急性白血病患者PICC置管活動(dòng)受限并發(fā)血栓性靜脈炎的護(hù)理干預(yù)分析

張帆，王瑞琦，崔彬

(河南省人民醫(yī)院 血液內(nèi)科，河南 鄭州 450000)

急性白血病主要是指造血干細(xì)胞出現(xiàn)惡性克隆的情況，患病時(shí)骨髓內(nèi)異常的原始細(xì)胞和幼稚細(xì)胞大量增殖，同時(shí)對(duì)機(jī)體正常造血產(chǎn)生抑制作用，會(huì)對(duì)肝臟、脾臟以及淋巴結(jié)等各種臟器產(chǎn)生廣泛性浸潤(rùn)[1]。急性白血病起病表現(xiàn)差異性較大，病患可有牙齦出血不止、月經(jīng)過(guò)多不止、臉色蒼白以及頭暈乏力等臨床表現(xiàn)，部分病患還可有嚴(yán)重出血或是突然高熱等癥狀，對(duì)病患機(jī)體健康造成不利影響[2]。當(dāng)前臨床對(duì)急性白血病多采用化療方式進(jìn)行干預(yù)，通過(guò)經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)輸注治療藥物，能夠一定程度上改善臨床表現(xiàn)。但是由于急性白血病病患PICC治療時(shí)間較長(zhǎng)，需要頻繁對(duì)病患血管實(shí)施穿刺，以確保藥物能夠通過(guò)靜脈到達(dá)病灶，所以長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)置管極易造成各種并發(fā)癥。其中由于長(zhǎng)時(shí)間活動(dòng)受限，而增加了血栓性靜脈炎患病風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)治療效果產(chǎn)生不利影響[3]。為能夠顯著改善病患治療期間各種臨床表現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員在積極開展臨床治療的同時(shí)，還需采取有效的護(hù)理干預(yù)措施。PDCA循環(huán)護(hù)理[4]主要是將全面質(zhì)量管理當(dāng)作基礎(chǔ)，利用計(jì)劃、執(zhí)行等核心環(huán)節(jié)組成循環(huán)，進(jìn)而對(duì)工作中的失誤進(jìn)行糾正，提升工作效率。當(dāng)前PDCA循環(huán)護(hù)理在臨床多種疾病管理中均發(fā)揮良好效果，但是對(duì)于其在急性白血病病患PICC置管管理方面的研究較少，需要以此為切入點(diǎn)開展深入分析。為提升急性白血病病患PICC置管活動(dòng)受限血栓性靜脈炎干預(yù)水平，本次研究河南省人民醫(yī)院2021年6月至2021年12月收治的31例試驗(yàn)組病患，對(duì)其開展PDCA循環(huán)護(hù)理，現(xiàn)針對(duì)研究相關(guān)情況作出以下介紹。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究群體為本院2021年6月至2021年12月接收的62例急性白血病病患。分組方式選擇隨機(jī)摸紅藍(lán)球法，其中常規(guī)組(31例)摸藍(lán)球，試驗(yàn)組(31例)摸紅球。試驗(yàn)組平均年齡(36.89±3.25)歲；女12例，男19例；平均病程(1.01±0.21)年。常規(guī)組平均年齡(36.82±3.21)歲；女性13例，男性18例；平均病程(1.03±0.22)年。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究資料在本院倫理專家查看后允許繼續(xù)實(shí)施研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)在開展臨床各種檢查項(xiàng)目后，病患均被確診為急性白血病[5]；(2)病患意識(shí)清晰，能夠主動(dòng)配合研究；(3)病患和家屬掌握研究?jī)?nèi)容，主動(dòng)要求參加。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腫瘤出現(xiàn)轉(zhuǎn)移情況者；(2)穿刺部位血管條件不佳者[6]；(3)穿刺部位出現(xiàn)損傷情況者；(4)病患有精神功能異常情況，正常言語(yǔ)不能順利交流；(5)機(jī)體心臟、腎臟以及肝臟等重要臟器出現(xiàn)功能性異常情況者。

1.2 研究方法

將常規(guī)護(hù)理應(yīng)用于常規(guī)組病患中，護(hù)理人員需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病患各項(xiàng)生命體征指標(biāo)，協(xié)助其完成各種檢查項(xiàng)目，開展健康宣教，并依據(jù)其具體情況定期更換導(dǎo)管敷貼，指導(dǎo)病患臥床休息，嚴(yán)禁在出現(xiàn)血栓性靜脈炎的肢體上開展輸液等治療措施。

將PDCm8A循環(huán)護(hù)理應(yīng)用于試驗(yàn)組病患中，具體措施如下。

(1)計(jì)劃(P)，①組建護(hù)理小組，選擇科室六名護(hù)理人員組建循環(huán)護(hù)理小組，依據(jù)以往接收的有關(guān)病例資料，對(duì)護(hù)理人員在開展護(hù)理工作過(guò)程中技術(shù)、健康教育、并發(fā)癥預(yù)防以及情緒疏導(dǎo)等方面存在的問(wèn)題進(jìn)行分析。判斷病患病情以及在PICC置管過(guò)程中可能會(huì)發(fā)生的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素，進(jìn)而制定更加規(guī)范的護(hù)理方案，促使醫(yī)護(hù)人員全面掌握護(hù)理方案操作步驟，進(jìn)而提升其護(hù)理水平，確保護(hù)理措施能夠有效開展。②健康教育，結(jié)合病患具體病情，向其講解PICC有關(guān)內(nèi)容、身體鍛煉以及注意事項(xiàng)等，尤其需要重點(diǎn)介紹妥善固定以及保護(hù)導(dǎo)管的方式，在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行演示。向病患介紹導(dǎo)管脫落后可能會(huì)出現(xiàn)的不良事件，進(jìn)而提升其對(duì)導(dǎo)管管理的重視程度。對(duì)于年齡較高的病患，可選擇一對(duì)一健康宣教，依據(jù)病患認(rèn)知程度以及文化程度等實(shí)施PICC內(nèi)容介紹，并且囑家屬密切陪伴，鼓勵(lì)病患提出問(wèn)題并及時(shí)予以有效解答，提升病患在置管方面的認(rèn)知程度。③規(guī)范穿刺操作，邀請(qǐng)專家定期開展PICC置管護(hù)理培訓(xùn)會(huì)，為PICC執(zhí)行醫(yī)護(hù)人員開展理論以及操作技能培訓(xùn)，利用實(shí)戰(zhàn)操作以及循環(huán)學(xué)習(xí)等形式，逐漸規(guī)范醫(yī)護(hù)人員操作水平。對(duì)于在置管過(guò)程中發(fā)生穿刺點(diǎn)出血以及導(dǎo)管掉落等情況進(jìn)行分析，逐漸提升醫(yī)護(hù)人員護(hù)理水平。④心理干預(yù)，對(duì)于初次開展PICC置管的病患，極易因未知事物而出現(xiàn)恐懼感，故而護(hù)理人員需要主動(dòng)同病患交流，安慰并鼓勵(lì)病患，緩解其心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)在治療后向病患介紹效果，消除其不良情緒。引導(dǎo)病患之間交流，通過(guò)介紹成功案例提高其治療信心。

(2)實(shí)施(D)，①嚴(yán)格遵循置管規(guī)范開展操作，在實(shí)施PICC置管前，需要結(jié)合PICC置管操作步驟，挑選最佳穿刺點(diǎn)。一般是貴要靜脈以及肘正中靜脈等部位，利用穿刺針推送導(dǎo)管至相應(yīng)部位后退出穿刺針，將導(dǎo)管同肝素帽以及輸液裝置妥善連接，必要時(shí)可利用生理鹽水沖洗導(dǎo)管，避免有形成分堵塞導(dǎo)管。定期更換敷料、肝素帽和接頭，一般一周更換一次。②血栓性靜脈炎干預(yù)，明確有血栓形成后，護(hù)理人員需遵醫(yī)囑使用低分子肝素鈉對(duì)患者開展皮下注射，同時(shí)選擇尿激酶進(jìn)行靜脈滴注溶栓。護(hù)理人員需準(zhǔn)確了解低分子肝素鈉注射方式，防止在皮下形成血腫。在使用PICC管輸注尿激酶時(shí)，用藥過(guò)程中需對(duì)病患各項(xiàng)生命體征指標(biāo)實(shí)施嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，強(qiáng)化觀察是否有栓塞和出血情況，查看患者有無(wú)牙齦出血、皮膚瘀點(diǎn)以及眼底出血等情況。告知病患勿磕碰，使用軟毛刷刷牙，盡可能選擇細(xì)軟易消化食物，避免消化道出血。告知病患臥床休息，嚴(yán)禁經(jīng)置管部位輸注除溶栓藥物之外的藥液，將患肢抬高20～30°，要求患肢制動(dòng)。嚴(yán)禁對(duì)患側(cè)肢體進(jìn)行按摩，避免血栓脫落。告知病患呈健側(cè)臥位，防止對(duì)患肢造成壓迫。局部使用碘伏溶液進(jìn)行濕敷，時(shí)間為20 min，2次/d。每天測(cè)量患肢相同水平臂圍，查看患肢消腫情況并記錄。依據(jù)患肢局部腫脹消退情況，在5 d～1周后開展彩色多普勒超聲檢查，提示血栓溶解后拔管。拔管前首先回抽2 mL血液，抽出導(dǎo)管末端或是導(dǎo)管中可能存在血栓，需緩慢拔管，注意在拔管期間避免對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行按壓，拔除后評(píng)估導(dǎo)管完整性，使用無(wú)菌敷料進(jìn)行按壓，3 d后傷口愈合即可將敷料去除。

(3)檢查(C)，護(hù)理小組組長(zhǎng)承擔(dān)記錄病患病情改變以及醫(yī)護(hù)人員工作的任務(wù)，同時(shí)對(duì)于發(fā)生的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行糾正。在每季度總結(jié)會(huì)議上列舉該時(shí)期常見的不良事件和事件具體病因，針對(duì)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)事件實(shí)施有效預(yù)防措施。

(4)調(diào)整(A)，護(hù)理小組定期召開組內(nèi)會(huì)議，分析并討論護(hù)理工作，從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，并將有效經(jīng)驗(yàn)在護(hù)理人員培訓(xùn)中開展，逐漸優(yōu)化置管護(hù)理、血栓性靜脈炎護(hù)理等措施，對(duì)于未能解決的問(wèn)題，需將其納入下一個(gè)循環(huán)中，直至其得到解決。

1.3 觀察項(xiàng)目

(1)針對(duì)每組病患各時(shí)期疼痛感進(jìn)行對(duì)比。觀察時(shí)間點(diǎn)分別是干預(yù)前以及干預(yù)后，以視覺模擬評(píng)分法(VAS)[7]開展判斷，得分區(qū)間是0～10分，最終得分越低則說(shuō)明病患疼痛感越輕微。(2)針對(duì)每組病患置管時(shí)間以及血腫消退時(shí)間進(jìn)行對(duì)比。(3)針對(duì)每組病患干預(yù)后血栓靜脈炎程度進(jìn)行對(duì)比。依據(jù)《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》[8]中有關(guān)血栓靜脈炎內(nèi)容進(jìn)行判斷：輸液部位出現(xiàn)疼痛感，同時(shí)有發(fā)紅以及水腫表現(xiàn)，形成條索狀物，能夠觸摸到條索狀靜脈，長(zhǎng)度在2.5 cm以上，并且有膿液流出屬于4級(jí)；輸液部位出現(xiàn)疼痛感，同時(shí)有發(fā)紅或水腫，形成條索狀物，能夠觸摸到條索狀靜脈屬于3級(jí)；輸液部位出現(xiàn)疼痛感，同時(shí)有發(fā)紅或水腫表現(xiàn)屬于2級(jí)；輸液部位發(fā)紅，伴或不伴有疼痛感屬于1級(jí)；無(wú)不適癥狀屬于0級(jí)。(4)針對(duì)每組病患導(dǎo)管堵塞以及導(dǎo)管移位情況進(jìn)行比較。(5)針對(duì)每組病患滿意度情況進(jìn)行對(duì)比。選擇紐卡斯?fàn)栕o(hù)理服務(wù)滿意度量表(NSNS)[9]開展評(píng)估，該量表共有19項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)均采用5級(jí)評(píng)分法，依據(jù)最終得分情況制定滿意程度，依次是不滿意(0～57分)、滿意(58～76分)、非常滿意(77～95分)。滿意度=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)處理

采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用%進(jìn)行描述，采用χ2檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用±s進(jìn)行描述，采用t檢驗(yàn)，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病患各時(shí)期疼痛感差異比較

同組組內(nèi)干預(yù)后VAS評(píng)分相較干預(yù)前低，干預(yù)后試驗(yàn)組病患VAS得分相較常規(guī)組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組病患各時(shí)期疼痛感差異比較(± s )

表1 兩組病患各時(shí)期疼痛感差異比較(± s )

注：與本組干預(yù)前比較，①P＜0.05。

單位：分組別 例數(shù) VAS評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后常規(guī)組 31 6.89±1.21 4.21±0.72①試驗(yàn)組 31 6.85±1.19 3.02±0.44①t 0.131 7.852 P 0.896 0.001

2.2 兩組病患置管時(shí)間以及血腫消退時(shí)間差異比較

試驗(yàn)組病患置管時(shí)間長(zhǎng)于常規(guī)組，血腫消退時(shí)間短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組病患置管時(shí)間以及血腫消退時(shí)間差異比較(± s )

表2 兩組病患置管時(shí)間以及血腫消退時(shí)間差異比較(± s )

單位：d組別 例數(shù) 置管時(shí)間 血腫消退時(shí)間常規(guī)組 31 3.25±1.01 6.23±1.09試驗(yàn)組 31 8.96±1.23 3.01±0.77 t 19.976 13.434 P 0.001 0.001

2.3 兩組病患干預(yù)后血栓靜脈炎程度差異比較

試驗(yàn)組病患干預(yù)后血栓靜脈炎嚴(yán)重程度相較常規(guī)組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組病患干預(yù)后血栓靜脈炎程度差異比較[n(%)]

2.4 兩組病患導(dǎo)管堵塞以及導(dǎo)管移位率差異比較

試驗(yàn)組病患導(dǎo)管堵塞以及導(dǎo)管移位率相較常規(guī)組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組病患導(dǎo)管堵塞以及導(dǎo)管移位率差異比較[n(%)]

2.5 兩組病患滿意度差異比較

試驗(yàn)組病患滿意度高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組病患滿意度差異比較[n(%)]

3 討 論

急性白血病主要包含急性髓系白血病以及急性淋巴細(xì)胞白血病兩種類型，急性白血病是由于骨髓內(nèi)發(fā)育中的細(xì)胞DNA出現(xiàn)錯(cuò)誤或是損傷導(dǎo)致的，該時(shí)期血細(xì)胞生產(chǎn)異常，異常的細(xì)胞無(wú)法正常運(yùn)作，其會(huì)大量蓄積并阻礙機(jī)體正常造血。但是目前臨床對(duì)于引起DNA突變并導(dǎo)致急性白血病的具體病因還未完全明確，臨床普遍認(rèn)為其同遺傳、化學(xué)、物理以及生物等因素相關(guān)[10]。當(dāng)前臨床多通過(guò)藥物化療方式維持病患生理機(jī)能穩(wěn)定，同時(shí)阻礙疾病進(jìn)展。在治療時(shí)使用PICC置管作為靜脈通路，該項(xiàng)操作簡(jiǎn)便，同時(shí)能夠降低患者因反復(fù)穿刺造成的疼痛感，但是由于需要長(zhǎng)時(shí)間置管以及長(zhǎng)期制動(dòng)，會(huì)使病患造成各種并發(fā)癥，影響治療效果。故而，臨床上需選擇有效的護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù)。

血栓性靜脈炎屬于血管血栓疾病，該病產(chǎn)生原因主要是感染性、機(jī)械性或是化學(xué)性刺激，使得靜脈血管腔中有血栓形成，從而影響靜脈血液回流。若血栓性靜脈炎反復(fù)發(fā)作且長(zhǎng)時(shí)間存在，極易引起患者的不適以及功能障礙，阻礙病患機(jī)體康復(fù)[11]。護(hù)理干預(yù)是緩解病患不適癥狀的重要方式，但是常規(guī)護(hù)理僅依據(jù)病患臨床表現(xiàn)和病情監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)判斷穿其刺部位感染以及紅腫等并發(fā)癥，并開展相應(yīng)的預(yù)防措施。而護(hù)理人員所采取的預(yù)防措施通常是依賴既往經(jīng)驗(yàn)和大體護(hù)理規(guī)范，這導(dǎo)致護(hù)理措施靈活性不佳。同時(shí)，針對(duì)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)事件，原因未能開展全面的防控體系，進(jìn)而會(huì)導(dǎo)致各種差錯(cuò)事件發(fā)生[12]。在梁良[13]的研究中，其對(duì)急性白血病病患開展PDCA循環(huán)護(hù)理，研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)后病患導(dǎo)管移位以及導(dǎo)管堵塞發(fā)生率有明顯下降，因此其認(rèn)為實(shí)施PDCA循環(huán)護(hù)理，能夠有效控制相關(guān)護(hù)理缺陷事件，強(qiáng)化治療效果。

通過(guò)開展本次研究后發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后試驗(yàn)組VAS評(píng)分相較于常規(guī)組低；試驗(yàn)組置管時(shí)間相較于常規(guī)組延長(zhǎng)；試驗(yàn)組血腫消退時(shí)間相較常規(guī)組縮短；試驗(yàn)組血栓靜脈炎嚴(yán)重程度相較常規(guī)組低；試驗(yàn)組導(dǎo)管堵塞以及導(dǎo)管移位出現(xiàn)率相較常規(guī)組低；試驗(yàn)組滿意度相較常規(guī)組高。針對(duì)研究結(jié)果開展進(jìn)一步分析，開展PDCA循環(huán)護(hù)理，主要是依據(jù)病患具體病情，為其制定更加科學(xué)有效的護(hù)理方案，利用、整合和疾病有關(guān)的病理，對(duì)護(hù)理過(guò)程中可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行預(yù)判，并且對(duì)多方意見進(jìn)行綜合，優(yōu)化調(diào)整現(xiàn)行護(hù)理計(jì)劃，具有良好的科學(xué)性以及靈活性。在開展護(hù)理干預(yù)前對(duì)護(hù)理人員實(shí)施相關(guān)培訓(xùn)，可提升其護(hù)理操作技能。針對(duì)病患血栓性靜脈炎進(jìn)行干預(yù)，分別從病情觀察、溶栓護(hù)理、患側(cè)肢體護(hù)理以及拔管護(hù)理等方面進(jìn)行干預(yù)，能夠降低患者治療期間的疼痛感，促進(jìn)其腫脹肢體消退?；颊咦襻t(yī)囑使用溶栓藥物，能夠有效溶解血栓，而醫(yī)護(hù)人員在治療期間對(duì)患者用藥后情況進(jìn)行觀察，能夠預(yù)防不良情況的發(fā)生。醫(yī)護(hù)人員囑病患抬高患肢并制動(dòng)，能夠促進(jìn)靜脈回流，避免血栓脫落而引起肺栓塞等嚴(yán)重情況。在對(duì)病患實(shí)際情況進(jìn)行全面判斷后，實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)措施，能夠有效改善血栓性靜脈炎嚴(yán)重程度，提高患者滿意度。

4 小 結(jié)

綜上所述，開展PICC置管的急性白血病病患由于活動(dòng)受限而出現(xiàn)血栓性靜脈炎時(shí)，實(shí)施PDCA循環(huán)護(hù)理，能夠改善疼痛感，延長(zhǎng)置管時(shí)間，縮短血腫消退時(shí)間，改善疾病嚴(yán)重程度，降低導(dǎo)管堵塞率以及導(dǎo)管移位率，提高滿意度，發(fā)揮一定干預(yù)效果。