基于SPO模型的醫(yī)保反欺詐效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建及應(yīng)用

詹長(zhǎng)春，華曉玲，王丹丹

江蘇大學(xué)管理學(xué)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212013

近年來(lái)，我國(guó)加強(qiáng)了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐(以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保反欺詐”)工作，對(duì)欺詐騙保行為保持高壓打擊態(tài)勢(shì)。據(jù)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示，2020年全國(guó)各地查處違法、違規(guī)、違約機(jī)構(gòu)40.07萬(wàn)家，查處參保人員2.61萬(wàn)人，追回醫(yī)?；?23.11億元。從短期來(lái)看，隨著查處機(jī)構(gòu)、個(gè)人以及追回基金的增加，醫(yī)保反欺詐取得了一定的成效。但是從長(zhǎng)期來(lái)看，僅依靠查處機(jī)構(gòu)、個(gè)人數(shù)量等指標(biāo)無(wú)法充分體現(xiàn)醫(yī)保反欺詐的效果。此外，全國(guó)各地目前尚缺少一套醫(yī)保反欺詐效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)價(jià)醫(yī)保反欺詐的效果?；诖?，本研究試圖構(gòu)建一套科學(xué)的、全面的醫(yī)保反欺詐效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，以期能夠成為評(píng)價(jià)醫(yī)保反欺詐效果的工具，為規(guī)范醫(yī)保反欺詐工作提供支持。

1 理論依據(jù)

SPO模型(結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果模型)自1966年由Donabedian提出后，主要用于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)[1]。大部分學(xué)者利用結(jié)構(gòu)、過(guò)程、結(jié)果三個(gè)維度進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量評(píng)價(jià)[2]、護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)[3]等，還有部分學(xué)者將其用于監(jiān)管效果評(píng)價(jià)，例如食品安全監(jiān)管效果評(píng)價(jià)[4]。由于食品安全監(jiān)管效果評(píng)價(jià)與醫(yī)保反欺詐效果評(píng)價(jià)在監(jiān)管方面存在一定相似性，SPO模型用于食品安全監(jiān)管效果評(píng)價(jià)對(duì)本研究有一定借鑒意義。SPO模型中的結(jié)構(gòu)維度可以全面地反映出醫(yī)保反欺詐的要素構(gòu)成框架，涵蓋醫(yī)保反欺詐的各種參與要素；過(guò)程維度可以從時(shí)間角度體現(xiàn)醫(yī)保反欺詐工作的各個(gè)階段情況；結(jié)果維度是結(jié)構(gòu)與過(guò)程的綜合體現(xiàn)，可以反映醫(yī)保反欺詐工作是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。依據(jù)SPO模型，將醫(yī)保反欺詐效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系初步擬定為3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、6個(gè)二級(jí)指標(biāo)、36個(gè)三級(jí)指標(biāo)。

2 指標(biāo)體系構(gòu)建

2.1 專家基本情況

本研究邀請(qǐng)了來(lái)自醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療衛(wèi)生等領(lǐng)域的15名專家進(jìn)行專家咨詢，從事其專業(yè)年限大于10年的專家占比達(dá)73.33%，獲得高級(jí)職稱的專家占比達(dá)73.33%。根據(jù)專家的判斷依據(jù)(Ca)和熟悉程度(Cs)，由公式Cr=(Ca+Cs)/2得出專家的權(quán)威系數(shù)[5]，結(jié)構(gòu)、過(guò)程、結(jié)果三方面的專家權(quán)威系數(shù)皆大于0.8，說(shuō)明專家具備一定的權(quán)威性，這也給指標(biāo)體系的建立構(gòu)成了良好的基礎(chǔ)。

2.2 指標(biāo)篩選

通過(guò)專家咨詢法，對(duì)指標(biāo)體系進(jìn)行篩選。第一輪專家咨詢后，綜合各位專家較為集中的意見，對(duì)初次擬定的指標(biāo)作如下修改：修訂4項(xiàng)，刪除8項(xiàng)，增加12項(xiàng)。第二輪專家咨詢時(shí)，按照“將重要性低于4且變異系數(shù)高于0.15的指標(biāo)進(jìn)行刪除”的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)整理統(tǒng)計(jì)，刪除1個(gè)不符合標(biāo)準(zhǔn)的三級(jí)指標(biāo)后，最終確定的效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系包括：3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、7個(gè)二級(jí)指標(biāo)、38個(gè)三級(jí)指標(biāo)，見表1。

2.3 指標(biāo)權(quán)重確定

本研究運(yùn)用層次分析法確定各指標(biāo)的權(quán)重[6]。第三輪專家咨詢中，專家對(duì)判斷矩陣中的指標(biāo)進(jìn)行兩兩比較，對(duì)判斷矩陣A中的每一個(gè)元素Xij采用1～9級(jí)重要性程度量化法對(duì)其進(jìn)行權(quán)重賦分[7]，在此基礎(chǔ)上計(jì)算權(quán)重。經(jīng)統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，各級(jí)指標(biāo)的一致性比率CR值都小于0.1，所以都通過(guò)了一致性檢驗(yàn)[8]。各指標(biāo)的權(quán)重值具體如表1所示。

表1 D市2020年醫(yī)保反欺詐效果評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重及得分情況

3 效果實(shí)證評(píng)價(jià)

利用上述構(gòu)建的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，對(duì)蘇南的無(wú)錫市、蘇中的泰州市、蘇北的淮安市三個(gè)樣本地區(qū)(由于欺詐騙保是一個(gè)較為敏感的負(fù)面問(wèn)題，文中隨機(jī)以D市、E市和F市代替)醫(yī)保反欺詐的效果進(jìn)行實(shí)證評(píng)價(jià)。

3.1 確定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)值

在確定評(píng)價(jià)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)值時(shí)，主要分為三種情況：第一種情況是實(shí)際數(shù)值與效果成正比，數(shù)值越高意味著效果越好，此時(shí)標(biāo)準(zhǔn)值取最大值；第二種情況是實(shí)際數(shù)值與效果成反比，數(shù)值越低意味著效果越好，此時(shí)標(biāo)準(zhǔn)值取最小值；第三種情況是實(shí)際數(shù)值既不能過(guò)大也不能過(guò)小，則標(biāo)準(zhǔn)值是一個(gè)區(qū)間[9]。結(jié)合上述醫(yī)保反欺詐效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，第三種情況不適用于此指標(biāo)體系，并且存在第四種情況：二項(xiàng)選擇式指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)值為0或100，當(dāng)實(shí)際數(shù)值為“是/有”時(shí)得100分，當(dāng)實(shí)際數(shù)值為“否/無(wú)”時(shí)得0分。

由于調(diào)查時(shí)間的局限性，C6、C7、C8、C37、C38這5個(gè)指標(biāo)僅有2021年的實(shí)際數(shù)據(jù)，為公平起見，2018—2020年間這5個(gè)指標(biāo)的實(shí)際數(shù)值按照100分折算最終得分，第一類指標(biāo)得分計(jì)算公式如下：

第一類指標(biāo)得分=實(shí)際數(shù)值/標(biāo)準(zhǔn)值×100

C21～C28、C30～C33等指標(biāo)在近幾年符合第一種情況，但是長(zhǎng)期來(lái)看符合第二種情況，根據(jù)政策規(guī)劃的實(shí)施年限規(guī)律，將1～5年劃為短期年限，將10年劃為長(zhǎng)期年限，目前仍采用第一種情況的計(jì)算方式，第二類指標(biāo)得分計(jì)算公式如下：

第二類指標(biāo)得分=100-(實(shí)際數(shù)值-標(biāo)準(zhǔn)值)/標(biāo)準(zhǔn)值×20

3.2 計(jì)算樣本地區(qū)反欺詐效果評(píng)價(jià)得分

以D市為例，整合得到如下得分，見表1。

計(jì)算出各指標(biāo)的實(shí)際得分以后，再將得分與所對(duì)應(yīng)的權(quán)重相乘，便得到了最終得分，E市與F市按照同樣的方法計(jì)算得分，見表2。

表2 樣本地區(qū)2018—2020年醫(yī)保反欺詐效果評(píng)價(jià)得分

3.3 樣本地區(qū)反欺詐效果評(píng)價(jià)結(jié)果分析

通過(guò)上述實(shí)證評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，2018—2020年三個(gè)樣本地區(qū)的醫(yī)保反欺詐效果評(píng)價(jià)平均得分分別為71.471 8分、77.164 5分、78.795 2分，總體來(lái)看，平均得分呈上升趨勢(shì)，表明自2018年醫(yī)保反欺詐行動(dòng)大力開展以來(lái)，取得的效果逐年提升。尤其是在2019年，各地的醫(yī)保反欺詐效果明顯增大，有部分指標(biāo)得到了滿分；“失信扣分?jǐn)?shù)量”“典型欺詐案件通報(bào)數(shù)量”等指標(biāo)也實(shí)現(xiàn)了從無(wú)到有的突破，且增量較大。

但是，在實(shí)證評(píng)價(jià)中也發(fā)現(xiàn)存在以下問(wèn)題：一是反欺詐人員過(guò)少，三個(gè)樣本地區(qū)參保人員均有上百萬(wàn)人，然而各地區(qū)的反欺詐人員僅有幾十人，皆不超過(guò)30人，使得醫(yī)保反欺詐工作十分繁重艱巨；二是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)嚴(yán)重，與參保人員和定點(diǎn)藥店相比，盡管定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法律法規(guī)知曉率較高，但查出欺詐騙保、違反協(xié)議的金額卻是居高不下，騙保金額甚至高達(dá)千萬(wàn)元；三是參保人員對(duì)相關(guān)法律法規(guī)的知曉率較低，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，還有許多參保人員對(duì)醫(yī)保領(lǐng)域的欺詐與反欺詐相關(guān)法律法規(guī)所知甚少，甚至認(rèn)為和自己無(wú)關(guān)。

4 建議

上述問(wèn)題的存在影響到醫(yī)保反欺詐效果，基于此，提出以下建議：一是加快醫(yī)保反欺詐隊(duì)伍建設(shè)，吸納各種相關(guān)專業(yè)人才，開展醫(yī)保反欺詐業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高醫(yī)保反欺詐人員數(shù)量和質(zhì)量[10]；二是落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)反欺詐培訓(xùn)，全面普及最新醫(yī)保政策與協(xié)議規(guī)范，并進(jìn)行定期考核；三是加強(qiáng)面向群眾的醫(yī)保反欺詐宣教工作，采用多途徑、多形式的宣教方式，提高群眾遵紀(jì)守法和自覺(jué)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩囊庾R(shí)。

利益沖突無(wú)