根據(jù)我國經(jīng)濟發(fā)展的戰(zhàn)略部署，設定2021—2024年期間GDP年均增長率保持在6%水平。系統(tǒng)模型主要變量關系式如表1所示，限于篇幅僅列出主要變量關系式。定性指標的量化，由不少于5 名的評議人員依據(jù)參考標準尺度判定指標達到的等級在［0，1］分數(shù)范圍內(nèi)打分，然后計算指標得分。

表1 系統(tǒng)模型主要變量關系式

（五）模型檢驗

通過對比仿真擬合值與歷史實際值的差異情況，可得出所建模型的總體預測精度和有效性。根據(jù)系統(tǒng)模型特點選取政府總投入、監(jiān)督任務、衛(wèi)生監(jiān)督員三個狀態(tài)變量的仿真結果進行歷史性檢驗，結果如表2所示，三個變量的模擬值與歷史值之間的誤差絕對值在5%以內(nèi)，數(shù)據(jù)擬合較好，表明構建的系統(tǒng)SD 模型與系統(tǒng)實際情況較吻合。

表2 模型有效性檢驗

四、仿真結果分析

（一）趨勢分析

圖4顯示在未來一段時期內(nèi)衛(wèi)生監(jiān)督經(jīng)費總投入總量持續(xù)增長，預計到2024年總投入將達到161.65 億元。隨著投入的增加，其他監(jiān)督資源得到了一定程度的改善，但與投入相比資源的改善速度明顯要慢。圖5顯示衛(wèi)生監(jiān)督員人數(shù)的增長速度遠低于其他資源的增長。設備設施等資源不足的問題通常通過經(jīng)費投入可以解決，而衛(wèi)生監(jiān)督人力受政策體制影響，人員變化有限，政府若不主動擴大人員規(guī)模，那么對衛(wèi)生監(jiān)督的投入主要用于解決經(jīng)濟發(fā)展帶來的薪資水平上漲和人員能力提升等問題。與此同時，衛(wèi)生監(jiān)督任務量仍持續(xù)增加，預測到2024年，衛(wèi)生監(jiān)督基本任務量將達到400 萬戶，監(jiān)督壓力明顯增加。

圖4 監(jiān)督資金總投入發(fā)展趨勢

圖5 監(jiān)督資源和監(jiān)督任務發(fā)展趨勢

圖6顯示隨機抽查量、抽檢量、結案量、投訴查處量均呈現(xiàn)逐年增長趨勢，隨機抽查量從17.15 萬戶增長到44.19 萬戶，抽檢量從36.31 萬戶增長到47.25 萬戶，結案量從16.04 萬件增長到30.82 萬件，其中隨機抽查數(shù)量增加最為明顯；與此同時，衛(wèi)生監(jiān)督檢查量出現(xiàn)下降，減少9.12 萬戶?？傮w來看，衛(wèi)生監(jiān)督職能任務總完成量呈現(xiàn)增長趨勢。圖7顯示，與監(jiān)督任務對比分析來看，抽檢完成率呈上升趨勢，從85%提升至95%，結案率和投訴查處率穩(wěn)定在99%以上的較高水平，而衛(wèi)生監(jiān)督檢查覆蓋率有下降趨勢，從82%下降到75%?？梢钥闯?，現(xiàn)有資源還未完全滿足履行衛(wèi)生監(jiān)督職能需要，基本要素的增加并不意味職能履行的絕對增加，同時職能之間存在相互制約。

圖6 衛(wèi)生監(jiān)督職能履行變化趨勢

圖7 衛(wèi)生監(jiān)督履行變化趨勢

（二）政策模擬分析

職能履行量是衛(wèi)生監(jiān)督能力的重要衡量指標，為考察不同因素對它的影響，從資源、組織和環(huán)境3 個維度出發(fā)，選取人員投入、固定資產(chǎn)投入、內(nèi)部環(huán)境、政策支持4 個因素，通過情景設置進行模擬仿真。假設情景Ⅰ為基礎狀態(tài)，情景Ⅱ設定在內(nèi)部環(huán)境始終優(yōu)于外部環(huán)境的情況下人員投入提高5%，情景Ⅲ設定固定資產(chǎn)投入提高5%，情景Ⅳ設定政策支持提高5%，通過模型仿真模擬輸出結果，結果如圖8所示。

圖8 政策情境對職能履行的影響

如圖8所示，對人員投入、固定資產(chǎn)投入、政策支持的強度分別增加5%，均對職能履行有顯著影響，檢查量、抽檢量、隨機抽查量、結案量均呈現(xiàn)上升趨勢。到2024年，情境Ⅳ的檢查量是情境Ⅰ的1.06 倍，是情境Ⅱ的1.02 倍，是情境Ⅲ的1.04 倍。情境Ⅳ的抽檢量是情境Ⅰ的1.08 倍，是情境Ⅱ的1.04 倍，是情境Ⅲ的1.07 倍。情境Ⅳ的隨機抽查量是情境Ⅰ的1.07 倍，是情境Ⅱ的1.02 倍，是情境Ⅲ的1.05 倍。情境Ⅳ的結案量是情境Ⅰ的1.06 倍，是情境Ⅱ的1.02 倍，是情境Ⅲ的1.04 倍。

政策支持的影響最大。作為衛(wèi)生監(jiān)督的主導者，政府的重視程度決定了職能履行的保障力度和事業(yè)的宏觀發(fā)展態(tài)勢。政府的支持對衛(wèi)生監(jiān)督的影響更加綜合和系統(tǒng)，在系統(tǒng)中它進一步體現(xiàn)在了人員投入、資產(chǎn)投入、內(nèi)外部環(huán)境關系方面。

其次是人員投入。人員投入產(chǎn)生影響的前提是內(nèi)部環(huán)境優(yōu)于外部環(huán)境，落腳點在人員數(shù)量。內(nèi)部環(huán)境是監(jiān)督組織整體情況的體現(xiàn)，只有當內(nèi)部環(huán)境優(yōu)于外部環(huán)境時，人員投入增加產(chǎn)生的效果更明顯，衛(wèi)生監(jiān)督的人員隊伍才可能保持穩(wěn)定和增長。目前，衛(wèi)生監(jiān)督工作一直處于人員短缺的狀態(tài)，全國共有衛(wèi)生監(jiān)督員約6.3 萬名，全國每萬人口配備衛(wèi)生監(jiān)督員不足0.5 人，衛(wèi)生監(jiān)督員配備率與每萬人口配備1～1.5 名衛(wèi)生監(jiān)督員的國家標準還相差甚遠，所以人員的增加對職能履行的影響顯著。人員短缺造成任務完成率不足，從而影響監(jiān)督效果。

固定資產(chǎn)投入體現(xiàn)在對監(jiān)督輔助設備設施的投入、辦公設施和用房的投入等多方面，其投入變化的影響小于人員投入的影響。一方面由于固定資產(chǎn)是對人力的輔助，一些固定資產(chǎn)的投入并不直接用于職能履行，對職能履行的影響相對間接；另一方面，衛(wèi)生監(jiān)督能力不完全由職能履行的絕對量衡量，還有一部分體現(xiàn)在效果上，如通過設備進行實時監(jiān)控，更加專業(yè)化，監(jiān)管更加透明，持續(xù)性更強。

五、結論與建議

本文應用系統(tǒng)動力學方法對衛(wèi)生監(jiān)督能力進行模擬仿真，得到以下結論：（1）研究期內(nèi)，我國衛(wèi)生監(jiān)督能力總體呈現(xiàn)增長趨勢，但經(jīng)費投入仍不足，人員缺口較大，職能間存在相互制約，在抽查量、隨機抽檢量、結案量等上升的同時，檢查量出現(xiàn)下降趨勢。（2）人員投入、固定資產(chǎn)投入、內(nèi)部環(huán)境、政策支持的強度對衛(wèi)生監(jiān)督能力均產(chǎn)生正向影響，其中政策支持影響最顯著，人員投入次之，固定資產(chǎn)投入相對較小。

根據(jù)以上結論，對衛(wèi)生監(jiān)督能力建設提出以下建議。

第一，發(fā)揮政府主導作用，優(yōu)化組織制度。從監(jiān)管經(jīng)驗看，衛(wèi)生監(jiān)督的發(fā)展離不開政府的重視，從宏觀層面對各級衛(wèi)生監(jiān)督機構事權劃分進行權威清晰的界定，將體系建設向基層傾斜，減少層級職責交叉。充分發(fā)揮屬地管理能動作用，各級政府根據(jù)地方實際情況合理制定衛(wèi)生監(jiān)督機構建設標準，以機構規(guī)范化建設為載體，依據(jù)《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》中的衛(wèi)生監(jiān)督機構定位，將各級衛(wèi)生監(jiān)督機構轉為參公或行政單位，從源頭解決衛(wèi)生監(jiān)督機構的“執(zhí)法”性質(zhì)定位問題，保障衛(wèi)生監(jiān)督主體地位，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)編制、規(guī)劃、財政、人事等相關部門，為隊伍建設和經(jīng)費投入等關乎衛(wèi)生監(jiān)督發(fā)展中存在的相關問題提供有力保障。此外，明確職能分工，合理規(guī)劃監(jiān)督任務，避免職能交叉、任務沖突，在職能落實時減少層層加碼。

第二，合理規(guī)劃人力，提升隊伍能力。衛(wèi)生監(jiān)督工作重心在基層。首先，要加強縣級以下監(jiān)督執(zhí)法隊伍配備，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道綜合執(zhí)法中心配備衛(wèi)生監(jiān)督員，明確崗位職責，實行縣級城市綜合執(zhí)法管理機關和衛(wèi)生行政部門雙重管理，在業(yè)務上接受縣級衛(wèi)生監(jiān)督部門的指導和監(jiān)督。其次，在人員編制相對固定的情況下，依托公共衛(wèi)生服務體系，充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等協(xié)管職能，設立協(xié)管員和信息報告員，在轄區(qū)內(nèi)協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道開展日常監(jiān)督巡查、信息收集、協(xié)助調(diào)查處置等工作，提高違法行為發(fā)現(xiàn)能力，緩解人力和資源短缺的壓力。再次，將衛(wèi)生監(jiān)督人員培訓作為提高人員效能、促進衛(wèi)生監(jiān)督能力提升的基礎性、戰(zhàn)略性工作。應設定明確、具體的發(fā)展目標，保障培訓經(jīng)費，制定分級分類人才培訓制度，從職業(yè)素養(yǎng)、專業(yè)知識、辦案能力等各方面入手豐富培訓內(nèi)容，通過多種方式提高培訓深度擴寬培訓廣度，確保培訓質(zhì)量和效果，形成人才建設長效機制，為每一名衛(wèi)生監(jiān)督人員提供成長機會，推進監(jiān)督隊伍專業(yè)化、規(guī)范化、職業(yè)化發(fā)展，形成人才梯隊建設機制。同時，提高人員招聘學歷門檻，招聘專業(yè)對口人才，優(yōu)化人員結構，制定從業(yè)資格管理制度，實行標準化管理，嚴把人才入口關。

第三，加大資源投入，有效配置資源。目前，各級衛(wèi)生監(jiān)督機構無論是經(jīng)費投入還是設備配備量均遠低于國家規(guī)定的配置標準。衛(wèi)生監(jiān)督實行屬地管理，通過提高各級政府對衛(wèi)生監(jiān)督工作的認識和認同，提高經(jīng)費保障力度，建立長效投入保障機制，消除衛(wèi)生監(jiān)督機構通過事業(yè)收入和罰沒款返還等形式彌補工作經(jīng)費不足現(xiàn)象。同時，對一些臨時專項任務，設定專項經(jīng)費申請渠道，保障快速獲得專項行動經(jīng)費支持?？茖W制定并及時更新各級衛(wèi)生監(jiān)督機構所需執(zhí)法裝備和快速檢測設備配備的種類和數(shù)量標準，提高監(jiān)督技術水平。加大信息化建設力度，實現(xiàn)各級衛(wèi)生監(jiān)督機構和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)內(nèi)部各領域監(jiān)管信息的互聯(lián)互通和統(tǒng)一應用，實現(xiàn)動態(tài)監(jiān)管，提高執(zhí)法效能。提升統(tǒng)籌規(guī)劃能力，在衛(wèi)生監(jiān)督資源有限的條件下運用政策、法規(guī)和技術等手段對衛(wèi)生監(jiān)督資源進行科學配置，以減少衛(wèi)生監(jiān)督負荷，使衛(wèi)生監(jiān)督能力匹配監(jiān)督需求。