預(yù)注不同劑量右美托咪定對上肢骨科手術(shù)患者連續(xù)臂叢神經(jīng)鎮(zhèn)痛的影響*

蘇建林 ,李屹壁，蔡曉凡，龍卓秀，張文斌

（1.桂林市人民醫(yī)院疼痛科，桂林 541002；2.興安縣人民醫(yī)院麻醉科，興安 541399；3.桂林市人民醫(yī)院麻醉科，桂林 541002）

目前國內(nèi)骨科上肢手術(shù)術(shù)后疼痛很大一部分患者控制不理想。據(jù)有相關(guān)文獻研究表明，骨科手術(shù)患者30%～75%存在明顯疼痛，中度疼痛患者占50%，重度疼痛患者占25%，10%患者為劇烈疼痛，特別是患者活動患肢時，疼痛感明顯增加[1]。因此，術(shù)后疼痛極大地影響上肢手術(shù)患者早期功能康復(fù)鍛煉，患者術(shù)后易發(fā)生骨關(guān)節(jié)僵直和肌肉萎縮，對患者術(shù)后生活質(zhì)量影響較大[2]。有研究報道，右美托咪定可減少老年髖部骨折手術(shù)患者炎癥反應(yīng)和術(shù)后疼痛[3]，但在國內(nèi)有關(guān)右美托咪定對上肢手術(shù)連續(xù)臂叢術(shù)后鎮(zhèn)痛影響的研究未見報道。因此，本研究探討不同負荷劑量右美托咪定對骨科上肢手術(shù)患者連續(xù)臂叢術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和炎癥因子的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019 年10 月至2021 年12 月在桂林市人民醫(yī)院擬行骨科上肢手術(shù)（肱骨骨折和尺橈骨骨折內(nèi)固定術(shù)）的患者，所有患者都在同一型號B 超引導(dǎo)下穿刺，選擇術(shù)中臂叢神經(jīng)鎮(zhèn)痛完善的120例手術(shù)患者作為研究對象，ASA Ⅰ～Ⅱ級，年齡（39.6±12.1）歲，體重（72.3±18.4）kg。排除標準：（1）要求退出鎮(zhèn)痛，導(dǎo)管折斷或者脫落，穿刺部位發(fā)生感染患者；（2）術(shù)前有肝腎、心肺功能異常，糖尿病、高血壓患者；（3）有鎮(zhèn)痛藥過敏史，血常規(guī)和凝血功能異常患者。本研究獲得本院倫理委員會批準，患者知情同意，并簽署相關(guān)知情同意書。

1.2 方法 患者術(shù)前30 min常規(guī)肌內(nèi)注射0.1 g苯巴比妥鈉、0.5 mg阿托品。入室后開放靜脈通道，在B超結(jié)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下行肌間溝連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯。選用臂叢神經(jīng)專用留置導(dǎo)管植入，均勻在皮膚外固定兩圈，然后從下頜角到腋下用硬膜外敷貼。術(shù)中使用0.375%左旋布比卡因25 mL 行臂叢神經(jīng)阻滯（肌間溝），將阻滯完善的120例患者，隨機分為A 組、B 組、C 組、D 組，每組30 例。在切皮前15 min，A 組患者采用微泵靜脈注射生理鹽水0.4 μg/kg·h-1，B組、C組和D組患者分別采用微泵靜脈注射右美托咪定0.3 μg/kg·h-1、0.4 μg/kg·h-1、0.5 μg/kg·h-1，手術(shù)結(jié)束前25 min 停止，術(shù)后連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯選用0.15%左旋布比卡因共250 mL 加入鎮(zhèn)痛泵中。所有患者手術(shù)結(jié)束前10 min 均給予0.375%左旋布比卡因 5 mL 臂叢神經(jīng)阻滯（肌間溝），術(shù)畢開啟鎮(zhèn)痛泵持續(xù)量（5 mL/h）+患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）劑量（5 mL/次），鎖定時間（20 min），鎮(zhèn)痛時間約50 h。

1.3 觀察指標 患者術(shù)后觀察由課題組醫(yī)生和病房責(zé)任護士協(xié)助完成，觀察記錄患者術(shù)前（T0）、切皮時（T1）、扭釘時（T2）、縫合完畢時（T3）、術(shù)后2 h（T4）平均動脈壓（MAP）和心率（HR）；記錄術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h 運動時和靜息時的疼痛視覺模擬評分（VAS）、鎮(zhèn)靜評分（Ramsay）、運動神經(jīng)阻滯評級（Bromage），不良反應(yīng)情況（呼吸抑制、惡心、嘔吐、嗜睡）和阿托品使用情況。（1）鎮(zhèn)痛評估采用VAS評分：0分為無痛，10分為劇痛，≥5分為差；VAS＜3分為良好。（2）鎮(zhèn)靜效果評估采用Ramsay 評分：1 分，患者較煩躁，手術(shù)后醒來不安靜；2 分，術(shù)后患者醒來能安靜合作；3 分，術(shù)后患者輕度嗜睡，配合護理人員指令；4 分，患者處于睡眠狀態(tài)，但醫(yī)務(wù)人員可喚醒；5分，患者的呼吸慢反應(yīng)較為遲鈍；6分，患者術(shù)后不能喚醒（處于深睡狀態(tài)）。（3）運動阻滯評估采用Bromage 改良法[4]評級：0 級，患者上肢感覺無運動阻滯；Ⅰ級，患者感覺上肢約為沉重；Ⅱ級，患者不能上抬肩但是能屈肘關(guān)節(jié)；Ⅲ級，患者感覺無力，不能屈腕或屈肘。

1.4 血清炎癥因子和疼痛因子水平檢測 分別于術(shù)前及術(shù)后1 d、3 d，抽取患者外周靜脈血5 mL，3 000 r/min 離心10 min，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定C 反應(yīng)蛋白（CRP）、P 物質(zhì)（P）、去甲腎上腺素（NE）和白細胞介素（IL）-6水平。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPPS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，滿足正態(tài)分布資料多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，不同時間點比較采用重復(fù)測量方差分析；資料分布不滿足正態(tài)則采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料采用百分率（%）或頻數(shù)表示，組間比較采用Fisher 確切概率法或χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料比較 4 組患者體重、年齡、性別、手術(shù)時間、手術(shù)種類、術(shù)中使用0.375%左旋布比卡因總量等基本情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 4組患者一般情況比較

2.2 4組鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜評分比較 4組患者靜息各時點VAS 和Ramsay 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；B 組、C 組和D 組患者在術(shù)后運動時點VAS評分低于A組（P＜0.05），見表2。

表2 4組患者不同時點VAS評分和Ramsay評分比較

表2 4組患者不同時點VAS評分和Ramsay評分比較

與A組比較，*P＜0.05。

2.3 不同時點MAP 和HR 比較 4 組患者術(shù)前MAP 和HR 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），B組、C組患者術(shù)后各時點HR與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），D 組患者術(shù)后各時點HR 低于術(shù)前及其他組（P＜0.01）；A 組患者術(shù)后各時點MAP和HR高于其他組（P＜0.05）；A組、B組和D組患者術(shù)后MAP 與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而C 組患者術(shù)后MAP 與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 4組患者不同時點MAP和HR比較

表3 4組患者不同時點MAP和HR比較

與D組比較，*P＜0.01；與A組比較，#P＜0.05；與同組T0時點比較，aP＜0.05。

2.4 Bromage評級和不良反應(yīng)發(fā)生率比較 4組患者術(shù)后Bromage 評級及術(shù)后惡心、嘔吐和嗜睡發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。4 組患者均未發(fā)生呼吸抑制；D 組有3 例發(fā)生心動過緩需要阿托品處理維持正常心率，且發(fā)生率高于其他組（P＜0.01）。4 組患者未見BromageⅢ級、呼吸抑制和嗜睡發(fā)生，見表4。

表4 4組Bromage評級和不良反應(yīng)發(fā)生率比較n=30，n（%）

2.5 4組患者血清炎癥因子和疼痛因子水平比較 術(shù)后1 d、3 d，A 組患者SP、NE、CRP、IL-6 水平高于B 組、C 組和D 組（P＜0.05），而B 組、C 組和D 組患者術(shù)后相同時點上述指標比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 4組患者手術(shù)前、后血清炎癥因子和疼痛因子水平比較

表5 4組患者手術(shù)前、后血清炎癥因子和疼痛因子水平比較

與A組比較，*P＜0.05。

3 討論

近幾年來，隨著外周神經(jīng)鞘持續(xù)給藥裝置和鎮(zhèn)痛技術(shù)的發(fā)展，該技術(shù)已得到患者和醫(yī)務(wù)人員的認可，為滿足手術(shù)患者長時間有效鎮(zhèn)痛需要創(chuàng)造了條件[4]。雖不斷探索超前鎮(zhèn)痛的新藥物，以減輕運動時的疼痛，但目前仍沒有找到理想的藥物，而右美托咪定通過作用于α2-腎上腺素受體，能有效地抑制患者兒茶酚胺釋放疼痛信號傳導(dǎo)過程，且對呼吸系統(tǒng)幾乎沒有影響，鎮(zhèn)靜容易被喚醒，具有安全性高、體內(nèi)無蓄積等優(yōu)點[5]，故選擇右美托咪定為超前鎮(zhèn)痛藥物，以防止患者中樞或外周神經(jīng)敏感化，消除或減輕傷害引起的疼痛。

本研究顯示，B組、C組、D組較A組患者在各觀察時點術(shù)后運動時VAS鎮(zhèn)痛評分低，說明使用右美托咪定超前鎮(zhèn)痛可有效地減輕患者在術(shù)后關(guān)節(jié)運動時疼痛，為其早期功能鍛煉提供有利條件，可能原因：（1）右美托咪定具有阻斷C類神經(jīng)纖維和小髓鞘神經(jīng)纖維的功能依賴性陽離子電流[6]；（2）其可作用于突觸后膜，產(chǎn)生抑制性突觸后電位，促使神經(jīng)纖維維持在超極化狀態(tài)，從而有效降低傷害性神經(jīng)元的過渡興奮性反應(yīng)，減輕患者疼痛感[7-8]。本研究結(jié)果顯示，右美托咪定組沒有增加患者呼吸抑制和惡心嘔吐發(fā)生率，可能原因：（1）右美托咪定沒有明顯的μ受體依賴性，對呼吸影響極少，即使較深的鎮(zhèn)靜也易被喚醒[9]；（2）而右美托咪定對δ 受體幾乎無活性，對胃腸和輸尿管等平滑肌活動沒有影響[10]；（3）其與延髓和腦橋的藍斑核α2 受體結(jié)合，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用，減少患者術(shù)后尿管刺激和手術(shù)體位等引起的不適感[11]。本研究結(jié)果顯示，右美托咪定沒有增加患者上肢手術(shù)術(shù)后臂叢神經(jīng)的運動阻滯級別，可能與其為α2-腎上腺素受體激動劑，具有特異性和選擇性較高有關(guān)。因此，右美托咪定0.3～0.5 μg/kg·h-1負荷量給藥聯(lián)合臂叢神經(jīng)鎮(zhèn)痛能有效減輕運動時疼痛，且副作用小。

骨折和手術(shù)的傷害性刺激是導(dǎo)致患者疼痛因子分泌的重要因素，手術(shù)過程中刺激機體，導(dǎo)致機體分泌大量疼痛因子（如SP 和NE）。SP 主要參與疼痛傳遞，可誘發(fā)神經(jīng)發(fā)生炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致機體疼痛。NE 主要通過作用于機體疼痛相關(guān)受體，血清SP 和NE 是評價疼痛重要的因子，其水平直接反眏患者疼痛程度[12]。IL-6由巨噬細胞分泌調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)，促進痛覺信號傳導(dǎo)，其與相容受體結(jié)合對熱和機械刺激傷害更加敏感。在機體受創(chuàng)傷時CRP 會迅速上升，與手術(shù)創(chuàng)傷程度呈正比，是目前衡量患者炎癥反應(yīng)最敏感指標之一[3]。本研究顯示，B 組、C組和D組患者在術(shù)后各時點疼痛因子（SP、NE）和炎癥因子（CRP、IL-6）均較A組低，可能原因：（1）右美托咪定作用的關(guān)鍵部位為腦干藍斑核，能通過藍斑核內(nèi)的α2A受體調(diào)節(jié)神經(jīng)元興奮性、阻礙疼痛信號的傳導(dǎo)，因而可有效減輕應(yīng)激反應(yīng)，降低疼痛因子水平和炎癥反應(yīng)，減少患者疼痛[13]；（2）右美托咪定作用于α2-腎上腺素受體，抑制兒茶酚胺、SP、NE、CRP、IL-6因子釋放，從而減少疼痛信號傳導(dǎo)[14]。本研究結(jié)果顯示，隨著右美托咪定負荷劑量增加，并沒有顯著減少術(shù)后炎癥反應(yīng)，可能與右美托咪定封頂效應(yīng)有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，當(dāng)右美托咪定維持0.5 μg/kg·h-1給藥時，患者術(shù)中和術(shù)后的HR和MAP較術(shù)前和其他右美托咪定組明顯降低，可能與右美托咪定對兒茶酚胺分泌負反饋調(diào)節(jié)有關(guān)，心肌細胞膜Ca2+通道活性發(fā)生變化，導(dǎo)致HR和MAP得變化，與Yang等[15]的研究結(jié)果相同；0.3 μg/kg·h-1右美托咪定給藥時患者術(shù)中和術(shù)后MAP 較術(shù)前和其他右美托咪定組明顯增高，可能與其鎮(zhèn)靜強度有關(guān)；當(dāng)0.4 μg/kg·h-1給藥時患者術(shù)中和術(shù)后HR和MAP較術(shù)前無明顯變化。因此0.4 μg/kg·h-1右美托咪定聯(lián)合臂叢神經(jīng)鎮(zhèn)痛給藥既能有效抑制術(shù)后炎癥反應(yīng)，又能維持血液動力學(xué)平穩(wěn)。

綜上所述，右美托咪定0.4 μg/kg·h-1負荷量在骨科上肢手術(shù)中應(yīng)用，聯(lián)合0.15%左旋布比卡因連續(xù)臂叢（肌間溝）術(shù)后鎮(zhèn)痛模式，減輕了患者患肢運動時的疼痛，血流動力學(xué)平穩(wěn)，為患者早期功能鍛煉提供有利條件，預(yù)防和減少患者術(shù)后肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵直的發(fā)生，有利于術(shù)后康復(fù)。